护理安全管理
护理安全管理制度范文（4篇）
护理安全管理制度范文第一章总则第一条为了规范护理安全管理工作，保障患者的生命安全和身体健康，提高医院护理质量，制定本管理制度。
第二条本制度适用于本医院所有护理部门、护理机构以及护理人员。
第三条本制度的主要内容包括：护理安全目标、护理安全责任、护理安全管理措施、护理安全教育培训、护理安全事件处理等。
第四条所有护理人员必须严格遵守本制度，按照相关规定履行护理职责，确保护理安全。
第二章护理安全目标第五条护理安全的目标是保障患者在医院护理过程中的生命安全和身体健康。
第六条护理安全工作的重点包括：预防和控制医院感染、避免护理技术操作失误、规范用药管理、确保病情观察与交接、提高护理质量等。
第三章护理安全责任第七条护理安全责任主体为护理部门，护理部门负责护理安全管理工作的组织和实施。
第八条院长是护理安全的第一责任人，护理部门负责人是护理安全的具体责任人。
第九条护理人员是护理安全的直接责任人，必须按照相关规定执行护理操作和护理管理，确保护理安全。
第四章护理安全管理措施第十条护理安全管理措施包括：制定护理操作规程和护理管理制度、建立护理事件报告制度、加强感染控制、规范药品使用、实施护理巡视工作、加强护理质量管理等。
第十一条护理操作规程和护理管理制度应当经过科学论证和专家评审，并在护理部门范围内进行宣贯。
第十二条护理事件报告制度要求任何发现护理失误、医院感染、患者意外事件等，必须及时向主管护士报告，并按照规定程序进行处理和报告。
第十三条感染控制工作要求全面开展手卫生宣教和培训，强化职业暴露防护，定期开展感染监测和评估，及时采取措施控制感染传播。
第十四条药品使用要求建立科学合理的用药指导和审核程序，规范药物储存、配药、给药等操作，加强药物不良反应的监测和报告。
第十五条护理巡视工作要求定期巡视各护理区域，检查护理操作的合规性和规范性，及时纠正护理异常。
第十六条护理质量管理要求定期开展护理质量评估和质量改进活动，总结经验，提高护理质量。
护理安全管理制度5篇
护理安全管理制度5篇加强岗位学习培训，全面提高业务本领篇一目前，护理队伍普遍年轻，一方面给护理工作带来了新的活力，另一方面，由于临床阅历不够丰富，操作规程和规章制度不够娴熟，因此护理行为不妥或发生差错事故的概率相对较高。
要坚持立足岗位开展“三基”培训，实行每周一小考、每月一大考等方法，打牢护理人员的基本理论和基本技能基础。
努力为护理人员供给连续教育机会，适时布置到院内、院外相关科室进修、学习。
让护理人员在学习中更新思想观念，改善学问结构，紧跟护理学科进展步伐，把握更多更新的专业学问，练就娴熟超群的技术，促进护理安全，提高护理质量。
护理安全管理制度篇二一、护理工作安全管理制度1、护理人员进行法制和护理安全教育，加强护理安全意识和责任心，提高护理质量。
2、建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责，定期检查落实情况。
3、严格遵守护理查对制度，杜绝差错事故的发生。
4、严格执行消毒隔离制度，防止医院感染发生。
5、严格执行交接班制度，护士要适时巡察病区，对小儿、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者应加强巡察，确保患者安全，防止意外发生。
6、加强病区药品管理，执行药品管理制度。
()毒、麻药品置专柜上锁，专人管理，有基数，有交接班记录，使用有登记；急救设施和药品、珍贵仪器有专人管理，处于备用状态。
7、做好防火防盗工作，加强易燃、易爆、易损物品的管理及对护理人员和病人、陪人进行安全教育。
常常检查电源、水源、防火设施，适时维护和修理，保证安全运用。
不得私自对病区的设施乱拆或改建。
二、院患者安全管理制度住院患者应遵守入院须知，听从医护人员的引导，与医护人员搭配，顺从治疗和护理，放心修养，确保安全。
1、病员入院时，认真听取入院宣教内容。
2、患者应遵守病区作息时间，保持环境乾净与宁静，不在室内吸烟及使用电器等。
3、护士不得私自答应病员外宿，若有特别情况外出时，必需经科主任及主管医师批准同意后，方可离开。
护理安全管理制度ppt课件(完整版)
护理安全管理制度ppt课件(完整版)一、护理安全管理的重要性护理安全是医疗工作中至关重要的一环，它直接关系到患者的生命安全和健康。
护理安全管理制度是确保护理工作有序、高效、安全进行的重要保障。
因此，建立完善的护理安全管理制度，对于提高护理质量、减少医疗事故具有重要意义。
二、护理安全管理制度的内容1. 护理安全教育与培训：加强护理人员的护理安全意识，提高护理技能，定期进行护理安全培训，确保护理人员掌握护理安全知识。
2. 护理安全评估：对护理工作进行全面评估，找出潜在的安全隐患，制定相应的改进措施，确保护理工作安全进行。
3. 护理安全操作规范：制定详细的护理操作规范，明确护理人员在各个环节中的职责和要求，确保护理操作安全、规范。
4. 护理安全监督与检查：建立健全护理安全监督机制，定期对护理工作进行监督和检查，发现问题及时整改，确保护理安全。
5. 护理安全事故处理：建立护理安全事故报告和处理机制，及时、有效地处理护理安全事故，减少事故对患者的伤害。
三、护理安全管理的实施与改进1. 加强领导重视：各级领导要高度重视护理安全管理工作，将护理安全纳入医院整体管理工作中，确保护理安全管理工作有序推进。
2. 完善护理安全管理制度：根据医院实际情况，不断完善护理安全管理制度，确保制度科学、合理、实用。
3. 提高护理人员素质：加强护理人员的职业道德教育，提高护理人员的业务水平和护理技能，确保护理安全。
5. 加强护理安全科研与交流：积极开展护理安全科研工作，借鉴国内外先进护理安全管理经验，不断提高护理安全水平。
四、护理安全管理的实践案例五、护理安全管理的未来展望1. 提高护理安全管理的科技含量：利用现代科技手段，如信息化、智能化等，提高护理安全管理的效率和准确性。
2. 加强护理安全管理的国际化合作：借鉴国际先进的护理安全经验，提高我国护理安全管理的水平。
3. 强化护理安全管理的法律保障：完善护理安全管理的法律法规，为护理安全管理工作提供法律保障。
护理安全信息管理制度
一、总则为了确保患者安全，提高护理质量，加强护理安全管理，根据《中华人民共和国护士条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、护理安全管理职责1. 护理部：负责全院护理安全工作的组织实施和监督检查，定期对护理安全工作进行评估，提出改进措施。
2. 科室护士长：负责本科室护理安全工作的组织实施，确保各项护理安全制度得到落实。
3. 护士：负责患者护理过程中的安全，严格遵守各项护理操作规程，提高护理安全意识。
三、护理安全信息管理内容1. 护理不良事件报告与处理（1）发生护理不良事件时，护士应立即报告护士长，护士长应在第一时间向护理部报告。
（2）护理部接到报告后，应立即组织调查，核实事件原因，提出处理意见。
（3）对护理不良事件进行分类、统计分析，总结经验教训，完善护理安全管理制度。
2. 护理风险识别与预防（1）护士应掌握护理风险识别技巧，对潜在风险进行评估。
（2）科室护士长应定期组织护理人员进行护理风险培训，提高风险防范意识。
（3）针对识别出的护理风险，制定预防措施，并落实到位。
3. 护理差错事故登记与报告（1）护士应认真执行护理差错事故登记制度，如实记录事故发生的时间、地点、当事人、事故经过及处理结果。
（2）科室护士长应定期检查护理差错事故登记情况，发现问题及时整改。
（3）护理部应定期汇总、分析护理差错事故，提出改进措施。
4. 护理安全管理培训（1）护理部应定期组织护理人员进行护理安全管理培训，提高护理安全意识。
（2）科室护士长应组织本科室护理人员参加护理安全管理培训，确保培训效果。
四、护理安全管理考核1. 护理部应定期对科室护理安全工作进行考核，考核内容包括护理安全制度落实情况、护理不良事件发生情况等。
2. 科室护士长应定期对护士进行护理安全管理考核，考核内容包括护理操作规范、护理安全意识等。
3. 考核结果作为护士年度考核、评优评先的重要依据。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由护理部负责解释。
护理安全管理
护理安全管理是一项重要的工作，旨在确保患者在接受护理过程中安全无忧。
本文将围绕护理安全管理的定义、护理安全管理的意义、护理安全管理的内容、护理安全管理的策略和护理安全管理的评估五个方面进行阐述。
一、护理安全管理的定义护理安全管理是指通过对护理过程中可能出现的风险进行识别、评估和控制，以确保患者安全、降低护理风险、提高护理质量的过程。
护理安全管理涉及患者、护理人员、医疗机构、医疗设备等多个方面，旨在为患者提供安全、优质、高效的护理服务。
二、护理安全管理的意义1.保障患者安全：护理安全管理有助于预防护理过程中可能出现的安全事故，降低患者在接受护理过程中的风险，确保患者的人身安全。
2.提高护理质量：护理安全管理通过对护理过程的持续改进，提高护理人员的专业素养和护理技能，从而提高护理质量。
3.降低医疗纠纷：护理安全管理有助于预防和减少护理过程中可能出现的问题，降低医疗纠纷的发生率。
4.提高医疗机构声誉：护理安全管理有助于提升医疗机构的整体形象和声誉，增强患者对医疗机构的信任。
5.促进医疗资源的合理利用：护理安全管理通过对护理过程的优化，提高医疗资源的使用效率，降低医疗成本。
三、护理安全管理的内容1.患者安全管理：包括患者身份识别、跌倒预防、压疮预防、感染控制、疼痛管理等方面。
2.护理人员安全管理：包括护理人员的安全培训、职业防护、心理健康等方面。
3.医疗设备安全管理：包括医疗设备的维护、消毒、使用规范等方面。
4.环境安全管理：包括病房环境、卫生间、走廊等区域的安全管理。
5.药物安全管理：包括药物的正确使用、储存、分发等方面。
6.应急预案管理：包括火灾、地震、突发公共卫生事件等应急预案的制定和实施。
四、护理安全管理的策略1.完善管理制度：建立健全护理安全管理制度，明确各级护理人员的职责和权限，确保制度的有效执行。
2.强化培训与教育：加强对护理人员的专业培训和安全教育，提高护理人员的业务水平和安全意识。
3.加强风险评估：定期对护理过程进行风险评估，及时发现潜在的安全隐患，制定相应的防范措施。
护理安全管理组织体系
护理安全管理组织体系一、安全生产方针、目标、原则护理安全管理组织体系旨在贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，确保护理工作过程中的人身安全和设备财产安全。
目标是通过建立完善的安全生产管理体系，实现全年事故为零，降低护理风险，提高护理质量。
原则包括：严格遵守国家法律法规及行业标准；全面贯彻落实安全生产责任制；注重安全教育与培训，提高员工安全意识；强化现场安全管理，消除安全隐患。
二、安全管理领导小组及组织机构1、安全管理领导小组成立护理安全管理领导小组，由项目经理担任组长，总工程师、工程部长、安质部长、物资部长、综合部长、财务部长等相关部门负责人担任副组长和成员。
领导小组负责制定和审核安全生产管理制度、安全生产计划，组织安全生产大检查，处理重大安全隐患，对安全生产事故进行调查处理。
2、工作机构设立以下工作机构，负责具体实施护理安全管理工作：（1）安全生产办公室：负责组织编制和实施安全生产计划，对安全生产情况进行监督检查，组织安全生产培训，协调各部门安全生产工作。
（2）安全生产技术组：负责制定和改进安全生产技术措施，指导现场安全生产操作，解决安全生产技术问题。
（3）安全生产监督组：负责对施工现场进行安全监督检查，发现安全隐患及时整改，对违反安全生产规定的行为进行制止和处罚。
三、安全生产责任制1、项目经理安全职责项目经理作为护理安全管理领导小组的组长，对护理安全工作负总责。
其主要职责包括：（1）制定护理项目安全生产目标，确保目标实现；（2）组织制定和实施安全生产管理制度，确保制度落实；（3）定期组织安全生产大检查，对重大安全隐患进行整改；（4）审批安全生产计划和安全生产费用预算，保障安全生产投入；（5）组织安全生产培训，提高员工安全意识和技能；（6）对安全生产事故进行调查处理，总结事故教训，预防类似事故发生。
2、总工程师安全职责总工程师在护理安全管理中负责技术指导和技术管理，其主要职责包括：（1）制定和改进安全生产技术措施，提高安全生产水平；（2）审核护理项目施工组织设计，确保安全措施得到有效实施；（3）指导解决安全生产技术问题，为安全生产提供技术支持；（4）组织编制和审批安全生产操作规程，监督执行情况；（5）参与安全生产事故的技术分析，提出技术改进措施。
护理安全管理制度(完整版)
护理安全管理制度（完整版）一、总则1.1 为了确保患者安全，提高护理质量，防范护理事故的发生，根据相关法律法规和医院规章制度，特制定本护理安全管理制度。
1.2 本制度适用于全院护理人员，包括临床护士、护理管理人员及辅助人员。
1.3 护理安全管理应遵循“以人为本、预防为主、全程控制”的原则，确保患者在整个护理过程中安全无忧。
二、护理安全管理组织架构2.1 成立护理安全管理委员会，负责全院护理安全管理工作的组织、协调和监督。
2.2 护理安全管理委员会下设护理安全管理小组，负责具体实施护理安全管理工作。
2.3 护理部、各临床科室应设立兼职护理安全员，负责本科室的护理安全管理工作。
三、护理安全管理制度内容3.1 护理风险评估与预防3.1.1 护理人员应全面评估患者病情、年龄、意识、心理状态等因素，识别潜在的安全风险。
3.1.2 针对评估结果，制定针对性的护理措施，预防护理事故的发生。
3.1.3 定期对护理安全风险进行再评估，确保护理措施的持续性和有效性。
3.2 护理操作规范3.2.1 护理人员应严格执行护理操作规程，确保操作安全。
3.2.2 加强护理技能培训，提高护理人员业务水平，降低操作风险。
3.2.3 严格执行查对制度，防止护理差错。
3.3 药物安全管理3.3.1 护理人员应严格执行药物管理制度，确保药物安全。
3.3.2 定期检查药物质量，确保药物在有效期内使用。
3.3.3 加强特殊药物的管理，如麻醉药品、高危药品等，实行专人专柜保管。
3.4 患者身份识别管理3.4.1 护理人员在进行各项护理操作前，必须认真核对患者身份信息，确保无误。
3.4.2 使用腕带标识患者身份，提高识别准确性。
3.4.3 加强对患者及家属的安全教育，提高他们的安全意识。
四、应急预案与事故处理4.1 应急预案制定与培训4.1.1 各科室应根据实际情况制定护理应急预案，包括患者跌倒、坠床、药物不良反应等紧急情况的应对措施。
4.1.2 定期组织护理人员学习应急预案，确保每位护理人员熟练掌握应急处理流程。
护理安全管理培训
护理安全管理培训护理安全是医疗服务质量的重要组成部分，直接关系到患者的生命健康和康复效果。
为了提高护理人员的安全意识和管理能力，保障患者的安全，开展护理安全管理培训具有重要的意义。
一、护理安全管理的重要性护理工作是医疗服务中不可或缺的环节，护理人员与患者接触最为密切，他们的工作直接影响着患者的治疗效果和康复进程。
然而，在护理过程中，存在着各种各样的安全隐患，如护理操作不当、医疗设备故障、患者跌倒坠床、感染控制不力等。
这些安全问题不仅会给患者带来身体上的痛苦和经济上的损失，还可能引发医疗纠纷，影响医院的声誉和形象。
因此，加强护理安全管理，预防和减少护理安全事故的发生，是护理工作的首要任务。
二、护理安全管理的相关法律法规在我国，有一系列法律法规对护理安全管理进行了规范和约束。
例如，《医疗事故处理条例》明确了医疗事故的定义、处理程序和赔偿标准，为处理护理安全事故提供了法律依据；《护士条例》规定了护士的权利和义务，强调了护士在护理工作中的职责和法律责任；《医疗机构管理条例》对医疗机构的设置、登记、执业等方面进行了规范，要求医疗机构建立健全医疗安全管理制度，保障患者的合法权益。
护理人员应当熟悉这些法律法规，自觉遵守法律规定，依法执业，维护患者的安全和自身的合法权益。
三、护理安全管理的常见问题及原因分析（一）护理人员方面1、安全意识淡薄：部分护理人员对护理安全的重要性认识不足，缺乏风险防范意识，在工作中存在麻痹大意、侥幸心理。
2、专业知识和技能不足：一些护理人员业务水平不高，对护理操作规程不熟悉，不能熟练掌握新的医疗设备和技术，容易导致操作失误。
3、沟通能力欠缺：护理人员与患者及其家属之间的沟通不畅，不能及时了解患者的需求和心理状态，容易引发误解和纠纷。
（二）医院管理方面1、规章制度不完善：医院的护理安全管理制度存在漏洞，对护理工作的各个环节缺乏明确的规范和要求。
2、培训不到位：医院对护理人员的培训不够系统和全面，不能及时更新护理知识和技能，导致护理人员的业务水平不能满足工作需要。
护理安全管理
护理安全管理护理安全管理是指在医疗护理过程中，通过有效的管理措施和制度，确保患者在接受护理服务时不受到任何意外伤害或不良后果的发生。
护理安全管理是医疗机构的重要组成部分，也是医护人员必须严格遵守的规范。
下面将从护理安全管理的意义、目标、原则、措施等方面进行探讨。
一、护理安全管理的意义护理安全管理的意义重大而深远。
首先，护理安全管理可以有效地预防和控制医疗事故的发生，保障患者的生命安全和身体健康。
其次，护理安全管理有助于提高医疗护理服务的质量和水平，增强医疗机构的信誉和声誉。
此外，护理安全管理还可以减少医疗资源的浪费，提高医疗资源的利用效率，实现医疗资源的合理配置和优化组织。
二、护理安全管理的目标护理安全管理的最终目标是实现患者的满意度和医护人员的职业满意度。
具体来说，护理安全管理的目标包括：提高患者的安全感和信任感，减少医疗事故和医疗纠纷；建立和完善医疗护理服务的质量评价和风险管理体系，提高医疗质量和患者满意度；加强医护人员的继续教育和职业培训，提高医护人员的专业素养和工作技能。
三、护理安全管理的原则护理安全管理的原则主要包括：以患者为中心，实行全员参与；坚持预防为主，重视过程管理；强调责任追究，倡导团队合作；注重信息共享，保障隐私安全；尊重患者权益，维护医疗尊严；强化风险管理，不断改进提高。
四、护理安全管理的措施为了有效实施护理安全管理，需要采取一系列措施来保障医疗质量和患者安全。
具体措施包括：建立健全护理安全管理制度和规范，明确责任分工和工作流程；制定完善医疗事故报告和处理机制，及时记录和通报医疗事故；加强医护人员的专业培训和技能培养，提高医疗服务的质量和水平；建立健全医疗质量评价和风险管理体系，保障医疗安全和患者利益。
综上所述，护理安全管理是医疗卫生工作的重要内容和重要保障，对促进医疗质量和提高医疗服务水平具有重要的意义和作用。
医护人员应当认真履行职责，切实加强护理安全管理，不断完善制度和规范，确保患者的安全和健康，提升医疗卫生服务的品质和水平。
护理安全管理ppt课件最新完整版
临床经验判断
患者及家属参与
鼓励患者及家属参与护理安全风险评 估，提供患者的生活习惯、心理状况 等方面的信息。
结合护士的临床经验和专业知识，对 患者的病情、年龄、意识状态、活动 能力等因素进行综合评估。
常见护理安全风险及预防措施
跌倒/坠床
保持地面干燥、清洁，提供 合适的照明和防滑措施；使 用床栏、约束带等保护具， 确保患者安全。
发现不良事件
护士在护理过程中发现任何可能对患者造 成伤害的事件，应立即停止操作，并报告 主管医生或值班医生。
分析原因
相关部门应组织专家对不良事件进行分析 ，找出根本原因，提出改进措施，防止类 似事件再次发生。
评估患者情况
医生应立即评估患者情况，采取必要的救 治措施，确保患者安全。
报告事件
护士应按照医院规定，将不良事件报告给 相关部门，如护理部、医疗安全办公室等 。
提升护理团队整体安全意识
加强安全教育
定期开展护理安全教育，使团队成员充分认识到 护理安全的重要性。
强化风险评估
定期对护理工作进行风险评估，识别潜在的安全 隐患，及时采取措施加以防范。
ABCD
营造安全氛围
通过宣传、标语等方式营造浓厚的护理安全文化 氛围，提醒团队成员时刻保持警惕。
鼓励主动报告
鼓励团队成员主动报告护理过程中的安全问题， 以便及时发现问题并采取措施加以改进。
提高护士安全意识
加强护士的安全教育和培训， 提高护士的安全意识和风险防
范能力。
完善安全管理制度
建立健全的护理安全管理制度 和流程，明确各级护理人员的 职责和权限。
加强团队协作
强化团队协作精神，促进医护 人员之间的有效沟通和协作， 共同保障患者安全。
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护理安全管理的意义：是保障患者生命安全的必备条 件；是减少质量缺陷、提高护理水平的关键环节。
经典管理（品管）理论综述与解读
Teigenbaum（费根保姆）语：
由于传统的质量部门只能解决10%－20%的问题，这样， 为了满足未来消费者的需求，应协调一致的采用新技术 与工具去改进系统表现。
Ishikawa（石川馨）语：
值观、信念和行为准则
《To Err is Human》
创建更加安全的医疗卫生保健系统
大多数医疗过失不是因个人的粗心 大意或某特定群体的行为而产生的，这 不是某一个人犯错的问题。 更普遍的是，错误的系统、流程， 还有导致人们犯错误或未能预防错误发 生的条件导致了错误的产生。
•医疗保健人员是好人而不是坏人 •犯错误是不可避免的
五、手卫生：
在与病人接触之前和之后，护士应当洗手或 使用快速手消毒剂。
病人与病人安全
病人询问医护人员：在医院环境中， 病人为了确保自己的安全，在医院中 当遇到任何疑惑不解的事情，病人都 应当询问清楚。
全球性“医疗安全”警讯与挑战！！！
全球关注病人安全
1999年美国国家医学研究所(Institute of Medicine , IOM)出版的「To Err is Human」中指出： 美国每年死于医疗疏失的人数约44,000~98,000 人左右，每年国家花费170~290亿美元。 IOM研究报告指出，死于医疗疏失的人数居当年 十大死因第八位（高于乳癌、交通事故、AIDS死 亡人数），健康照护的危险性比攀岩、跳伞、搭 乘飞机等还高出许多。
护理安全文化的实质
一套科学完整的规章制度
护士遵章守纪的自觉性及良好的工作习惯
人人自觉关注安全的工作ห้องสมุดไป่ตู้围
建设护理安全文化之 规范行为准则
培养良好工作习惯
6个核心制度
查对制度 护理不良事件主动报告制度 分级护理制度 护理交接班制度 输血安全制度 危重患者管理制度
第一季度护理不良事件案例分析
责任者中其中N3护士10例占37%，N2护士11例占41%，N1 护士5例占18%, N0护士1例占4%。
第一季度护理不良事件案例分析
时间与不良事件例数 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 白班 p班 夜班
可以避免的护理不良事件18 例占75%，不可以避免6例 占25%。A班9例占38%，N 班8例占33%，P班7例占 29%。
四、安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认药物给与 正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认病人接受 正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认经由正确 的途径给药。 5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当采取措施做出准确的给 药记录。
吉凶祸福皆有预兆
冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下
一角只有总体积的1/10
护理安全管理
护理安全管理：是指为保证患者的身心健康，对各种 护理不安全因素进行有效的控制。运用技术、教育、 管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差 错事故减少到最低限度，创造一个安全高效的医疗护 理环境，确保患者安全。
案例一：静脉输入过期甘露醇
护士执行医嘱
“20%甘露醇125ml ivdrip bid”
仅对1袋的有效期进 行了核对
巡视时发现甘露 醇过期
将未核对有效 期的甘露醇为 患者输入
不良事件
护理不良事件案例二——让人后怕的输血失误？
2012年3月13日，19:50护士巡视病房过程中发现21 床患者静脉通路的NS冲干净，便回治疗室错拿起12床患 者的A型血浆200ml，于20：00未按照输血查对制度严 格核对，给予AB血型的21床患者进行静脉输入A型血浆 ，20:15分进行输血观察时发现了滴注的血浆床号和姓名 均不对，立即更换输血器及NS，观察病情变化，通知医 生处理。
护士与病人安全
——选自《护理安全》
一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素
1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度
3、护理活动过程中的各种障碍
4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失
6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。
二、护理工作的复杂性：
全球关注病人安全
美国调查报告
在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中 医师 38%
药师 11%
护士 38%
但其他人发生的差错、事故中
与护士有关 2%
全球关注病人安全
欧盟委员会指出
每年8%～12%住院患者由于院方原因受到伤害
包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误
澳洲医疗质量专题调查委员会报告
护理不良事件主动上报
无惩罚制度
隐患及无伤害差错不给予处罚
隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经 查出严肃处理
奖励
奖励发现系统问题及时报告者
公示表彰
绩效奖励
第一季度护理不良事件案例分析
第一季度护理不良事件案例分析
一、不良事件上报案例：
第一季度共上报护理不良事件24起，外科系统8起，占 34%，内科系统、中医儿科系统各5起，占21%，麻醉手术 、心血管系统2起，各占8%，保健、妇产五官1起，各占 4%。 其中用药错误9例占38%，跌倒6例占25%，压疮、坠床 各2例占8%，自杀、管道脱落、意外烫伤、药物外渗、外 出未归各1例，各占4%。
组织中95%的质量问题可以通过简单的工具加以解决。
质量与安全管理的常用方法与工具
检查表 鱼骨图
流程图
甘特图 排列图
头脑风 暴法
散点图
标杆学 习
质量 管理
趋势图
安全文化的定义
国际核安全咨询组1991年在《安全文化》报告
中给出安全文化定义： 安全文化是存在于组织和个人中的素质和态度总和 护理安全文化是护理人员对患者安全共同的价
护理不良事件案例三——用药也“加餐”？
+1床患者xx：于2012年3月22日14:00收入院，14:23 医生开具医嘱“强的松5ｍｇ口服ST”，值班护士查对并 审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强 的松5ｍｇ（1片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上 签名。17：00，中心摆药室发放强的松5ｍｇ，护士未归 还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核对18：00口服 药时，看到摆药车+1床强的松5ｍｇ的口服药，遂给予患 者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已 执行并签名。重复用药，引发家属不满意。
第三章 患者安全
九、妥善处理医疗安全不良事件
编号
条目
评审要点
C——有制度、流程、教育和培训 有途径便于医务人员上报 每百张床位年报告≥10件 医务人员知晓率100%
3.9.1.1
主动上报医疗安全不 良事件制度和流程★
B——每百张床位年报告≥15件 全院员工知晓率100% 有分析、采取防范措施落实 A——建立院内网络直报系统和数据库 每百张床位年报告≥20件 持续改进，降低漏报率
危机四伏
给药错误 医院感染 问题 职业安全 问题 护理风险 识别 患者受伤
失误或技术 不到位 患者及家属 不满意
仪器故障
护理病案 记录不完善
临床风险管理
风险管理： 预测危险并减少某种损害的可能性， 就是风险管理。 风险管理是一个过程，包括以下步骤：
1、识别风险：什麽事情有可能变坏？ 2、分析风险：事情变坏的可能性有多大？会有什么影响？ 问题是否重要？ 3、控制风险：对此我们能够做什么？ 4、风险成本评估：我们防止事情变坏的成本有多大？否则 ，我们要为变坏的事情付出多大代价？ 5、记录风险调查研究的结果和采取的行动。 6、监测和审查风险的评估结果。
2、医护人员新成分增加或更新过快，而继续教育滞后。
3、防范意识不强，风险隐患不断。 4、尚未建立起完善的风险报告监测评价体系等因素，直接影响 着患者的安全。 5、医疗风险事件的增加，使患者就医时缺乏安全和对医务人员 及医院的信任感，是导致医患关系紧张的原因之一。据不完 全统计，我国每年因药物过敏不良反应而住院治疗在500万人 次，约19，2万人因此死亡，构成严重不良反应者占13％ 6、误诊误治事件数量知多少？
全球关注病人安全
每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗 不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免
大陆地区医疗安全现状
1、市场化倾向导致公益性弱化，补偿不足，过度医疗。
护理不良事件主动上报
建立非惩罚性护理不良事件上报体系
多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公 共邮箱（sdslhlb@）。 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严 重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 人人有权利、有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率
由于护士的角色日益复杂，要保护病人的安全，每天的 护理工作都面临着各种各样的挑战。下列因素与病人护理 服务的安全性密切相关： 1、护理用品没有在原定位置放置或存储杂乱无章，护 士不得不费力费时的寻找所需物品。 2、沟通不良或失误。 3、分散注意力的干扰因素
4、由于书写不清和标识不当所产生的失误
三、护理评估:
护理不良事件案例四——谁漏了患者的药？
2012年3月2日，12：30连班护士为患者更换液体，换 上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注， 约4小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现5-氟 脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴 注的液体标签做了③标记，加药者、核对者均未签名，此 时发现5-FU1000mg未加入液体 ，随向患者及家属道歉 并有效沟通，取得谅解。