运行病历办理相关手续 Word 文档
临床运行病历管理制度
临床运行病历管理制度一、总则为规范临床运行病历管理，提高医疗质量和效率，特制定本制度。
二、管理范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室的病历管理工作。
三、责任部门1. 临床科室负责临床运行病历管理工作；2. 医务处负责对各科室的病历管理工作进行监督和检查；3. 医院信息科负责对病历系统的维护和升级。
四、病历管理人员各科室应配备专职医务人员担任病历管理工作，确保病历管理的及时、完整、准确。
五、病历管理流程1. 患者就诊后，科室挂号处为其建立电子病历，同时制作病历封面纸质版；2. 医生应根据患者的症状、诊断等信息，在病历上填写诊断意见、治疗方案等内容；3. 护士在实施医嘱、护理过程中，要在病历上签名确认；4. 医院应对病历进行定期归档和备份，确保病历的安全性和完整性。
六、病历管理规范1. 病历应填写清晰、准确，包括患者基本信息、病史、检查结果、诊断意见等内容；2. 签名要真实可查，不得使用他人签名；3. 病历应及时更新，反映患者的病情变化；4. 对于重要的医嘱和检查结果，应在病历上做特殊标记。
七、病历查阅权限1. 医生应按职责范围查看病历，不得随意查阅他人病历；2. 患者及其家属可以查阅自己的病历，但需提供相关证明。
八、病历保密1. 医院必须建立健全的病历保密制度，保护患者的隐私信息不被泄露；2. 医务人员应增强保密意识，不得私自将病历信息外传。
九、病历培训1. 医院应定期组织医务人员进行病历管理培训，提高其病历管理水平；2. 新进医务人员应接受相关培训后方可进行病历填写工作。
十、病历管理考核1. 医院每年对各科室的病历管理工作进行考核，对考核不合格的科室进行整改；2. 对于严重违反病历管理规定的科室和个人，应给予相应的处罚。
十一、附则本制度经医务委员会讨论通过，自颁布之日起执行。
涉及其他相关事宜，按照医院现行管理制度执行。
以上为临床运行病历管理制度，希望各科室严格依照执行，确保临床病历管理工作的顺利进行。
医院病历管理制度及流程
一、总则为了规范医院病历管理工作，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于医院内所有门（急）诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节。
三、病历管理制度1. 病历书写规范（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合国家病历书写规范要求。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，不得使用非医学术语或模糊不清的表述。
（3）病历书写应按照病历书写规范要求，明确病历书写的格式、内容和时限。
2. 病历质量控制（1）医院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查、评估与反馈。
（2）病历质量检查应包括病历书写质量、病历内容质量、病历完整性、病历规范使用等方面。
（3）对病历质量检查中发现的问题，应及时进行整改，并追究相关责任。
3. 病历保存与归档（1）医院应按照国家规定，对病历进行分类、编号、保存。
（2）门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。
（3）病历归档后，应按照档案管理规定进行管理，确保病历资料安全、完整。
四、病历使用与借阅1. 病历使用（1）医务人员在诊疗过程中，应按照规定使用病历，不得擅自修改、销毁病历。
（2）病历使用过程中，应确保病历内容的真实性、完整性。
2. 病历借阅（1）除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其他机构和个人不得擅自借阅病员病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者应爱护病历，不得涂改、损坏病历。
五、病历管理流程1. 病历书写（1）医务人员按照病历书写规范要求，认真、详细地书写病历。
（2）病历书写完成后，由科室负责人或指定人员审核、签字。
2. 病历质控（1）科室每月对病历进行质量检查，发现问题及时整改。
(完整word版)病案管理工作制度及流程
榆林市第一医院病案管理工作制度及流程一、病案管理工作制度1、病历是国家档案的主要组成部分。
因此，医院必须高度重视贯彻执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，严格按照国际疾病分类办法对全院住院病历进行编码并集中保存和管理（门诊病历由患者负责保管）。
2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、毁损，未经批准住院病历不允许查询、复印或复制。
3、病案室负责全院出院病案的收集、整理和保管工作。
4、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院医师、主治医师、科主任组成。
住院医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师）最后把关。
患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案。
5、出院病历在办理出院结算手续后2-3日内归回病案室，病案室回收病案时对病案内容进行核对，发现填写不全者不予归档；病案室与科室移交病历时要签字，以便明确责任。
当患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档并按归定对号粘贴到患者病历中。
6、病案室要认真做好病历质量的初查工作，重点把格式、项目、文字“三关”；积极配合病案质量管理委员会做好病历质量的全面检查工作，发现有缺陷病历及时反馈临床科室，临床科室必须在质控人员通知3日内将病历根据规范修改并评价等级，及时送交病案室，杜绝有严重缺陷的病历归档，确保“A级病案率”在90%以上。
病案室按月统计病案审核及返修情况报质控办兑现奖惩。
医务科、质控办应不定期检查住院病历及出院病历书写质量并按有关规定进行奖惩。
7、病案管理人员要严格履行病案室工作制度，做到病案不丢失、不涂改、不损坏、不泄露，特别是确认有纠纷或差错事故的“特殊病历”，更应专人专柜保管，并严格执行“特殊病历”登记制度。
（1）特殊病历是指因公伤、车祸、打架斗殴、医患纠纷等引发当事人与第二人或单位形成了经济责任关系的病历。
病历流程
病历流程病人入院→有执业资格的医师处理病人、交待病情、医患沟通、填写知情同意书等表格、下医嘱→书写或机打病历（首基础质量管理（执业医师负责）→↓次病程记录、入院记录）（注意：执业医师签字）→上级医师查房、审签病历、病程记录（注意：三级医师查房记录、会诊记录、各种讨论记录、操作记录等）（上级医师查房记运行病历、环节质量管理（上级医师、科室质检小组负责）→↓录上级医师签字）→病人出院、分管医师填写出院记录、检查角码、页码、各种表格→病历整理（护理、医疗质检小组终末质量检查（质检员、护士长、科主任负责）→↓（出科病历为合格病历）质检病历、质检人员签字）→护士长、科主任审查病历并签字→质管科签收、质控→信息科质量统计→病案室病案管理目前存在问题：1、基础质量差：执业医师三基差，不负责任，不注重医疗文书书写。
2、环节质量无人管理，上级医师、质检小组不负责任。
上级医师不按时审签病历，三级医师查房不按时审查、签字。
3、终末质量检查形同虚设，质检员、护士长、科主任不负责任，只管签字，甚至签字都不按时。
4、交质管科病历应为合格病历，不应当存在这样那样的问题。
对信息科、病案室工作带来一定的影响。
5、缺少内涵建设，科室负责人不抓医疗质量。
（风气不正）6、医疗质量管理委员会形同虚设，有其名，无其实。
针对以上问题建议：1、从基础质量抓起，明确责任。
2、发挥质检小组，护士长、科主任的作用。
做到不合格病历不出科室。
交到质管科的病历必须为质量合格、优秀的病历。
3、加大处罚措施。
在病历整个运行过程中，发现问题不改正，给予相应处罚。
4、一把手抓质量，发挥质量管理委员会的作用。
质量管理落到实处。
5、医院真正落实“以病人为中心，以质量为核心”。
（难）。
医疗机构病历管理规定模版（四篇）
医疗机构病历管理规定模版第一条为规范医疗机构病历管理，保障医疗质量和患者权益，制定本规定。
第二条医疗机构病历管理的目标是做到规范、完整、准确、及时、保密。
第三条医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历管理工作的落实和监督。
第四条医疗机构应设立专门的病历管理部门或委员会，负责医疗机构病历管理的统筹协调工作。
第五条医疗机构应建立完善的病历管理制度，明确各类病历的管理要求和流程。
第六条医疗机构应建立病历档案室，并配备专业的档案管理员，负责病历的归档、整理、检索和维护工作。
第七条医疗机构应采取措施确保病历的真实性、可辨识性和可追溯性，防止病历造假、涂改和丢失。
第八条医疗机构应根据临床服务需要，制定病历书写的规范和要求，确保病历的完整和准确。
第九条医疗机构病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体检结果、诊断、治疗、医嘱、手术记录、病理报告、病程记录、出院记录等。
第十条医疗机构应建立病历审核制度，对医疗工作人员的病历书写进行审核，确保病历的准确性和规范性。
第十一条医疗机构应实施电子病历管理，加强信息化建设，提高病历管理的效率和质量。
第十二条医疗机构应依法保护患者个人隐私和病历信息的安全，严禁私自泄露患者病历和个人信息。
第十三条医疗机构应建立病历借阅和档案查阅制度，严格控制病历的使用和阅览权限，防止病历的非法使用和泄露。
第十四条医疗机构应定期进行病历质量评审和教育培训，提高医疗工作人员的病历管理水平和专业素养。
第十五条医疗机构应建立病历丢失和涂改的报告和处理制度，对丢失的病历做好追查和补偿工作。
第十六条医疗机构应建立病历的长期保存和销毁制度，确保病历的长期保存和可检索性。
第十七条医疗机构应建立病历管理的监督和评估制度，定期对病历管理工作进行督查和评估。
第十八条任何单位或个人不得以任何方式干扰、阻碍医疗机构病历管理工作的正常进行。
第十九条违反病历管理规定的医疗机构、医务人员和患者，将依法承担相应的法律责任。
住院病历管理制度、流程图-样张
3.3。3 病案丢失,责任人和责任科室分别处罚 200 元和 100 元。
3。4 缺陷病历管理
综合评分为乙级（＜84 分）、丙级(＜69 分)病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档。
3。4。1 由质控专家组对已经出院的病历按编号顺序进行评估,并且填写评估记录单，将缺陷逐一
列出。
3.4。2 由医务科将缺陷病历反馈给病房医生、护士、麻醉等相关科室人员，并完善交接手续.
是
医务科审核检 查
是否合格
专家组质量检
查
否
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上级行政部门检 查
住
住
手
麻
其
院
院
术
醉
他
部
部
室
科
相
医
护
护
关
生
士
士
科
室
病
案
各科主任负责协调，于 5 个工作日内完成 整改
管 理 委
员
质量管理部审核整改情况
会 秘
书
长
交至医务科
全
程
监
督
病案室归档
主题
*＊＊医院住院病历管理制度
-4-
文件编号
更新日期:
是 主管医生将病历送至病区护士长
病案室归档
病区护士复查各项表单，护士长审核
将病历交至医务科，作登记和移交签字
对归档病历进行质控检查
是否合格
主题
＊*＊医院住院病历管理制度
-3-
文件编号
WXJG-YW -ZD—043 附件 2:病历整改流程图
更新日期:版本2010年 09 月 07 日00
病历质控检 查
主题
住院病历管理制度
病历管理规章制度及流程
病历管理规章制度及流程一、总则为加强医疗质量管理，规范病历管理工作，提高医疗服务质量，制定本规章制度。
二、病历管理工作的目的1. 保持医疗记录的完整、准确、及时和合法性。
2. 提高医疗质量，确保医疗服务的安全和有效性。
3. 保护患者的合法权益，维护医疗机构的声誉。
4. 完善医疗保险结算工作，确保医保、自费、商保费用能够准确、规范地结算。
三、病历管理工作的主体1. 医务人员：应依法依规，认真记录、妥善保存和合理利用病历。
2. 医务部门：应加强对医务人员的病历管理培训和监督，确保病历管理规章制度的贯彻执行。
四、病历管理工作的内容1. 病历的书写要求：病历应清晰、准确、无涂改、连续有序，涂改处必须用划线、注释，注明时间、姓名及原因。
2. 病历的保存：病历应按照规定进行保存，对于特殊病例如急重症、法医病例等应加强保密处理。
3. 病历的利用：病历只能用于医疗服务目的，不得用于其他用途。
患者授权他人代为索取病历资料，医疗机构应核实授权书件及身份信息。
4. 病历的归档：病历应按照规定进行归档，包括纸质和电子两种形式。
归档后应定期进行巡查和整理，确保安全可靠。
五、病历管理工作的流程1. 患者就诊：患者在就诊时应提供有效身份证明，医务人员应认真记录患者的基本信息、病史、诊断及治疗方案等有关信息。
2. 病历书写：医务人员应按照规章制度要求，认真书写病历。
涉及重要内容如手术、特殊诊疗等，需由主治医师亲自书写或签名确认。
3. 病历审核：医务部门应设立病历审核人员，对病历进行审核，确保病历内容的准确性和合法性。
4. 病历归档：医务部门应建立完善的病历归档制度，对病历进行分类、整理、盖章和归档，确保病历的安全和可靠性。
5. 病历查阅：患者、医务人员及其他相关人员均可通过合法渠道查阅病历，需填写查阅申请表，并经相关审核人员同意后方可查阅。
6. 病历销毁：医务部门应定期对无用病历进行销毁，确保病历的安全和隐私性。
六、病历管理工作的责任1. 医务人员：应遵守有关规章制度，认真维护病历的完整、准确和合法性，对违规操作应承担相应法律责任。
病历管理制度范本
病历管理制度范本第一章总则第一条为规范医疗机构病历管理工作，保障病历质量，提高医疗质量，制定本制度。
第二条本制度适用于本医疗机构的各类病历管理工作，包括病历的书写、保管、利用、归档等各个环节。
第三条病历是医疗机构医务人员进行诊疗活动时记录疾病情况和治疗过程的重要依据，是医疗机构管理、医疗质量评价、医保支付和医患争议解决等方面的依据。
第四条医疗机构应当建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任部门、责任人员，完善相关制度和流程，确保病历的真实性、及时性、完整性、准确性和安全性。
第五条医务人员在诊疗过程中应当严格按照规定要求书写、保存和管理病历，不得随意篡改或造假。
第二章病历的书写要求第六条病历的书写应当符合下列要求：（一）须为黑色或蓝色水笔书写，字迹清晰、工整，不得使用铅笔、钢笔、红笔等非专用笔进行书写。
（二）必须使用标准的常用字体和规范的词汇，不得使用缩写、俚语等难以理解或辨识的文字。
（三）应当按照病历表格的要求填写各项内容，确保病历内容完整、准确、有序。
（四）应当在每一页病历上注明患者姓名、性别、年龄、就诊日期等基本信息，以便识别和查阅。
（五）书写内容要客观、准确，不得出现主观臆断、不实陈述等问题。
第七条病历应当按照患者就诊次序和时间顺序进行书写，确保病历中的治疗过程和规律性得以体现。
第八条病历中如有特殊情况需要标注或调整的，应当如实记录，并注明标记或修改的原因、时间和人员。
第九条病历的书写必须由主治医师或负责医生亲笔签名确认，不得代签或让其他人代签。
第三章病历的保管要求第十条医疗机构应当制定病历保管制度，建立规范的病历保管管理制度和流程。
第十一条病历的保管必须由专人负责，确保病历的安全性和保密性。
第十二条病历应当采取防火、防水、防震等措施进行保护，确保病历的完整性和可读性。
第十三条病历的保管场所应当干燥通风，温度适宜，设有适当的防盗、防尘措施。
第十四条对于病历的留观、借阅、复印等操作应当严格限制，并记录相关人员和时间。