老年呼吸衰竭和机械通气中的一些问题

胸部影像学的作用
对于原因不明的ARF，开始时可以先做 常规肺CT（用肺窗看有无肺炎或CHF）， 如果不能解释ARF或怀疑PE，再进一步 做CT肺血管造影(CTPA)。
五、老年呼吸衰竭特点
发病率高，临床表现不典型； 基础病因多，诊断有时困难； 易发生Ⅱ型呼衰，需要机械通气多； 易合并多脏器功能衰竭； 死亡率高，反复发生率也高。
老年患者可能对症状陈述不清，而查体所见易 与伴随疾病相混淆，故应提高对呼吸衰竭的警 惕，及时检查血气。血气分析固然是重要指标， 但ARF的基础病因诊断有时却会遭遇困难。
Ray 等 发 现 急 诊 科 医 生 对 以 下 疾 病 的 敏 感 性 （诊断率）：肺炎86%、PE 75%、CHF 71%。 显示误诊率不低，强调ARF的病因诊断富有挑 战性。
在65岁以上呼吸衰竭患者中多达47%的 患者有两种呼吸衰竭的基础病因（CHF 和社区获得性肺炎17%）。
表1 急性呼吸衰竭的主要原因
中枢驱动的降低 吗啡（或其他药物：镇静剂）
中枢神经系统疾病（脑炎、卒中、创伤） 神经或神经肌肉传递的改变
脊髓损伤、横向性脊髓炎、破伤风、肌萎缩侧索硬化、脊髓灰质炎、 Guillain-Barre综合征、重症肌无力、肉毒中毒
为了不延误CHF和PE的诊断，应提倡进行心 脏超声心动图（EC）、胸部影像学（胸片和 CT ） 、 B 型 钠 尿 肽 （ B-type natlriuoetic peptide ， BNP ） 、 炎 症 标 志 物 如 C- 反 应 蛋 白 （CRP）和降钙素原（PCT）检查。
心脏超声心动图（EC）
＊ 未明确诊断 ＊原有的心、肺疾病
＊ 病史、体检 ＊ CXR、ABG、EKG
＊怀疑为CHF
＊ BNP或 ＊ NT-pro BNP
＊ 明确诊断：CHF、 CAP、ACS
＊ BNP＜100pg/ml
＊ 100＜BNP＜500
不可能是CHF 呼吸疾病？
可能是CHF 多普勒-超声心动图
进一步检查： 肺CT、PE相关检查
Riquelme等证明，CAP的确诊有62%的 患者被延迟＞72小时。CAP患者中只有 32%观察到呼吸困难，咳嗽和发热的相 关性。而瞻妄十分常见（45%）。
CHF的不典型体征（意识模糊、小腿肿 或喘息）是常见的。PE的诊断更有难度。
研究表明：不恰当的诊断和治疗是与死亡率的 增加相关的。
Kreiger报道269例老年（≥70岁）机械通气者中， 只有7例是Ⅰ型呼衰；因心源性肺水肿而需要机 械通气的93例患者（占35%）中，虽然全部需要 氧疗，但绝大多数患者机械通气的原因是通气衰 竭（Ⅱ型呼衰）。
慢性呼吸衰竭基础上的急性加重：老年人不少见。
三、老年呼吸衰竭的病因
EPIDASA研究前瞻性评价514例急诊科 老年ARF患者（平均80岁）的病因：充 血 性 心 力 衰 竭 （ CHF ： 43% ） ， 肺 炎 （35%），AECOPD（32%），肺栓塞 （PE：18%），是ARF的最主要原因；
Chelluri 等 报 道 ： 住 入 ICU 的 ≥ 85 岁 患 者中，82%需要机械通气；另有报道：需 要延长机械通气（≥10天）的患者中，≥70 岁者占29%。
老年呼吸衰竭和机械通气虽然在临床上 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ常见，但专门的研究文章或文献很少。
二、老年呼吸衰竭的类型
可分为氧合衰竭（Ⅰ型呼衰）和通气衰竭（Ⅱ型 呼衰），老年人的呼吸储备很小，易发生“通气 需要”>“通气能力”的失衡，易发生Ⅱ型呼衰而 需要机械通气，。
EC检查无创伤性，可评价心脏各房室的 大小，有无肺动脉高压和左心功能（如 射血分数），对判断有无收缩性CHF颇 有价值。
舒张性CHF较难由EC来评价，需要进行 超声多普勒、心肌组织成像或BNP检查。
B型钠尿肽（B-type natlriuoetic peptide， BNP）的测定
BNP是一种多肽类物质，它的合成和分泌主要 在心室，刺激其分泌的主要条件是心室负荷和 室壁张力的增加，在心功能紊乱时BNP测定具 有很高的敏感性和特异性，可以为呼吸困难的 鉴别提供有价值的诊断依据。
老年呼吸衰竭和机械 通气中的一些问题
解放军总医院南楼呼吸科
俞森洋
一、老年呼衰和机械通气 的发生率
要准确统计老年呼衰的发病率十分困 难，因为呼衰是综合征，不是一种疾病， 很多调查老年人病因的统计都没有单独列 出呼衰。统计时被列入各种疾病，非呼吸 疾病，如充血性心衰、败血性休克等。
Swinburne 等总结机械通气者1589例， 患者平均年龄逐年增加，从约62岁增至约 67岁，与人口的年龄增高比例不相配。 Krieger报道：在重症监护病房（ICU）， 老年患者已达到50%，其中很多人都因呼 吸衰竭需要机械通气。
或肺超声波检查
＊ BNP＞500pg/ml
非常可能是CHF
iv硝酸盐、利尿剂ACE、 NIV、多普勒-EC
炎症标志物
怀疑CAP时，应查炎症标志物，如C-反应蛋白 （CRP）和降钙素原（PCT）的升高有助于细 菌性感染的诊断。PCT似乎比CRP更敏感和特 异，并有提示预后的价值。有多个研究提示， 在怀疑CAP或AECOPD的中年人群，以PCT作 为抗菌治疗的指导可减少抗菌药物的应用而无 副作用。然而在高龄老年人，PCT对感染的敏 感性是低的（24%）。
也可监测N末端钠尿肽前体（NT-proBNP)。
表2 心源性与肺源性呼吸困难的BNP水平
组别
例数
BNP
心源性呼吸困难
51
肺源性呼吸困难
55
正常对照组
50
843.12±432.12△ 159.34±97.62 52.16±16.96
注：心源性与肺源性，对照组比较P＜0.01（谢伟国等的测定 结果）
肌肉异常 肌营养不良、废用性萎缩
胸壁和胸膜的异常 脊柱前侧凸 胸壁创伤（连枷胸、膈肌破裂）
肺和气道疾病 急性哮喘、COPD急性加重、充血性心衰、ARDS、肺炎、结核、上气道 阻塞、肺癌、肺纤维化、气胸、胸腔积液、支气管扩张
血管疾病 肺栓塞、大咯血
其他 严重脓毒症或感染性休克、其他休克
四、老年ARF诊断上的困难