一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)
工伤待遇申请表格单
工伤待遇申请表格单尊敬的领导：我是公司的一名员工，在工作岗位上因意外事故导致了工伤，本次向您提交工伤待遇申请，希望能够得到您的支持和批准。
根据相关法律法规和公司制度规定，我在工作中受伤属于工伤范畴，享有相应的工伤待遇。
经过医院诊断，我的伤势属于二级工伤，需要进行一段时间的康复和治疗。
在此期间，我需要积极调养身体，来恢复生活和工作能力。
据我了解，公司对于工伤员工会提供一定的工伤待遇，其中包括医疗费用、护理费、一次性伤残补偿金等，我希望能够申请这些待遇以维持自己和家庭的生计。
首先，我想申请医疗费用的报销。
治疗工伤所产生的医疗费用是我所无法负担的，因此我想通过这次申请获得相应的报销，从而减轻经济负担，使我能够更好地集中精力进行康复治疗。
我已经咨询了医院的医生，并提供了相关的检查和诊断报告，您可以直接与医院进行联系，了解相关的费用情况，并将费用支出从我所付出的。
我保证所提供的费用真实有效，并可以提供相关的费用凭证进行核实。
其次，我想申请一定期限内的工资补偿。
由于工伤导致我无法继续工作，在此期间我需要进行康复治疗，以恢复工作能力。
根据相关法律法规，我有权享受工伤期间的工资待遇，希望能够得到公司的支持和关心。
我希望通过这次申请，得到合理的工资补偿，这将帮助我度过难关，渡过这段康复期间。
我理解公司对于员工的付出和关心，相信公司会给予我合理的补偿。
最后，我想申请一次性伤残补偿金。
虽然我在事故中受到了一定的伤害，但是我相信通过康复治疗，在一段时间后我会恢复到原先的工作状态。
然而，这次事故对我的工作能力产生了一定的影响，因此我希望能够得到一次性的伤残补偿金，以弥补我在受伤期间所遭受的经济损失。
补偿金的数额可以根据相关的规定进行核定，我相信公司会给予我合理的补偿。
以上是我对于工伤待遇申请的具体内容，希望能够得到您的支持和批准。
我相信公司会给予我合理的待遇，与我共同度过这段难关。
感谢您对我的关心和支持！此致，敬礼申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
工伤保险待遇申请表
意见
经办人：
（盖章）
年月日
社保
经办机构核定
意见
经办人：
年月日
备注：1.工亡职工及手部工伤无法签字的工伤职工有家属签名。
2.本表一式二份，由社保经办机构留存。
工伤保险待遇申请表
姓名
性
别
身份证号码
单位名称
联系人
联系
电话
单位编码
工伤
部位
工伤
时间
工伤认定书编号
申请认定时间
认定时间
劳动能力鉴定编号
鉴定时间
伤残等级
护理等级
申请待遇项目（勾选）
□医疗费 发票张，金额（ 元）
□住院伙食补助费
□统筹地外就医交通费 发票张
□一次性伤残补助金
□统筹地外就医住宿费 发票张
□一次性医疗补助金
□统筹地外就医伙食费
□辅助器具费
□一次性工亡补助金
□丧葬补助金
□伤残津贴
□生护理费
□鉴定费
是否因第三人原因造成工伤□是 □否
单位垫付项目
1.医药费
已垫付金额：元
2.伙食费
已垫付金额：元
3.
已垫付金额：元
支付账户信息（个人）
开户银行
户名
银行账号
支付账户信息（单位）
开户银行
户名
银行账号
工伤职工签名
年月日
工伤津贴申请表
工伤津贴申请表
尊敬的XXX公司：
我是贵公司员工XXX，因工作期间发生工伤，特此向贵公司申请工伤津贴。
根据相关法律法规规定，我需要填写工伤津贴申请表，以下是我提交的相关材料和申请表。
一、个人基本情况：
姓名：XXX
性别：XXX
出生年月：XXX
员工编号：XXX
岗位及工种：XXX
二、工伤发生情况：
工伤发生地点：XXX
工伤发生时间：XXX
工伤经过：XXX
伤情描述：XXX
三、医疗情况：
就医机构：XXX
就诊时间：XXX
治疗方法：XXX
医生诊断：XXX
四、申请原因：
在履行工作职责过程中，我遭受了工伤。
根据相关法律法规规定，我有权享受工伤津贴待遇。
故向贵公司申请工伤津贴。
五、申请材料清单：
1.工伤发生的有关证明材料复印件。
2.医院出具的诊断证明复印件。
3.医疗费用发票原件和复印件。
4.其他相关证明材料（如目击证明、伤情照片等）。
以上是我提交的相关材料和申请表，请贵公司审核并尽快办理工伤津贴相关手续。
如需补充材料或有其他要求，请随时告知
我。
我将配合贵公司做好各项手续，积极配合贵公司工作人员的调查工作。
再次感谢贵公司对我的关心和支持。
希望贵公司能尽快处理我的工伤津贴申请，以便我能够得到应有的工伤保障。
祝贵公司事业蒸蒸日上！
此致
敬礼
XXX。
领取一次性工伤医疗补助金申请表
领取一次性工伤医疗补助金申请表
单位
姓名
需提交资料:
1.填写《领取一次性工伤医疗补助金申请表》一式两份；
2.身份证（原件,复印件）；
3.辞职证明（本人签名，单位盖章）；
4.工伤认定书（复印件，单位盖章）；
5.工伤劳动能力鉴定书（复印件，单位盖章）；
6.提供待遇划入账号，户名，开户行（本人签名，单位盖章）
7.江门市人力资源和社会保障网上效劳平台打印终止劳动合同的用工平台备案证明（单位盖章）
江门市新会区社会保险基金治理局印
编号：
经办人：：
填表说明
1.家庭要紧成员情形栏包括已分家的兄弟、姐妹。
2.区社会保险基金治理局核发的职工所在单位、工伤职工或其直系亲属对本表
核定的一次性医疗补助金有异议的，应当在收到本表之日起，六十日内依法申请行政复议；对复议决定不服的，能够依法提起行政诉讼。
3. 本表一式二份（正反面打印），批准后。
区社会保险基金治理局存一份，原工
作单位入档案一份。
太仓市参保职工工伤一次性医疗补助金申请表
太仓市参保职工工伤一次性医疗补助金申请表（2016年9月版）单位名称：单位编号：说明： 1.本表一式二份，工伤经办部门、用人单位各一份，请用黑色水笔填写或打印，此表解除（终止）劳动关系社保减员后提交；2.报此表同时应附《工伤认定决定书》《劳动能力鉴定结论通知书》，如在劳动关系存续期间多次工伤的，请按等级最重的填写（若相同等级按最新的一次填写），并提交各次的工伤认定书、劳动能力鉴定结论；3.报此表同时应附解除或终止劳动关系工伤待遇赔偿的规范协议书或调解书、裁（判）书，协议中由单位支付和垫付的待遇应先给付，并附职工待遇签收凭证和财务支付凭证。
4.经审核符合条件的，通常在审批的次月支付到账，审批后工伤保险关系终止。
5.其他根据实际情况要求提供。
特别提醒：以上所有资料需原件及复印件各一份。
解除（终止）劳动关系的当月社保仍需正常缴费。
资料提交时间为每月1-24日的工作日，申请资料统一审核，支付表回执单次月可至窗口领取。
第一联：工伤经办部门留存太仓市参保职工工伤一次性医疗补助金申请表（2016年9月版）单位名称：单位编号：说明： 1.本表一式二份，工伤经办部门、用人单位各一份，请用黑色水笔填写或打印，此表解除（终止）劳动关系社保减员后提交；2.报此表同时应附《工伤认定决定书》《劳动能力鉴定结论通知书》，如在劳动关系存续期间多次工伤的，请按等级最重的填写（若相同等级按最新的一次填写），并提交各次的工伤认定书、劳动能力鉴定结论；3.报此表同时应附解除或终止劳动关系工伤待遇赔偿的规范协议书或调解书、裁（判）书，协议中由单位支付和垫付的待遇应先给付，并附职工待遇签收凭证和财务支付凭证。
4.经审核符合条件的，通常在审批的次月支付到账，审批后工伤保险关系终止。
5.其他根据实际情况要求提供。
特别提醒：以上所有资料需原件及复印件各一份。
解除（终止）劳动关系的当月社保仍需正常缴费。
资料提交时间为每月1-24日的工作日，申请资料统一审核，支付表回执单次月可至窗口领取。
工伤保险待遇申领表模板
申请人 （单位名称或个人姓名）
单位联系电话
一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、伤残津贴、护理费优先个人社保卡发放
发放方式
医疗待遇 工亡待遇
□单位代发 □个人社保卡发放 □单位代发 □近亲属银行卡发放
待遇发放账号
1.用人单位开户银行：___________________________________ 银行账号：___________________________________
2.近亲属开户名：_____________开户银行__________________ 近亲属身份证号码：___________________________________ 银行账号：___________________________________
3.选择通过个人社保卡发放工伤待遇的人员，请确保持有的社保卡为江苏省保卡并开通金融功 能，否则将影响待遇发放。
4.领取一次性医疗补助金后，工伤保险关系终止，不再享受工伤保险待遇。 5.自2021年10月11日起，工伤保险待遇业务受理时间为每月11日至次月6日间的工作日，每月 7-10日为结算期，暂停办理工伤保险待遇业务。
填表说明及注意事项： 1.申领工伤医疗费用所需材料：发票原件及明细清单；提供门诊首诊及后续相关的门诊病历复
印件、住院者需提供出院记录复印件。 2.工亡职工遗属抚恤金所需材料：被供养人户口簿复印件、被供养人居民身份证复印件（未成
年人除外）、与工亡职工关系证明原件（不在同一户口簿提供）、工亡遗属无固定收入承诺书原 件、供养亲属本人银行卡（存折）复印件。
工伤保险待姓名 公民身份号码 (社会保障号） 其他证件类型
工伤保险医疗(康复)待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
时间
受伤部位
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
就诊医院
申请类型
（勾选，可多选）
□门诊报销
□住院报销
□在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的
□居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的
□因旧伤复发就医的
□批准到统筹地区以外就医的
住宿费（100元/天）：住宿天数 天，金额 元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数 天，金额 元。
□ 其他费用票据：张，金额 元。
合计，票据： 张,金额： 元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收 款 账 户 全 称：
账 号：
开 户 银 行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
单位（盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间： 年 月 日
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领 待遇
项目
（勾选，可选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据： 张，金额 元。
住院治疗票据： 张，金额 元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）: 住院天数 天，金额 元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额 元。
一次性工伤医疗补助金审核表样表
一次性工伤医疗补助金审核表（样表）
一次性工伤医疗补助金申请材料
1、填写《一次性工伤医疗补助金申请表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；
2、身份证复印件；
3、解除或终止劳动关系证明材料原件；
4、用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书或劳动仲裁裁决（调解）书、人民法院判决（调解）书复印件及支付凭据复印件，；
5、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标志的厦门本地银行卡复印件。
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一次性工伤医疗补助金审核表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。