肾病综合征的诊断思路与治疗

肾病综合征的诊断思路与治疗
卫生部中日友好医院肾病中心谌贻璞
肾病综合征（NS）是一临床症候群，分为原发与继发两大类,皆由肾小球疾病引起。

在诊断原发性肾病综合征时，必须严格按照下列三步进行:①是否肾病综合征？②是否原发性肾病综合征?③是哪种肾小球疾病引起的肾病综合征？
1. 肾病综合征的诊断
肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症(血浆蛋白低于30g/L)；③水肿（可轻可重,严重时常伴体腔积液)；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。

前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时,肾病综合征诊断才能成立。

大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。

白蛋白从尿中丢失,且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解(每日可达10g)，即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成,若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。

低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿,甚至胸、腹腔出现体腔积液。

肝脏代偿合成蛋白并无选择性,在增加白蛋白合成的同时,也增加了脂蛋白的合成。

脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内,且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失,使酶活性下降而脂蛋白降解减少,这双重因素导致了高脂血症。

因此,准确测定尿蛋白量是诊断肾病综合征的前提，尿蛋白定性或尿蛋白半定量不能替代尿蛋白定量检查。

2.原发性肾病综合征的诊断
肾病综合征诊断成立后,还必须除外先天遗传性疾病及全身系统疾病导致的继发性肾病综合征,才能为原发性肾病综合征。

能引起肾病综合征的遗传性肾脏病不多。

在儿科,主要见于先天性肾病综合征，包括芬兰型及非芬兰型，皆为常染色体隐性遗传。

此病常在新生儿（芬兰型）或婴幼儿期(非芬兰型）发病,呈现肾病综合征及进行性肾损害,数年后即至终末肾衰竭。

此病发病率不高,国内罕见,应根据发病年龄、临床病理表现及家族史来诊断本病。

在内科,能引起肾病综合征的遗传肾脏病更少,仅见于极少数ａlport综合征病人。

Ａlport综合征的遗传方式呈异质性,多为性染色体显性遗传及常染色体显性遗传，近年已有常染色体隐性遗传报道。

此病在１0岁前发病，以血尿(100％病有血尿）、蛋白尿（多为少量蛋白尿，仅极少数呈现大量蛋白尿及肾病综合征）、进行性肾功能减退为主要表现，并常伴神经性耳聋及眼疾（球性晶体及黄斑病变）。

本病属性染色体显性遗传时,家族中男性病人病情常明显重于女性,男性多于30岁死亡。

肾脏组织电镜检查证实本病主要病变在肾小球基底膜,可见增厚与变薄的基底膜相间,在增厚的基底膜中致密带变宽并纵向劈裂成网，故根据疾病临床表现(肾、耳、眼病变）、病理特点（基底膜病变）及家族史,诊断本病并不困难。

能继发肾病综合征的全身系统性疾病却很多,应十分小心地一一除外。

如何发现这类继发性肾病综合征?以下两点可提示：①事先已知病人有全身系统性疾病，且知该病可继发肾小球损害,病人在此系统性疾病中出现肾病综合征应首先考虑为继发性肾病综合征。

②事先并未发现全身系统性疾病存在，病人仅以肾病综合征就诊，也不要贸然下原发性肾病综合征诊断,仍必须依据病人年龄、性别特点考虑有关系统性疾病可能，仔细做相应检查。

例如：婴儿肾病综合征应仔细
检查有无先天性梅毒,青中年女性肾病综合征仔细检查有无系统性红斑狼疮；中老年肾病综合征应仔细检查有无代谢性疾病(糖尿病、淀粉样变等)及肿瘤（多发性骨髓瘤等）。

第②很重要，常被没有经验的医生忽略。

常见的系统性疾病所致的肾病综合征主要有：
过敏性紫癜性肾炎好发于少年儿童。

有典型的皮疹,可伴关节痛、腹痛及黑便，常在皮疹后1-4周出现血尿及蛋白尿，部分病人呈现肾病综合征,肾组织病理多为系膜增生性肾炎，系膜区有IgA及补体C３呈颗粒样沉积。

典型皮疹能提示本病诊断，肾穿刺病理检查能进一步帮助诊断。

狼疮性肾炎好发于青、中年女性。

常有发热、皮疹(蝶形红斑及光过敏）、口腔粘膜溃疡、关节痛、多发性浆膜炎及多器官系统(心、肾、血液及神经等)
下降,多种自身抗体阳性，肾脏受累时部分病人呈累表现。

化验血清补受体C
３
肾病综合征。

临床呈肾病综合征的狼疮性肾炎病理多属IV型（弥漫增生型)或Ｖ型(膜型）。

狼疮性肾炎必须依靠肾穿刺病理检查分型。

糖尿病肾病好发于中、老年。

患糖尿病数年才会出现肾损害，最初呈现白蛋白尿,以后逐渐进展成大量蛋白尿，出现肾病综合征时糖尿病病程已达10年以上。

此后病情进展更快，3-5年即进入尿毒症。

本病典型病理表现为结节性或弥漫性肾小球硬化。

由于出现肾病综合征前患者已有10多年糖尿病史,故此肾病不易误诊、漏诊。

肾淀粉样变性病好发于中、老年。

淀粉样变性病分为原发性及继发性两种，前者病因不清，主要侵犯心、肾、消化道(包括舌）、皮肤及神经;后者常经常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等病，主要侵犯肾及肝脾。

肾脏受累时体积增大,常出现肾病综合征。

此病确诊需做组织活检(牙龈、舌、直肠、肾或肝活检)病理检查,病变组织刚果红染色阳性,电镜检查可见无序排列的细纤维为病理特点。

骨髓瘤肾损害好发于中、老年，男多于女。

常有下列表现:骨痛,扁骨X片穿凿样空洞,血清单株球蛋白增高,蛋白电泳增高,蛋白电泳M带，尿凝溶蛋白阳性,骨髓瘤可致多种肾损害,当大量轻链蛋白沉积肾小球(轻链蛋白肾病)或并发肾脏淀粉样变性病时，临床往往出现肾病综合征。

依据上述典型表现确诊骨髓瘤不难，骨髓瘤病人一旦出现尿异常,即应做肾穿刺明确肾病性质。

３．原发性肾病综合征的基础病诊断
原发性肾病综合征诊断成立后,还必须明确导致其发生的基础肾小球疾病，因为不同的基础病治疗方案和预后不同，因此必须进行肾穿刺病理检查。

导致原发性肾病综合征的病理类型有以下５型：
微小病变（ＭCD）好发于少年儿童,尤其２-6岁幼儿,但老年又有一发病高峰。

患者男多于女。

本病起病快，迅速出现大量蛋白尿，而后近乎100％病例呈现肾病综合征。

镜下血尿发生率低（15％-20％),无肉眼血尿，也无持续性高血压及肾功能损害(严重水肿时可有一过性高血压及氮质血症，利尿后即消退）。

系膜增生性肾炎（MsPGN)好发于青少年，男多于女。

有前驱感染者（占5０％)发病较急，可呈急性肾炎综合征(约占20%-30%）,否则常隐袭起病。

肾病综合征发生率非ＩgA肾病高于IgＡ肾病(前者约30%，后者约15％)，而血尿发生率IｇA肾病高于非IgＡ肾病（前者近乎1０0％，后者约7０%；肉眼血尿发生率前者约60%,后者约3０％）。

肾功能不全及高血压则随肾脏病变由轻而重逐渐增多。

此型肾炎在我国发病极高,约占原发性肾小球疾病的一半,其中ＩgＡ肾病及非IｇA肾病又各约１/2,我国原发性肾病综合征中约１/3病例系由该型肾炎引起。