护理不良事件分析与防范

现感染……
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管理工作不重视，这样的事还会出现！
无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱
手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭
菌
连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用
浸泡法消毒，导致手术器械污染
操作过程中污染 使用的医疗器材被污染
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事件6: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房， 入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外 线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡 视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并 问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和 陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医 院要求赔偿。
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划中的、 未预计到的或通常不希望发生的事件，包括 患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走 失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相
关的、非正常的护理意外事件。
护理不良事件分级（香港医管局）
0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临 床观察及轻微处理。 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进 一 步临床观察及简单处理。 Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升 护理级别及紧急处理。 Ⅴ级：永久性功能丧失。 Ⅵ级：死亡。
美国相关调查表明：
在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38%、 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错
、 事故中,2%源于护士。
举例：护理与病人安全的研究
美国医院联合评审委员会对1995年1月至 2005年12月严重不良事件的调查：
3548例严重医疗不良事件：
序号
1
事件
病人自杀
例数
事件2：患者，女，92岁，脑梗死后遗症，
下午14:30，发生坠床，后脑勺可见2*3cm 的血肿，外科会诊后查CT未见异常，继续 观察病情，无相关并发症发生。
原因分析：对于无家属陪护患者，跌倒坠
床高危患者护工护士警惕性不够，事故发 生时护工不在岗。护士巡视不及时。
事件3：患儿刘飞，患儿刘云，同时输液，
更换盐水时误将刘云的5%GS加沐舒坦 25mg 换至刘飞，观察至输液结束后2小时 未有不良反应。
原因分析：护士工作中疏忽大意，儿科输
液老病人家属要求盐水自己更换，护士三 查七对不严格，刘飞要换水误将刘云的给 家属，坚决杜绝家属换盐水现象。
事件4：类似前例，患者季炎，患者季妹盐
水换错
事件5：患者呼吸道感染留观输液，诉有药
环境。
护理安全的内涵
包含两层含义:
一、护理人员需严格按照操作规程操作避免来 自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典
范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者
的医疗纠纷法律安全。
——护理工作与病人安全关系密切
有研究表明，临床护理工作与病人 安全相关性指标，如：病人抢救成功率、 病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错 误；等等有密切关系。（Jack Needleman,2003; International Journal for Quality in Health Care)
护理不良事件的分析与防范
2014-02-15
本院不良事件通报
事件1，患者手术后，下午16：:00交班时间，
接班护士巡视病房发现患者保留导尿ห้องสมุดไป่ตู้少， 再查发现小便浸湿床单，导尿管接口已脱 落，及时的给予更换引流袋，更换患者衣 裤，床单。
原因分析：1、手术病人交接制度执行不严
格，未仔细查看各导管引流通畅情况，未 妥善固定，与病人、家属健康宣教不严格。 2、下午巡视病房未落到实处。 3、主班观察病人不细心，责任心不够，仅 记录小便量少，未究其原因。
2005年1月卫生部下发《医院管理评价指
南》，持续深入开展的医院管理年活动， 首项任务就是要提高医疗质量，保障医疗 安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医 疗服务的安全性和有效性。
患者安全10大目标
(2008年WHO世界患者安全联盟提出)
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者



身份识别的准确性。 目标二、提高用药安全。 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效 沟通的程序，做到正确执行医嘱。 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生 错误。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基 本要求。
案例2： 2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾 患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医院 酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一 位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用 于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。 可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班 护士每隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入 加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状 且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才 解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作 也经过了数名护士之手，加入的酒精约 600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗 措施，患者不幸死亡。(工作态度不严谨)
－－都与护士相关
目标六、建立临床实验室“危急值”报告




制度。 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生。 目标八、防范与减少患者压疮发生。 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件。 目标十、鼓励患者参与医疗安全。 －－都与护士相关
为了维护护士的合法权益，规范护理行 为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人 民群众健康，《护士条例》于2008年1月23日 经国务院第206次常务会议通过，由温家宝总 理签署第517号国务院令公布，自2008年5月 12日起施行。
案例3：
2000年4月9日8点45分东海大学医学部 附属医院的一名护士在给一位一岁半的女 患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后 约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误 注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次 日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药 途径错误)
案例4： 2000年5月10日，在札幌市中村纪念 医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护 士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护 士在给该患者输血前没有注意到这个病房 的床位发生了变化，错误将其他患者备用 的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该 患者，当这位护士发现错误时，血液已被 输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰 竭16d之后死亡。（执行查对制度不严）
案例5：宿州眼球事件
2005年12月11日，宿州，为10名患者
做白内障手术。结果10名患者均出现
感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。 手术间进行了一例中耳炎手术，患者
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排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，
之后于上午10点，在这间手术间进行 了眼科手术，一直持续到下午一点多，
十位病人全部做完手术。下午开始出
由此可见，护理安全管理日益受到管理者的 重视。加强护理质量管理，保障病人安全刻 不容缓！
护理安全管理的认识
安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管 理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防
范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人
的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理
原因分析：主班护士核对医嘱不严格，糖
尿病警示标志未建立，药房发药错误。
事件8:患者309床，输液未结束护士即给患
者拔针，拔针后才发现还有患者的盐水GS 加强力宁在操作台上而未在输液格子里， 护士未采取任何补救措施而导致护患纠纷。
原因分析：1、输液制度执行不严，未填写
输液执行单。未按规范记录瓶号4-1,4-2之 类。 2、病人表示怀疑时未及时核对医嘱。 3、发生了差错未及时进行补救。
464
2
3 4 5 6 7 8 9 10
手术部位错误
手术或者手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题 失火
455
444 358 269 189 138 121 94 65
11
麻醉问题
58
我司2007年对全国696所医院的调查 发生护理差错的类别: (一) 给药错误（包括种类错误、剂量错误、 途径错误）； (二) 操作失误； (三) 发生压疮； (四) 管路脱出； (五) 病人跌倒坠床； (六) 服务态度不好引发纠纷等。
原因分析：除抢救病人外一律不执行口头
医嘱，执行口头医嘱必须复述一遍，确认 无误方可执行。当班护士未复述即执行不 是抢救病人的口头医嘱，导致输错盐水。
事件7：患者119床，有糖尿病史，医嘱予
生理盐水250ml静脉滴注，护士误将 5%GS250给患者输上，约5分钟后病人表示 怀疑才发现，马上换下，测血糖7.5mmol, 观察至输液结束，无特殊不适。
第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的
规定。 第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医 师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必 要的紧急救护。 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规 定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向 该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务 管理的人员报告。
事件9：儿科输液，误将05床的琥珀酸氢化
可的松注射给15床。
原因分析：儿科大批输液时核对不严格，
未做到三查七对，环境嘈杂造成护理人员 集中注意力退化。
事件10；患者，老年病人静脉输液，予足
部静脉穿刺，穿刺毕未松止血带，直至4小 时后遂发现，予相应对症处理，未 发生严 重不良后果。 事件11：患者，静脉肾盂造影，静脉穿刺 后注射泛影葡胺40ml，穿刺后未松止血带， 予注射30ml 发现，局部肿胀明显，肾盂未 显影，穿刺局部黑色显影明显，后予吸收 贴膜敷贴，热敷，两天后完全消退，引起 护患纠纷。