第四单元 脾胃系病证

第四单元脾胃系病证胃痛脾胃病证胃痛腹痛痞满泄泻呕吐痢疾噎膈便秘呃逆胃痛的概念胃痛，又称胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病证。

胃痛的病因病机病因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚。

病机基本病机——胃气阻滞，胃失和降，不通则痛。

病位——胃，与肝、脾的关系极为密切。

病理因素——气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。

病理变化比较复杂。

1.胃痛日久不愈，脾胃受损，可由实证转为虚证。

2.若因寒而痛者，寒邪伤阳，脾阳不足，可成脾胃虚寒证。

3.若因热而痛，邪热伤阴，胃阴不足，则致阴虚胃痛。

4.虚证胃痛又易受邪，如脾胃虚寒者易受寒邪。

5.脾胃气虚又可饮食停滞，出现虚实夹杂证。

胃痛的诊断与病证鉴别——诊断依据1.上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同的性质。

2.常伴食欲不振，恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。

3.发病特点：以中青年居多，多有反复发作病史。

发病前多有明显的诱因，如天气变化、恼怒、劳累、暴饮暴食、饥饿、进食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有损脾胃的药物等。

胃痛的诊断与病证鉴别——病证鉴别1.胃痛与真心痛真心痛是心经病变所引起的心痛证，多见于老年人，为当胸而痛，其多绞痛、闷痛，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。

而胃痛多表现为胀痛、刺痛、隐痛，有反复发作史，一般无放射痛，伴有嗳气、泛酸、嘈杂等脾胃证候。

2.胃痛与胁痛胁痛是以胁部疼痛为主症，可伴发热恶寒，或目黄肤黄，或胸闷太息，极少伴嘈杂泛酸、嗳气吞腐。

肝气犯胃的胃痛有时亦可攻痛连胁，但仍以胃脘部疼痛为主症。

3.胃痛与腹痛腹痛是以胃脘部以下、耻骨毛际以上整个位置疼痛为主症。

胃痛是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症，两者仅就疼痛部位来说，是有区别的。

但胃处腹中，与肠相连，因而胃痛可以影响及腹，而腹痛亦可牵连于胃，这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

胃痛的辨证论治——辨证要点1.辨虚实寒热2.辨在气在血实——痛剧，固定不移，拒按，脉盛；虚——痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。

寒——胃痛遇寒则痛甚，得温则痛减；热——胃脘灼痛，喜冷恶热。

2.初病在气，久病在血。

在气——有气滞、气虚之分。

气滞——胀痛，或涉及两胁，或兼见嗳气频频，疼痛与情志因素显著相关；气虚——脾胃气虚，胃脘隐痛或空腹痛显，兼见食少、便溏、乏力等。

在血——疼痛部位固定不移，痛如针刺，舌质紫暗或有瘀斑。

胃痛的辨证论治——治疗原则基本原则——理气和胃（通降）止痛胃痛的辨证论治——证治分类寒邪客胃饮食伤胃肝气犯胃湿热中阻瘀血停胃胃阴亏耗脾胃虚寒寒邪客胃证候主症：胃痛暴作，恶寒喜暖，得温痛减，遇寒加重，口淡不渴，或喜热饮，舌淡苔薄白，脉弦紧。

证机概要：寒凝胃脘，阳气被遏，气机阻滞。

治法：温胃散寒，行气止痛。

代表方：良附丸。

加减：兼见恶寒、身热等风寒表证——加香苏散（香附、苏叶、陈皮、甘草）以疏散风寒。

兼有纳呆、身重、恶心欲吐、苔白腻等寒湿症状——用厚朴温中汤以温中燥湿；兼见胸脘痞闷，胃纳呆滞，嗳气或呕吐等寒夹食滞——加枳实、神曲、鸡内金、制半夏、生姜等以消食导滞，降逆止呕；寒邪郁久化热，寒热错杂——用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并调。

饮食伤胃证候主症：胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后稍舒，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食积滞，阻塞胃气。

治法：消食导滞，和胃止痛。

代表方：保和丸加减：1.脘腹胀甚——加枳实、砂仁、槟榔等以行气消滞；2.胃脘胀痛而便闭者，可合用小承气汤或改用枳实导滞丸（大黄枳实黄芩黄连神曲白术茯苓泽泻）以通腑行气；3.胃痛急剧而拒按，伴见苔黄燥、便秘者，为食积化热成燥，则合用大承气汤以泄热解燥，通腑荡积。

肝气犯胃证候主症：胃脘胀痛，痛连两胁，遇烦恼则痛作或痛甚，嗳气、矢气则痛舒，胸闷嗳气，喜长叹息，大便不畅，舌苔多薄白，脉弦。

证机概要：肝气郁结，横逆犯胃，胃气阻滞。

治法：疏肝解郁，理气止痛。

代表方：柴胡疏肝散（四逆散+川芎、香附、陈皮）加减：1.如胃痛较甚——加川楝子、延胡索以加强理气止痛；2.痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热之证——改用化肝煎（化肝煎丹栀，青陈贝芍泻）或丹栀逍遥散加左金丸以疏肝泄热和胃。

此时理气药应选择香橼、佛手、绿萼梅等理气而不伤阴的解郁止痛药。

湿热中阻证候主症：胃脘疼痛，痛势急迫，脘闷灼热，口干口苦，口渴而不欲饮，纳呆恶心，小便色黄，大便不畅，舌红，苔黄腻，脉滑数。

证机概要：湿热蕴结，胃气痞阻。

治法：清化湿热，理气和胃。

代表方：清中汤。

加减：1.湿偏重——加苍术、藿香燥湿醒脾；2.热偏重——加蒲公英、黄芩清胃泄热；3.痰湿阻胃，症见脘腹胀痛，痞闷不舒，泛泛欲呕，咯吐痰涎，苔白腻或滑——用二陈汤合平胃散，燥湿健脾，和胃降逆。

瘀血停胃证候主症：胃脘疼痛，如针刺，似刀割，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后加剧，入夜尤甚，或见吐血黑便，舌质紫黯或有瘀斑，脉涩。

证机概要：瘀停胃络，脉络壅滞。

治法：化瘀通络，理气和胃。

代表方：失笑散合丹参饮。

加减：1.胃痛甚——加延胡索、木香、郁金、枳壳以加强活血行气止痛之功；2.四肢不温，舌淡脉弱，气虚无以行血——加党参、黄芪等以益气活血；3.便黑——加三七、白及化瘀止血。

胃阴亏耗证候主症：胃脘隐隐灼痛，似饥而不欲食，口燥咽干，五心烦热，消瘦乏力，口渴思饮，大便干结，舌红少津，脉细数。

证机概要：胃阴亏耗，胃失濡养。

治法：养阴益胃，和中止痛。

代表方：一贯煎合芍药甘草汤。

加减：1.胃脘灼痛、嘈杂泛酸——加珍珠层粉、牡蛎、海螵蛸或配用左金丸以制酸；2.胃脘胀痛较剧，兼有气滞——加厚朴花、玫瑰花、佛手等行气止痛；3.阴虚胃热——加石斛、知母、黄连养阴清胃。

脾胃虚寒证候主症：胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，空腹痛甚，得食则缓，劳累或受凉后发作或加重，泛吐清水，神疲纳呆，四肢倦怠，手足不温，大便溏薄，舌淡苔白，脉虚弱或迟缓。

证机概要：脾虚胃寒，失于温养。

治法：温中健脾，和胃止痛。

代表方：黄芪建中汤。

加减：1.泛吐清水较多—加干姜、制半夏、陈皮、茯苓以温胃化饮；2.泛酸—去饴糖，加黄连、吴茱萸、乌贼骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；3.胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷—加理中丸以温中散寒；4.兼形寒肢冷，腰膝酸软—附子理中汤温肾暖脾，和胃止痛；5.无泛吐清水，无手足不温——改用香砂六君子汤健脾益气，和胃止痛。

亦可用李东垣的升阳益气法以健脾益气，方用补中益气汤加减，重用黄芪、党参。

胃痛的转归预后胃痛还可以衍生变证，如胃热炽盛，迫血妄行，或瘀血阻滞，血不循经，或脾气虚弱，不能统血，而致便血、呕血。

大量出血，可致气随血脱，危及生命。

若脾胃运化失职，湿浊内生，郁而化热，火热内结，腑气不通，腹痛剧烈拒按，导致大汗淋漓，四肢厥逆的厥脱危证。

或日久成瘀，气机壅塞，胃失和降，胃气上逆，致呕吐反胃。

若胃痛日久，痰瘀互结，壅塞胃脘，可形成噎膈。

胃痛的预防调护1.患者要养成有规律的生活与饮食习惯，忌暴饮暴食，饥饱不匀。

2.胃痛持续不已者，应在一定时期内进流质或半流质饮食，少食多餐，以清淡易消化的食物为宜，忌粗糙多纤维饮食，尽量避免进食浓茶、咖啡和辛辣食物，进食宜细嚼慢咽。

3.慎用水杨酸、肾上腺皮质激素等药物。

4.保持乐观的情绪，避免过度劳累与紧张也是预防本病复发的关键。

痞满痞满的概念痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的病证。

按部位痞满可分为胸痞、心下痞等。

心下痞即胃脘部。

本节主要讨论以胃脘部出现上述症状的痞满，又可称胃痞。

痞满的病因病机病因感受外邪、内伤饮食、情志失调等。

病机病机关键——中焦气机不利，脾胃升降失职。

基本病位——胃，与肝、脾关系密切。

病理性质——虚实两端。

实即实邪内阻（食积、痰湿、外邪、气滞等），虚为脾胃虚弱（气虚或阴虚）。

痞满常与脾虚不运、升降无力有关，脾胃虚弱，易招致病邪内侵，形成虚实夹杂、寒热错杂之证。

痞满的诊断与病证鉴别——诊断依据1.以胃脘痞塞，满闷不舒为主症，并有按之柔软，压之不痛，望无胀形的特点。

2.发病缓慢，时轻时重，反复发作，病程漫长。

3.多由饮食、情志、起居、寒温等因素诱发。

痞满的诊断与病证鉴别——类证鉴别痞满与胃痛两者病位同在胃脘部，且常相兼出现。

胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷不适为患，可累及胸膈；胃痛病势多急，压之可痛。

胃痞起病较缓，压无痛感。

痞满与鼓胀两者均为自觉腹部胀满的病证。

鼓胀以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主症。

胃痞以自觉满闷不舒、外无胀形为特征。

鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘。

鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。

痞满与胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺内外疼痛之证，以胸闷、胸痛、短气为主症，偶兼脘腹不舒。

而胃痞则以脘腹满闷不舒为主症，多兼饮食纳运无力之症，偶有胸膈不适，并无胸痛等表现。

痞满与结胸两者病位皆在脘部，然结胸以心下至小腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，以满而不痛，手可按压，触之无形为特点。

痞满的辨证论治——辨证要点1.首辨虚实2.次辨寒热实痞——痞满能食，食后尤甚，饥时可缓，伴便秘，舌苔厚腻，脉实有力。

虚痞——饥饱均满，食少纳呆，大便清利，脉虚无力。

2.次辨寒热寒——痞满绵绵，得热则减，口淡不渴，或渴不欲饮，舌淡苔白，脉沉迟或沉涩。

热——痞满势急，口渴喜冷，舌红苔黄，脉数。

痞满的辨证论治——治疗原则基本法则——调理脾胃升降、行气除痞消满。

实者泻之，虚者补之，虚实夹杂补消并用。

扶正——健脾益胃，补中益气，或养阴益胃。

祛邪——消食导滞、除湿化痰、理气解郁、清热祛湿。

痞满的辨证论治——证治分类饮食内停痰湿中阻湿热阻胃肝胃不和脾胃虚弱胃阴不足饮食内停证候主症：脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。

证机概要：饮食停滞，胃腑失和，气机壅塞。

治法：消食和胃，行气消痞。

代表方：保和丸加减。

加减：食积化热，大便秘结者，加大黄、枳实通腑消胀，或用枳实导滞丸（大黄枳实黄芩黄连神曲白术茯苓泽泻）推荡积滞，清利湿热；脾虚便溏者，加白术、扁豆等健脾助运，化湿和中，或用枳实消痞丸（智识小痞曲身拾杆绊住令将谎破）麦芽曲人参枳实炙甘草半夏曲白术茯苓干姜黄连厚朴消除痞满，健脾和胃。

痰湿中阻证候主症：脘腹痞塞不舒，胸膈满闷，头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑。

证机概要：痰浊阻滞，脾失健运，气机不和。

治法：除湿化痰，理气和中。

代表方：二陈平胃汤加减。

加减：痰湿盛而胀满甚者，可加枳实、紫苏梗、桔梗等，或合用半夏厚朴汤加强化痰理气作用。

痰湿郁久化热而口苦、舌苔黄腻者，改用黄连温胆汤。

湿热阻胃证候主症：脘腹痞闷，或嘈杂不舒，恶心呕吐，口干不欲饮，口苦，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数。