心律失常临床用药分析(精解)

心律失常是指心脏冲动起源或（和）传导发生异常，引起心率过快、过慢及心跳节律不齐。

心律失常本身不是一种独立的疾病，而是由许多因素或者疾病引起的一组临床表现。

按心律失常发生的机制，可分为冲动起源异常和冲动传导异常；按心律失常发生时心室率的快慢心律失常是指心脏冲动起源或（和）传导发生异常，引起心率过快、过慢及心跳节律不齐。

心律失常本身不是一种独立的疾病，而是由许多因素或者疾病引起的一组临床表现。

按心律失常发生的机制，可分为冲动起源异常和冲动传导异常；按心律失常发生时心室率的快慢可分为快速心律失常和缓慢心律失常；按心律失常发生的部位可分为窦性心律失常、房性心律失常、结性心律失常、室性心律失常和传导异常。

1 窦性心律失常窦性心律是指心脏激动过程中，冲动起源于窦房结的心律。

如为窦性心律，频率超过100次／分称为窦性心动过速；如为窦性心律，频率少于60次／分称为窦性心动过缓；如为窦性心律，但心率间距相差超过0.12秒称窦性心律不齐。

引起窦性心律失常的原因很多，有生理性因素，也有病理性因素，有心脏疾病的因素，也有心外疾病的因素。

治疗应针对病因和去除诱发因素，其次针对心律失常本身治疗。

窦性心律不齐一般无需治疗。

【处方1】普萘洛尔10mg，每天3次，口服。

适应证：窦性心动过速。

分析：普萘洛尔又名心得安，为非选择性p受体阻断药，可阻断心脏p受体，使心率减慢。

剂量的个体差异较大，宜从小到大试用，以选择适宜的剂量。

长期用药时不宜突然停药。

少数患者可出现乏力、嗜睡、头晕、失眠、恶心等不良反应。

本品对支气管p受体有阻断作用，可引起支气管痉挛，故忌用于支气管哮喘患者。

禁用于心功能不全、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞、胰岛素或口服降糖药治疗中的糖尿病患者。

普萘洛尔治疗窦性心动过速有显著效果。

【处方2】维拉帕米40mg，每天3次，口服。

适应证：窦性心动过速伴支气管哮喘或糖尿病患者，使用普萘洛尔有禁忌证。

分析：维拉帕米又名异搏定，为钙拮抗药类抗心律失常药。

因阻滞心肌细胞膜钙通道，抑制钙内流，具有抑制正常及异常心肌细胞自律性、减慢传导速度、延长动作电位不应期作用，使心率减慢。

禁用于低血压、传导阻滞、心源性休克患者。

不宜与D受体阻断药合用。

与地高辛合用可升高后者血药浓度。

维拉帕米治疗窦性心动过速有显著效果。

【处方3】阿托品0.3mg，每天3次，口服。

适应证：有症状的窦性心动过缓。

分析：阿托品为M胆碱受体阻断药，通过阻断心脏M受体，消除迷走神经对心脏的抑制作用，使窦房结恢复时间缩短，心房内和房室传导改善，使心率加快。

用药过程中可出现口干、瞳孔扩大、皮肤潮红、心率加快等不良反应。

青光眼及前列腺增生患者禁用。

阿托品治疗窦性心动过缓有较好效果。

2 期前收缩期前收缩又称早搏，是所有异位心律失常类型中最常见的一种形式。

按异位起搏点产生的部位可分为房性期前收缩、结性期前收缩和室性期前收缩，其中以室性期前收缩较多见，房性期前收缩和结性期前收缩合称室上性期前收缩。

对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱发因素外一般不需治疗，症状明显者应给予治疗。

伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。

对于可诱发阵发性室上性心动过速（心房颤动）、房颤的房性期前收缩应给予治疗。

经详细检查和随访明确不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，预后一般良好，不支持常规心律失常药物治疗，应去除患者诱发因素。

对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者，可考虑短时间使用抗心律失常药。

伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩，特别是复杂（多形、成对、成串）室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差，应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度等进行危险分层。

越是高危的患者越要加强治疗。

首先应治疗原发疾病，控制促发因素。

在此基础上，应用抗心律失常药物。

【处方1】美托洛尔50mg，每天2次，口服。

适应证：房性期前收缩。

分析：美托洛尔又名倍他乐克为选择性p受体阻断药，能抑制肾上腺素能神经对心肌p受体的激动效应，同时亦有阻滞心肌细胞膜钠通道的作用。

本品对支气管p受体阻断作用弱，故增加呼吸道阻力作用较轻，对哮喘患者仍需慎用。

少数患者可出现头晕、乏力、多梦等不良反应。

房室传导阻滞、严重心动过缓、低血压患者禁用。

美托洛尔治疗房性期前收缩有显著效果。

【处方2】小檗碱0.4g，每天3次，口服。

适应证：房性期前收缩患者，使用美托洛尔有禁忌证。

分析：小檗碱又名黄连素，为抗感染植物药，近年发现本品有广谱抗心律失常作用，对其他抗心律失常药无效者亦有效，并有降血压、降血糖、降血脂及正性肌力作用，尤其适用于治疗伴有心力衰竭的心律失常。

小檗碱治疗心律失常相当安全，副作用小，药源丰富，价格低廉。

小檗碱治疗房性期前收缩安全有效。

【处方3】美西律100mg，每天3次，口服。

适应证：不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩。

分析：美西律又名慢心律，属Ib类抗心律失常药，适用于治疗慢性室性心律失常。

用药中可出现恶心、呕吐、眩晕等不良反应。

禁用于心源性休克、缓慢性心律失常、心室内传导阻滞、重度心力衰竭患者。

短期使用美西律可有效控制不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩。

【处方4】参松养心胶囊4粒，每天3次，口服。

适应证：不伴有器质性心脏病的频发室性期前收缩患者，应用美西律不耐受。

分析：参松养心胶囊主要组成药物有人参、麦冬、五味子，黄连、甘松、山茱萸、桑寄生、丹参、赤芍等，具有多靶点、多途径、多离子通道整合调节作用，有良好的抗心律失常作用，对多种原因导致的室性期前收缩有明显疗效，总有效率75％。

个别患者用药后出现胃胀，不影响继续治疗。

参松养心胶囊治疗频发室性期前收缩有较好的效果，可明显改善失眠、心悸、气短、乏力等症状。

【处方5】普罗帕酮100mg，每天3次，口服。

适应证：伴有器质性心脏病的室性期前收缩。

分析：普罗帕酮又名心律平，属IC类广谱抗心律失常药，适用于室上性和室性心律失常的治疗。

常见消化道反应如恶心、呕吐、味觉改变等。

禁用于病窦综合征、心力衰竭、房室传导阻滞患者。

普罗帕酮可有效控制伴有器质性心脏病的室性期前收缩。

【处方6】胺碘酮0.2g，每天3次，口服；1周后0.2g，每天1次，口服。

适应证：伴有心功能不全、心绞痛的室性期前收缩。

分析：胺碘酮又名乙胺碘呋酮，属Ⅲ类广谱抗心律失常药物，用于室性和室上性心律失常。

本品能扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。

不良反应较多，且与剂量大小及用药时间长短成正比。

用药中可出现胃肠反应、甲状腺功能亢进或甲状腺功能低下等不良反应。

在常用的维持剂量下很少发生肺纤维化，但仍应注意定期体检、进行肺部X 线检查，以早期发现此并发症。

服药期间QT间期均有不同程度的延长，一般不是停药的指征。

对老年人或窦房结功能低下者，本品进一步抑制窦房结，窦性心率<50次/分者，应减量或暂停用药。

房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。

与地高辛合用时，可加强后者作用。

胺碘酮可有效控制伴有心功能不全、心绞痛的室性期前收缩。

【处方7】苯妥英钠0.1g，每天3次，口服；10％葡萄糖注射液250ml；25％硫酸镁10ml,静脉滴注。

适应证：强心苷中毒所致的室性期前收缩。

分析：苯妥英钠又名大仑丁，属Ib类抗心律失常药，可直接抑制强心苷中毒所致的快速心律失常，可与强心苷竞争Na—K—ATP酶，加快降解强心苷。

主要适用于强心苷所致的快速心律失常。

用药中可出现恶心、呕吐、白细胞减少等不良反应。

禁用于心动过缓、低血压、重度房室传导阻滞患者。

硫酸镁口服用于导泻，注射用于子痫、高血压等。

由于镁离子具有重要的生理作用，使硫酸镁的应用不断扩大。

镁是ATP酶激活剂，可消除因强心苷引起的钠一钾泵的抑制，预防和治疗强心苷中毒疗效确切，起效较快，可防止中毒性心律失常的发生，并可阻止发展成致命性心律失常。

对严重心衰或有传导阻滞者仍有指征，且易纠正低钾。

静脉滴注过快可引起血压降低及呼吸抑制，肌腱反射消失是呼吸抑制的先兆。

如有中毒现象（如呼吸肌麻痹），可用10％葡萄糖酸钙注射液10ml静脉注射，以行解救。

苯妥英钠联合硫酸镁治疗强心苷中毒，作用协同，可迅速控制室性期前收缩。

【处方8】10％葡萄糖注射液20ml，利多卡因75mg，3～5分内，静脉注射；10％葡萄糖注射液500ml，利多卡因500mg，静脉滴注，l～2mg／分。

适应证：急性心肌梗死、急性心肌缺血、严重心力衰竭所致室性期前收缩。

分析：利多卡因属Ib抗心律失常药，本品虽口服吸收良好，但其肝脏首关效应高达70％，难以达到临床有效血药浓度，故须静脉注射给药。

临床经静脉注射给药，作用迅速，但其分布半衰期仅约8分钟，故一次静脉给药作用仅维持2O分钟左右。

临床上仅用于室性心律失常的转复和预防，被列为防治急性心肌梗死并发室性心律失常的首选药物。

本品静脉快速注射时，可能出现头昏、嗜睡或激动不安，严重者甚至出现肌肉抖动、抽搐和呼吸抑制。

剂量过大可出现心率减慢、房室传导阻滞和血压下降等心血管反应。

3 阵发性心动过速阵发性心动过速是指连续发生三次以上的异位激动，具有突然发生、突然终止的特点，发作时心室率大多数在I50-250次／分之间。

频率稳定，但同一患者，每次发作的频率可不一样；节律整齐，特别是室上性者；室性节律可稍有不齐；每次持续时间不等，可为数秒、数分钟、数小时、数天，少数可持续数周。

发生机制多为折返激动引起。

根据异位冲动的起源部位不同，可将阵发性心动过速分为房性结性和室性。

阵发性室上性心动过速（简称室上速）包括阵发性房性心动过速和阵发性交界性心动过速，前者的异位起搏点在心房，后者的异位起搏点在交界区。

抗心律失常药物是终止发作最常用的有效手段。

药物无效者行食道调搏超速抑制终止之。

严重血流动力学障碍时应行电复律术。

反复发作室上速行导管射频消融，进行根治。

室性心动过速（简称室速）是较为严重的心律失常，病死率较高，多见于器质性心脏病。

如冠心病，尤其是心肌梗死，其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、瓣膜性心脏病、原发性心电异常（如QT间期延长综合征等）、代谢障碍、药物中毒等。

单形性室速指室速发作时QRS波群形态恒定不变；多形性室速是室速发作时QRS波群形态多变；双向性室速指室速发作时QRS波群形态呈交替变换者。

发生于器质性心脏病患者的持续性室速多预后不良，容易引起心脏性猝死。

除了治疗基础心脏病、认真寻找可能存在的诱发因素外，必须及时治疗室速本身。

常见的诱发因素包括心功能不全、电解质紊乱、强心苷中毒等。

对血流动力学障碍者，立即同步电复律。

对血流动力学稳定者，应用药物中止发作。

【处方1】5％葡萄糖注射液40ml，维拉帕米5mg，缓慢静脉注射。

适应证：无器质性心脏病的阵发性室上速发作。

分析：维拉帕米使房室结有效不应期延长，抑制房室结传导，从而消除室上性心动过速。