成二院医 〔2016〕17号 成都市第二人民医院印发《医疗缺陷管理办法(试行)》的通知
医疗质量管理实施细则
成都市新都区中医医院医院医疗质量管理细则(修订本)为深化医疗质量管理，减少医疗环节过程中的缺陷，提高医疗质量，保证医疗安全，防范医疗纠纷及事故，根据《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等法律法规和《四川省中医医院复查及管理评价标准》，特制定《成都市新都区中医医院医疗质量管理细则》。
目的是让医疗质量和服务质量得到更进一步提高，充分体现以病人为中心，构建和谐医患关系，使医院的品牌得到提升。
为体现院科两级管理制度，“奖”与“罚”都执行到科室并出具名单，“奖”由医院提供，“罚”从科室绩效中扣除。
本细则从2011年3月1日起执行，在执行过程中若与过去标准相抵触者按本细则执行。
质量控制操作办法1、由分管业务副院长组织“质控小组”进行质量控制。
质控小组成员暂由王瑷萍、杜松、戚建国、秦先明、曹晓玲、林绍琼、黄晓蓉、邱胜春、雷行华组成（如有变动，另行通知）。
2、“质控小组”成员首先熟悉《医疗质量管理细则》和《四川省中医医院复查及管理评价标准》。
本着客观、公平、公正、公开的原则执行。
3、由于检查内容较多和范围较大，因此在执行控制过程中将分批次地“重点”进行。
对医疗制度执行情况、处方质量是每月必查内容。
4、每月检查一次，原则上在当月第三周进行。
奖励办法1、当科室病历甲级率达到90%时，“甲级”病历书写者奖20元/份；当科室整体甲级率低于90%时，全科无病历书写奖且对“乙级”病历书写者扣100元/份；杜绝“丙级”病历，出现丙级病历时科室无病历书写奖，且丙级病历书写者扣500.00元/份，扣科室500元.00/份，扣科室主任200.00元/份，扣科室一级质控员100.00元/份。
2、对架上病历记录完整无遗漏，符合《中医病历书写基本规范》要求者奖10元/份。
3、对病历（案）记录内容优秀、具有较高水平（如主诉准确、现病史记录确切、体征记录准确、诊断及诊断依据准确、诊疗计划具体、认真履行了告知义务、如实反映了上级医生查房记录、做到了“四合理”等），符合《中医病历书写基本规范》要求者奖20元/份。
医院医疗缺陷分类判断标准
医院医疗缺陷分类判断标准本文介绍了医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准，根据缺陷对患者的影响程度分为轻、中、重三度。
接下来将逐一介绍各种缺陷及其对患者的影响。
病历书写缺陷是医疗工作中常见的问题，轻度缺陷包括首页、楣栏及相关表格填写不全，整份病历有3处以上无上级医师签名等。
中度缺陷则包括既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项，入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见等。
除了病历书写缺陷外，还有其他医疗工作缺陷。
轻度缺陷包括医嘱执行不规范，手术室无手术清单等。
中度缺陷则包括手术前未按要求完成手术准备，手术中操作不规范等。
重度缺陷则包括手术后出现严重并发症，导致患者死亡等。
在医院内部医疗质量管理中，对于以上各种缺陷都有相应的处理措施。
轻度缺陷需要及时纠正，并进行记录；中度缺陷需要进行整改并进行追踪管理；重度缺陷需要进行深入调查，并进行相应的处理和追踪管理。
总之，医院内部医疗质量管理的缺陷判定标准是非常重要的，它可以帮助医务人员及时发现和纠正各种医疗工作中的缺陷，提高医疗质量，保障患者的安全和健康。
3）诊断依据不充分，未能排除其他可能性，影响治疗；4）误诊或漏诊导致病情恶化或延误治疗；5）未按规定程序进行诊断治疗，如未进行必要的检查或治疗；6）对于疑难病例未及时组织会诊或上报上级医师，影响治疗效果。
重度缺陷：1）误诊或漏诊导致严重后果，如病情恶化、残疾、死亡等；2）诊断明显错误，如将肺炎诊断为胃炎等；3）未能进行必要的诊断治疗，导致病情严重恶化；4）未按规定程序进行诊断治疗，导致病情严重恶化；5）对疑难病例未组织会诊或上报上级医师，严重影响治疗效果。
在医疗过程中，存在一些手术缺陷和抢救不当的情况，这些缺陷和不当的操作可能会导致患者的不良后果。
轻度缺陷包括：切口遗留异物、化脓性病灶引流不畅、器械使用不当、术后伤口处理不妥、手术指征掌握不准等。
这些缺陷可能会延迟愈合时间或引起其他轻微后果。
中度缺陷包括：手术粗暴导致组织损伤、过量失血或需二次手术止血、感染、越级手术、术前等候时间过长、体腔遗留异物等。
医疗缺陷管理办法
医疗缺陷管理办法医疗缺陷是指医疗机构在提供医疗服务过程中，由于医护人员的错误行为、技术问题或其他原因造成的损害患者身体或健康的情况。
为了保障患者的权益和安全，各国纷纷制定了医疗缺陷管理办法，以规范医疗机构的行为，保护患者的合法权益。
一、医疗缺陷管理的背景与意义近年来，医疗缺陷事件频发，引发了社会对医疗质量和患者权益的关注。
患者对医疗机构的服务质量和安全问题提出了更高的要求，需要建立科学、完善的医疗缺陷管理办法。
医疗缺陷管理旨在加强对医疗机构行为的规范，完善医疗质量控制和风险管理体系，提高医疗服务的安全性和效率，保护患者的权益。
二、医疗缺陷的分类与判定标准根据医疗缺陷管理办法规定，医疗缺陷可以分为两类：一是错误使用执业资格证明、执业许可证明从事医疗活动的行为；二是医疗活动中发生的实际损害患者的行为或事件。
医疗机构应按照国家有关法律法规和标准，建立医疗缺陷的判定标准，明确医疗缺陷的行为要素和结果要素。
三、医疗缺陷管理的主体责任和管理要求医疗缺陷管理办法明确了医疗机构的主体责任和管理要求。
医疗机构应建立医疗缺陷管理制度，包括明确医疗缺陷的报告、处理和整改流程；建立医疗缺陷信息管理系统，及时、准确地记录和报告医疗缺陷情况；加强医疗缺陷的风险评估和控制措施，确保医疗服务安全和质量。
四、医疗缺陷的投诉与纠纷解决机制医疗缺陷管理办法规定了医疗缺陷的投诉与纠纷解决机制。
患者发现医疗缺陷后，可以向医疗机构提出投诉或索赔要求，医疗机构应积极予以处理和回应，保障患者的合法权益。
在纠纷解决方面，可以通过调解、仲裁或诉讼等途径解决医疗缺陷纠纷，维护患者的正当权益。
五、医疗缺陷的预防与改进医疗缺陷管理办法强调了医疗缺陷的预防与改进。
医疗机构应加强对医护人员的培训和考核，提高其专业技术水平和责任意识；加强医疗设备和药品的质量监控，确保其安全有效；加强医疗质量监测和评估，及时发现和解决存在的问题；加强患者教育，增强患者的自我保护意识和能力。
四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知
四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生和计划生育委员会•【公布日期】2017.09.25•【字号】川卫发〔2017〕140号•【施行日期】2017.10.27•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】医疗管理正文四川省卫生和计划生育委员会关于印发《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》的通知川卫发〔2017〕140号各市（州）卫生计生委，委直属医疗机构，国家卫生计生委驻川医疗机构：为不断深化医药卫生体制改革，创新医院评审评价工作思路，强化监管提高评审效率，更好地做好“放、管、服”工作，我们结合实际对《四川省医院评审实施细则（2015年）》进行了修订。
现印发你们，请遵照执行。
四川省卫生和计划生育委员会2017年9月25日四川省医院评审实施细则（2017年修订）第一章总则第一条为深化医药卫生体制改革，不断完善由卫生计生行政部门、行业学（协）会、社会监督员和有关专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院内涵建设，持续改进医疗服务质量和管理水平，根据国务院《医疗机构管理条例》，原卫生部《医院评审暂行办法》（以下简称《办法》）、《关于规范医院评审工作的通知》、《关于统一规范医院等级标牌的通知》，国家卫生计生委《医院评审评价准备指南（2015版）》等，结合实际修定本实施细则。
第二条四川省各级各类医院（不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院，下同。
）按规定遵照本实施细则参加评审。
第三条医院评审是指医院按照《办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。
第四条医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，充分体现以病人为中心。
成都市人民政府关于印发成都市深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知
成都市人民政府关于印发成都市深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知文章属性•【制定机关】成都市人民政府•【公布日期】2016.12.31•【字号】成府发〔2016〕32号•【施行日期】2017.01.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生体制改革正文成都市人民政府关于印发成都市深化医药卫生体制综合改革试点方案的通知成府发〔2016〕32号各区（市）县政府，市政府各部门：《成都市深化医药卫生体制综合改革试点方案》已经市政府同意，现印发你们，请结合实际，认真组织实施。
成都市人民政府2016年12月31日成都市深化医药卫生体制综合改革试点方案为深入推进医药卫生体制改革，健全基本医疗卫生制度，维护全市人民健康，根据党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革、推进健康中国建设的决策部署，按照《四川省深化医药卫生体制综合改革试点方案》要求，结合我市实际，制定本方案。
一、总体思路认真贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署，以维护人民健康为中心，以建设“健康成都、幸福蓉城”为引领，将“以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”卫生与健康工作方针，贯穿医药卫生体制综合改革全过程、各方面。
协同推进公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应、监管体制五大领域综合改革，为群众提供公平可及、安全有效、方便可负担的医疗卫生服务，为成都建设国家中心城市提供坚强的健康保障。
二、主要目标通过深化医药卫生体制改革，着力推进基本医疗卫生制度建设，努力在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破。
到2017年，全市基本医疗卫生服务可及性、公平性和便利性进一步增强，服务质量、效率和群众满意度进一步提高，个人卫生支出占卫生总费用的比例控制在30%以内。
到2020年，维护公益性、调动积极性、保障可持续的基本医疗卫生制度更加成熟，基本适应人民群众多层次医疗卫生需求，人人享有基本医疗卫生服务，人民群众健康水平进一步提高，力争建设成为全国首批“健康示范城市”。
护理缺陷管理考核办法
护理缺陷管理考核办法为加强该科的护理管理，提高服务质量，改善服务态度，增加患者的满意度，防止差错误事故及医疗投诉，特制定缺陷管理考核办法。
一处罚项目（一）护理文书方面1．护理记录内涵质量差5元/次2．护理记录涂改2元/次3．无交班报告5元/次4．体温单，护理记录单，各种执行单眉栏填写错误2元/次5．临时医嘱未签字5元/次6．执行单未签字或多签字5元/次7．观察记录不及时，超过2h 2元/次8．出观记录无相关健康教育2元/次9．需建立重危护理记录单未建立者5元/次10．需建立护理计划未建立者5元/次（二）消毒隔离1．未戴口罩5元/次2．注射器未毁型5元/次3.注射器未及时放进浸泡桶内浸泡5元/次4.配制的皮试液超过时间或放置不正确5元/次5.紫外线消毒未登记2元/次6. 紫外线灯管未檫试2元/次7.空气培养不合格5元/次8.治疗室不整洁2元/次（三）病房管理1.发现问题未及时报告或隐满5元/次2.标本未及时采集或送检（专业组长）5元/次3.未贴标本瓶跟病人（专业组长）2元/次4.晨间扫床质量差5元/次/人5.基础护理未落实（指甲长未更换氧气管及湿化瓶）（付班无证护士）5元/次6.布类清点有误而未及时处理者5元/次7.对待病人生，硬，顶，推5元/次8.未耐心解释造成投诉者10元/次9.急救车内用物不齐5元/次10.急救物品或药品过期5元/次11.毒麻药使用后未登记5元/次12.毒麻药交接不清5元/次13.器械丢失按原价赔偿14.出院病历未清理及检查（专业组长）5元/次15.上班迟到5分钟内5元/次，5-10分钟10元/次，10-30分钟30元/次，超过30分钟按旷工处理.16.门诊注射及输液病人未查对后执行5元/次，造成严重差错事故，按差错事故管理条例处理。
17．未主动巡视病房5元/次18．交班前未整理护士站5元/次19．护士站柜内放小说及杂志5元/次20．交班前未整理病房5元/次二．奖励办法1.受到患者书面及口头表扬20元/次2.全月无护理部扣分10元/次3. 全月无科室扣分10元/次4. 受到护理部表扬20元/次。
医疗质量管理办法(2016版)
医疗质量管理办法(2016版)医疗质量管理办法(2016版)前言医疗质量管理是保障医疗行业安全、高效运作的重要手段，可以帮助医疗机构提高服务质量、降低医疗风险，从而更好地满足患者的需求。
为规范医疗质量管理工作，提高医疗行业整体水平，国家于2016年发布了医疗质量管理办法，以下是对该办法的介绍和解析。
一、总则医疗质量管理办法(2016版)旨在加强对医疗质量管理的监督和指导，确保医疗机构提供安全、有效、合理的医疗服务。
该办法适用于所有从事医疗活动的机构，包括医院、诊所、药店等。
二、组织管理医疗质量管理办法要求医疗机构建立健全的质量管理组织架构，明确质量管理职责，制定质量管理制度和规范，同步推进行为管理和结果管理。
医疗机构应当配备专职的质量管理人员，并进行必要的培训和考核。
三、质量评价为了保证医疗质量的有效评价，医疗机构应当建立质量评价指标体系，并通过内部评价、外部评价以及患者满意度调查等方式对医疗质量进行定期评估。
评价结果应当及时整理和反馈，从中发现问题并采取相应的改进措施。
四、医学事故处理医疗质量管理办法对医学事故处理进行了详细规定。
医疗机构应当建立医学事故报告制度、调查制度和处理制度，及时汇报和处理医学事故，确保患者的合法权益。
对于造成严重后果的医学事故，医疗机构应当积极协助相关部门进行调查处理，加强事故的预防和控制措施。
五、质量管理信息化为了提高质量管理的效率和准确性，医疗机构应当建立健全的质量管理信息化系统。
该系统应当能够实现医疗质量数据的采集、统计、分析和报告，为决策提供科学依据。
医疗机构应当加强对质量管理信息化系统的建设和运营，确保数据的安全性和完整性。
六、监督检查与处罚医疗质量管理办法强调对医疗机构的监督检查和处罚。
监督检查包括定期检查和不定期检查，对发现的问题进行整改督促。
对于严重违规的医疗机构，可以采取警告、罚款、责令停业等处罚措施，严重违法的则移交司法机关处理。
医疗质量管理办法(2016版)是对医疗行业质量管理工作的重要规范，其核心是保障患者的安全和合法权益。
医院医疗安全与风险管理制度（五篇）
医院医疗安全与风险管理制度为了进一步提高医疗质量、保障医疗安全；增强主动服务意识，提高服务质量，减少医疗缺陷、医疗差错、医疗事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷，结合本院实际，制订医疗风险预警制度。
一、医疗风险警示范围凡实施诊断、治疗过程中，发生任何“作为”与“不作为”的医疗事件，无论病人与家属有无投诉，都是医疗风险的警示范围。
二、医疗风险警示分级根据诊疗过程中责任人实际造成的影响医疗风险的缺陷性质、程度，将医疗风险警示分为三级。
（一）一级医疗风险警示1、未及时完成入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录（术前诊断）、术后记录；未及时签定各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容；2、未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）；3、在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果；4、各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果；5、其他未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。
（二）二级医疗风险警示1、超过____小时未完成住院病历、各种侵入性操作术后记录、超过____小时未完成首次病程记录等重要医疗文件，或超过____小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉；2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过____小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗，造成病人投诉；3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉；4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定的过失或差错；5、一年内，被二次一级医疗风险警示。
（三）三级医疗风险警示1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故；2、由于各种“不作为”因素，酿成医疗纠纷，责任人过失严重，虽未认定医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉的损害；3、由于责任人的过失，造成医疗缺陷，经调解，给病人经济补偿的；4、一年内，二次被二级医疗风险警示。
三、被医疗风险警示责任者处罚程序对被医疗风险警示责任者的处罚参照《贵州航天医院医疗安全管理办法（试行）》、《贵州航天医院医疗质量考核办法（试行）》及相关终末质量考核标准执行。
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成都市第二人民医院文件成二院医〔2016〕17号成都市第二人民医院关于印发医疗缺陷管理办法（试行）的通知全院各相关科室：为进一步加强医疗质量安全管理，最大限度减少医疗缺陷的发生，按PDCA质量管理原则，结合追踪方法学的理论，经医院医疗质量管理委员会讨论通过，特制定本管理办法（试行），现印发给你们，请严格遵照执行。
一、定义（一）医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行- 1 -为。
医疗过失造成的一切不良后果都属于医疗缺陷。
医疗缺陷是医疗问题、缺点、差错和事故的总称，多发生在检诊、用药、手术、抢救、医院感染、护理、病历书写等诊疗环节上。
（二）医疗缺陷的分类：根据判定角度不同分为自查缺陷和投诉缺陷。
1.自查缺陷是指医院进行内部质量评价时认定的未引起医疗纠纷的缺陷。
2.投诉缺陷是指患方对医疗服务不满意而向医院投诉并反映情况，形成医疗争议，医院根据患方投诉核查确认的缺陷。
（三）医疗缺陷的分度：根据缺陷程度的不同分为轻度缺陷、中度缺陷和重度缺陷。
1.轻度缺陷：指对病人的病情未造成影响或有影响未造成不良后果的缺陷。
2.中度缺陷：指给病人造成组织器官的可愈性损伤，增加病人痛苦、延长疗程或违反操作规程，但未造成严重不良后果的缺陷。
3.重度缺陷：指严重影响疗程或造成的损伤长期不愈，甚至造成残疾、死亡等不良后果的缺陷。
二、内容重点突出医疗核心制度、围手术期管理、合理用药、合理用血等制度的落实和诊疗操作常规的执行情况，出现下列情况之一，记当事人或科室缺陷1次。
- 2 -（一）医疗核心制度1.三级查房制度：保证各级医师查房次数和查房质量。
（1）患者入院48小时内无主治医师查房记录；（2）72小时内无主任（副主任）医师查房；（3）危重病人24小时内未完成三级医师查房；（4）科主任每周查房少于1次；（5）病历中缺三级医师查房记录或记录不符合国家卫计委《病历书写基本规范》（2010年版）要求。
2.首诊负责制：落实“首诊医师负责制”原则，按“科室流程规范”要求接诊并做到合理分流患者。
（1）首诊医师拒绝诊治患者、推诿患者；（2）如属他科疾病，首诊医师未安排患者会诊、转诊，或收治非本专业患者（特殊情况签署非专科收治告知书或报医务科、院总值班安排除外）；（3）对病情涉及多科的患者，首诊医生未按患者的主要病情收住相应的科室。
3.会诊制度：保证会诊到达时限和会诊质量。
（1）“急会诊”在接到通知后10分钟内未完成；（2）“普通会诊”在接到通知后24小时内未到达；（3）会诊医师不具备规定的资质；（4）请会诊未填写请会诊记录，会诊医师未填写会诊记录；（5）未按时完成会诊记录或未执行会诊意见的。
- 3 -4.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，并记录于病历中。
（1）死亡病例未讨论；（2）讨论时间超过规定期限；（3）病历中缺死亡讨论记录；（4）死亡讨论未达三个以上人员发言的；（5）无护理人员参加；（6）死亡讨论未在死亡讨论记录本上记录；（7）参加讨论人员不齐或姓名及职称签署不全。
5.疑难病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例；由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。
（1）本治疗组医师未全部发言的；（2）病历中缺讨论记录；（3）每月无疑难病例讨论（要求至少1次）；（4）住院大于30天患者未讨论或未上报。
6.值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
（1）危重患者未进行书面及床头双交接班；（2）未坚守工作岗位，出现脱岗；（3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班- 4 -值班医师去他科会诊未告知值班护士）；（4）交接班存在漏交或漏接情况；（5）未按规定格式逐项填写交接班记录本的。
7.医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱。
检查结果及时归入病历。
（1）有医嘱而无检查报告单；（2）有检查报告单而无医嘱；（3）医嘱与检查报告单不符；（4）医嘱与用药不符；（5）医嘱重复。
8.四合理：针对所有病人做到“合理检查”、“合理治疗”、“合理用药”“合理收费”。
（1）不合理重复检查；（2）超范围检查；（3）特殊检查、治疗未说明理由及未征得患方签字同意；（4）参照合理用药相关专项制度执行；（5）合理收费参照相关财务、医保政策执行。
（二）围手术期管理制度1.术前讨论制度：所有二级以上手术均应有术前讨论。
新开展的手术（包括一级手术）、复杂、疑难、风险较大的的手术、“非计划重返”手术，应由科主任或委托的主任(副主任)医师主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容。
重要- 5 -脏器切除术，截肢等，要填写《重大手术审批报告单》。
（1）手术未进行术前讨论；（2）病历中缺术前讨论记录；（3）《重大手术审批报告单》未报告医务科；（4）无手术部位标识；（5）手术通知单无科主任审签；（6）进入手术室前病历或医嘱未打印；（7）手术安全核查或风险评估未按要求完成；（8）麻醉医师未进行术前访视或访视记录不完整；（9）非计划手术未在术前上报医务科、质控部。
2.知情同意制度：患者手术知情同意书由术者和管床医师负责谈话及签字（含有创操作），新开展手术、大型手术、特定范围的手术由主刀医师负责谈话及签字。
术中意外处理及术中改变术式原则上由主刀医师负责谈话及签字。
（1）非规定人员与患方进行术前谈话或签字、签名不全；（2）未履行告知义务，在未征得患者或其指定委托人同意情况下进行手术或改变术式；（3）无替代治疗方案告知；（4）手术、麻醉同意书未按规定书写或填写不全；（5）无效患者授权委托书。
3.术中及术后管理制度（1）手术医师未准时到手术室开台手术；- 6 -（2）预防性应用抗菌药物超出规定规格及时限要求（经济处罚参照抗菌药物合理使用专项处罚执行）；（3）手术标本未按规定进行病理检查；（4）麻醉医师更改麻醉方式未取得患者或授权委托人同意；（5）术中麻醉医师离开手术间；（6）术后麻醉医师未在规定时间内进行术后访视或超前访视；（7）术后24小时内无手术记录；（8）手术记录无主刀医师审签；（9）术后三天内未每天书写病程记录；（10）未及时书写或打印手术记录的；（11）使用高值耗材未按医院高值耗材管理制度执行。
（三）病历质量管理1.未按《病历书写基本规范》（2010年版）规定及时书写病历或提前书写相关病历文书；2.病历未及时打印；3.未按要求填写病案首页或填写错误；4.入院病历病史陈述者未签名确认；5.未按照门急诊病历管理规范执行的；6.未按规定填写、或漏项书写相关病历文书，如：住院病人评估表，患者授权委托书，医患双方不收和不送“红包”协议书，住院病人离院责任书，特殊检查、治疗和用药知情同意书等医疗- 7 -文书。
（四）医技质量管理标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。
1.未在规定时间内发报告；2.出现漏诊或错误报告；3.误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理；4.出具的报告单医师未签名，或由不具备资质的医师签名的；5.报告单上时间错误（包括接收标本时间和报告时间）。
（五）合理用血1.因紧急输血，造成输血相关申请文书不完善，在输血后3日内未到输血科完成修改；2.输血申请单申请医师资质不符合要求，无上级医师签名；3.合理用血率未达100%；4.未按医院要求备血造成血液浪费的；5.输血开始时间不在血液发出后半小时内的或未在规定时间内输完的；6.临床一次用血量或备血量≥1600毫升时，未执行报批手续；7.输血回报单按照“一袋一单”填报，有错填、漏填、“多袋一单”情况；8.发生输血不良反应时，未在24小时内填写《成都市第二- 8 -人民医院输血不良反应记录表》并报送的。
（六）投诉管理凡是患方投诉至医务科、医院职能部门或上级主管部门、市长热线等，经查实为有效投诉，记当事人一次缺陷和科室管理一次缺陷，同时还须按照医院《医疗责任风险金管理办法（试行）》及《医疗质量管理责任追究制度》执行相应处罚。
三、管理体系（一）管理架构成立医疗缺陷管理委员会，由院领导、相关职能部门和临床科室负责人组成，承担院长和分管副院长组织领导下的全院医疗缺陷管理的监督、检查、指导和咨询工作，负责对医院医疗投诉进行研究，并制定全院性的缺陷管理规划；下设办公室在医务科，负责开展缺陷管理具体日常工作。
各科室医疗质量管理工作小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织；主任为科室医疗缺陷管理第一责任人，负责本科室医疗缺陷管理工作。
（二）组织实施委员会制定缺陷考核标准、组织培训、发现缺陷、处理缺陷、信息反馈、持续改进的管理模式。
1.通过全院、科内培训，达到人人知晓，提高医务人员意识，规范医疗行为。
2.在缺陷管理委员会领导下，医务科负责制定缺陷管理办- 9 -法，制定工作计划及工作总结，开展缺陷管理具体日常工作，定期向委员会汇报工作情况，主持每年定期召开缺陷管理委员会，并做好委员会档案管理工作。
3.建立全院各级医师相关执业档案，连续记录个人医疗缺陷和奖罚情况，以促进过程医疗质量的不断改进和提高。
（三）监督管理1.科室医疗质量工作管理小组每月按照医疗缺陷界定标准进行自查自报，便于科室早期、及时发现问题，解决医疗缺陷，同时也便于医院能较好地做到一级反馈控制。
自查病历的数量不少于10份（运行病历5份，归档病历5份），自查情况详细记录在《科室质量与安全管理记录本》，责任到人。
2.医疗环节质量管理：环节质量是医院质量管理的重要组成部分，主要通过三种形式来监控医疗环节质量缺陷。
一是定期现场检查，医务科每月进行运行病历及医疗质量抽查（病历的抽查不少于每科运行病历2份），检查结果登记记录。
二是不定期检查，针对科室上报的医疗缺陷登记表以及科室反映的医疗工作中存在问题，医务科通过医疗核心制度检查、专项检查等方式不定期对临床进行检查。
三是通过病人投诉、医疗纠纷等反应科室存在的问题。
医务科及各临床、医技科室及时组织调查、沟通和协调，从而及时采取相应控制措施，预防医疗缺陷的发生。
（四）总结、分析、改进医疗缺陷管理委员会和相关职能管理部门定期对医疗缺陷- 10 -进行总结、分析、反馈并提出持续改进意见。
1.对典型医疗纠纷或医疗缺陷案例由医务科就案例组织医疗质量安全管理委员会专家讨论和分析、制作个案分析，在医疗质量与安全管理会议上通报。
2.对重大医疗纠纷或重度医疗缺陷案例由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会、缺陷管理委员会或医疗纠纷和事故防范领导小组对案例进行分析及判定。
3.医务科每月对发生医疗缺陷的科室下发医疗质量安全检查信息反馈表，促成责任人、相关人员及科室共同对医疗缺陷进行分析，查找缺陷起因和危害，提出改进措施，汲取教训。