检测咨询个案登记表
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录2019年[来访学生基本情况]·姓名：·性别：□男/ □女·出生年月：·院系：专业：班级：·个人联系电话：·学生宿舍：·是否接受过心理咨询：□是（共次，最早于年月）/ □否·是否有人陪同：□是（与陪同者的关系是）/ □否·紧急联系人：关系：联系电话：[主诉问题]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况，对咨询的期望等）（以上来访学生填写）（以下咨询老师填写）[来访学生基本情况]预约方式：□主动预约/ □康复后咨询/ □定期回访健康状况与医疗史：突发事件（前来咨询的缘由）：情绪/情感状况及行为表现：学习与专业发展情况：人际关系与支持系统：家庭结构及互动情况（包括社会地位、经济问题及家庭成员等）：心理危机评估：[心理咨询首次记录]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名：[首次来访处理意见]终结（）咨询效果简要反馈来访学生签名：继续咨询（）转介（）转介人：来访学生签名：接收人签名：其他（）情况注明：[心理咨询记录]（第次）问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名（章）：。
心理个案咨询档案(模板)
NO：
心理咨询来访者登记表姓名性别出生日期学历籍贯婚姻状况职业联系电话现居地址来访原因
预期目标
生活经历或
生活中发生
的重大事件
或日常困扰
家庭状况：父母职业：
自己是否独生子女：
近亲中有无精神病史：①无②有
是否在其他
心理咨询机
构接受过咨
询
何时何处诊断、分析结论来访者主述
咨询师
初步印象
其他
（包括是否有家族病史等）
咨询记录
咨询次数咨询日期及时间
咨询地点咨询师姓名
咨询师资质所属机构
请详细记录咨询目标、方案、使用方法、案主的表现、小结、作业等。
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：
外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案
咨询目标：
咨询步骤：
咨询过程：
咨询员姓名：日期：咨询次数：
求助者姓名：性别：年龄：籍贯：所在班级：年级：联系方式：其他：外在表现：
表现出的问题
求助者自述：
既往生活史与当前生活情景
生理心理社会因素
促使因素：
先前因素：
社会文化因素：
既往健康状况与治疗史
分析、评估与咨询方案咨询目标：
咨询步骤：
咨询手段：
咨询过程：。
心理咨询个案记录表(可编辑)
下一步处理意见
□ 继续心理咨询□ 启动危机干预
□ 双方同意结案□ 来访者选择停止咨询（单方面）
转介至：□咨询师□医疗机构
其他说明：
下次咨询时间（如果有的话）：
咨询师签名：
心理咨询个Leabharlann 记录表学号：姓名：性别：咨询方式：咨询次数：
咨询时间：年月日时分——时分
来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它
来访者主动报告的情况等）
对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等）
咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等）
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号
声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作，回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源：本人亲属朋友同事转介
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称：
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽 2.尚可 3.一般 4.无交流）
父亲：年龄：职业：关系：
母亲：年龄：职业：关系：
儿女：年龄：职业：关系：
其他1：年龄：职业：关系：
其他2：年龄：职业：关系：
因何进入看守所：
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果：
所选量表：
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：
备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名：
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
打造全网一站式需求。
心理咨询个案记录表
基
本
资
料
姓名
性别
年龄
院（系）
专业
年级
联系方式
宿舍
既
往
史
是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述
是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨
询
原
因
与
期
望
咨询预约方式
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）
预约时间
首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
姓名
与来访者关系
联系方式
备注
咨询记录表
来访者
咨询师
咨询时间
咨询次数
观
察
印
象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
案
咨
询
师
后
记
咨询结案记录表
求助者
咨询师
咨询次数
结案时间
结
案
原
因
来
访
者
情
况
评
估
注
意
问
题
及
建
议
备
注
检测咨询个案登记表(7.1版)
□是，梅毒抗体阴性
□是，梅毒抗体阳性
□否
本次是否提供了检测后咨询：
□是（日期：_____年___月___日）
□否
本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务（可多选）*：
□提供HIV抗体确认检测机构信息
□提供CD4+淋巴细胞检测的机构信息
□提供抗病毒治疗或相关医疗机构信息
□提供性病诊断治疗机构的信息
（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：
□咳嗽、咳痰持续2周以上
□反复咳出的痰中带血
□夜间经常出汗
□无法解释的体重明显下降
□经常容易疲劳或呼吸短促
□反复发热持续2周以上
□淋巴结肿大
□结核病人接触史
（2）填写求询者以下几项信息：
求询者姓名：_________________（求询者家长姓名：________________）民族：___________族
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
求询者来源*（单选）：
□主动求询
□高危人群外展服务
□转介求询（
□医院、
□计生机构、
□妇幼机构、
□其他机构）
主要求询原因*（单选）：
□注射毒品史
□配偶/固定性伴阳性史
□商业异性性行为史
□非商业非固定异性性行为史
□男男性行为史
□献血浆史
个案管理咨询记录表
个案管理咨询记录表治疗前咨询记录表第一部分，了解并评估现状一、感染现状1.确诊HIV阳性的时间__________________2.感染HIV的途径__________________3.疾病进展状况：最近一次CD4：_________个/μL 检测时间：__________________ 最近一次HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________二、患者目前对HIV/AIDS及治疗的认识和态度：□对HIV/AIDS和治疗信息不了解□了解一些HIV/AIDS和治疗信息□了解相当多的HIV/AIDS和治疗信息□恐慌，不知道如何面对，□悲观，对治疗不抱希望□顺从，医生让我治就治，试试看□积极，配合治疗的意愿强烈第二部分，治疗准备一、生活方式与计划：1、工作和收入情况：工作状况：□固定工作□无固定工作是否需要高度集中注意力，高强度脑力活动？□否□是，请注明2、经济能力：□无经济问题□有经济问题但可以自行解决□有经济问题无法自行解决3、居住状况：□与家人同住□自己住□与朋友或同学同住□集体宿舍4、家人或朋友的支持：□知情且支持□知情但拒绝□不知情但相处良好□不知情且家庭关系不和5、育龄生育计划：一年内是否有要孩子的计划？□否□是如发生意外怀孕，会继续妊娠吗？□否□是二、心理健康评估：产生过自杀的念头或已经有过尝试怨恨传染者，有一定的伤人或报复心理入睡困难、睡眠不深或早醒思维和语言迟缓，注意力难以集中在表情和言谈中能感到患者有抑郁情绪以上情况都没有三、合并疾病及潜在药物相互作用合并疾病□无□心脏病□高血压□糖尿病□血脂过高□脑卒中□肾病□抑郁等精神类疾病□肝炎□其他_________________目前是否在用药？□否□是最近一年内曾感染的性病（可复选）□无□梅毒□淋病□尖锐湿疣□生殖器疱疹□其他_________________目前是否在用药？□否□是四、既往过敏史□无药物：_________________ 食物：_________________第三部分，安全性行为评估及伴侣动员1、最近3个月性行为安全套使用情况□每次都用□大部分都有用□有时候会用□从来不使用2、未使用安全套原因？（可复选）□手边没有安全套□觉得安全套太贵了□性伴侣拒绝使用□使用其他避孕方法□觉得没必要□没有想到要用□使用起来不舒服□其他原因3、最近3个月有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1 办理免费治疗证流程2 门诊就诊流程指导、按时随访的要求；综合评估（交医生）合并疾病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是性病名称：_________________ 目前是否在用药？□否□是是否需要做相关性病检查？□否□是既往过敏名称：_________________生活计划： 1 是否需要注意怀孕及生育？□有□没有简要描述______________________2 是否需要注意服药对工作的影响？□是□否简要描述______________________心理健康：是否存在心理问题需要注意？□是□否简要描述______________________其他提供给医生的重要信息：简要描述___ ___________________ 个案管理师评价该患者是否已经做好进行抗病毒治疗的准备？□是□否个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用2、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________基线状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________“我的服药计划”服药方法：1、按时早上时间：晚上时间：2、按量早上服用：晚上服用：3、按要求掌握一些提高依从性的小技巧□已在手机上设置好闹铃提醒□已经在手表上设置好闹铃提醒□家人帮助服药提醒□购买7天药盒方便随身携带按时服药□其它方法____________________安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用3、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因结束部分，强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.如果服药过程中有任何不舒服，请及时来医院就诊，联系医生或个管师，切莫擅自停药个案管理师：______________________ 日期：__________________一、个案本次随访是否按时（前后±3天）？□是□否二、治疗状况：治疗基线CD4：_________个/μL 检测时间：__________________治疗基线HIV病毒载量：_________C/mL 检测时间：___________________患者主动自述的不适三、上次随访实验室检查结果异常提醒：1、血常规口正常口异常2、肝功能口正常口异常3、肾功能口正常口异常4、血脂口正常口异常5、其他：是否通知患者追加随访？□否□是预约追加随访时间四、依从性1、个案对于服药方式是否了解并遵从已制定的服药计划？□否□是2、个案是否曾未规则服药？□否□是未规则服药的原因？（可多选）治疗性因素：药物不良反应具体：□胃口改变□恶心呕吐□睡眠困难□多梦□腹部疼痛□皮疹□腹泻□头晕□头痛□四肢麻木、疼痛□疲倦□体型改变□其他患者自身的因素□对药物服用方法理解错误□抗病毒治疗信念不坚定，怀疑药效□情绪低落时影响服药□身体好转，麻痹疏忽□酗酒或其他成瘾影响□经常出差，不便带药□就是容易忘记□其他经济社会家庭因素□复诊自费项目承担不起□公共场合害怕服药暴露身份□家庭成员或同伴不知道，不敢当面服药□其他3、未来有无重大生活计划？（如搬家、换工作、结婚、打算要孩子等等）请简要描述五、健康知识评估1.个案对于药物副作用及其处理方式是否了解？□否□是2.个案是否知道自己的检查结果并了解其意义（如：CD4、VL的值）？□否□是3.是否注意药物间的相互作用，知道在服用其他药物（包括中药、补药）之前问医生？□否□是4.是否知道健康生活方式，如怎样保护自己并避免疾病传播给他人？□否□是六、安全性行为评估及伴侣动员1、自上次随访至现在您性行为安全套使用情况：□每次均使用□经常使用□偶尔使用□从不使用4、从上次随访到现在是否担心有可能感染性病？□否□是（预约医生检查）3、从上次随访到现在有较固定的性伴侣吗？□没有□有他/她的感染状态？□HIV阳性□HIV阴性□不知道对方感染状态4、愿意带伴侣来接受筛检吗？□愿意预约时间：□性伴侣不明，无法带来检验□不愿意，原因七、强调下次随访时间及注意事项确认并记录下次随访时间：注意事项：1.有问题及时和个管或医生沟通，切莫擅自停药。
(完整版)检测咨询个案登记表新版
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
检测咨询个案登记表1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
*为必填项。
1.“噢，居然有土龙肉，给我一块！”2.老人们都笑了，自巨石上起身。
而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
艾滋病表格
填表日期：_______年____月____日
备注：
*为必填项。
求询者来源*（单选）：
□主动求询
□高危人群外展服务
□转介求询（
□医院、
□计生机构、
□妇幼机构、
□其他机构）
主要求询原因*（单选）：
□注射毒品史
□配偶/固定性伴阳性史
□商业异性性行为史
□非商业非固定异性性行为史
□男男性行为史
□献血浆史
□输血/血制品史
□母亲阳性史
□职业暴露史
□手术史
□无高危行为史
□配偶/固定性伴有高危行为
附件1
检测咨询个案登记表
咨询点编码*：□□□□□□□□□
个人编码*：□□□□
性别*：□男□女
出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄_______，年龄单位：□岁□月□天）
婚姻状况：□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详
文化程度：□文盲□小学□初中□高中或中专□大专及以上
联系电话：____________________________
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现住地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
户籍地址：________省________市________县________乡(镇、街道)__________村______(门牌号)
（1）最近是否出现下列结核相关症状*（可多选）：
□咳嗽、咳痰持续2周以上
□反复咳出的痰中带血
□夜间经常出汗
□无法解释的体重明显下降
□经常容易疲劳或呼吸短促
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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检测咨询个案登记表
*为必填项。
《检测咨询个案登记表》填表说明
咨询点编号：前六位为检测咨询点所在县（区）的国家统一行政区划代码，第七位为检测咨询点类别编号，具体如下：
咨询点设在疾病预防控制中心，数码1；
咨询点设在综合医院（包括中医院），数码2；
咨询点设在性病中心或皮防所，数码3；
咨询点设在妇幼保健机构（站），数码4；
咨询点设在计划生育服务（指导）站，数码5；
咨询点设在婚姻登记处或民政部门，数码6；
咨询点设在乡镇卫生院，数码7；
咨询点设在美沙酮门诊，数码8；
咨询点设在其它机构，数码9。
最后两位为该地区该类别检测咨询点的序号，从01开始计数，以后为02、03…。
咨询点编号也可按照《全国艾滋病检测咨询点名录》中的咨询点编号填写。
个人编码：由于检测前咨询是匿名服务，因而咨询员可以给求询者一个代码或编号，但这个代码和编号要与HIV筛查检测单的代码或编号保持一致。
性别：在相应的性别前打√。
出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必既填出生日期，又填年龄。
实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。
年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，默认为岁。
婚姻状况：求询者咨询时的婚姻状况。
“未婚”是指迄今没有进行过婚姻登记；“已婚有配偶”
是指办理了国家法律婚姻登记手续，并且不处于离异、分居或丧偶状态；未办理
国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活，视为“已婚有配偶”类别。
“不详”是
指求询者未能提供目前的婚姻状况或者不能确定其婚姻状况。
在表中相应内容前
打√。
文化程度：在相应的文化程度前打√。
文化程度是指求询者最高学历或相当学历。
文盲：指不识字或识字很少。
小学：指小学程度的毕业生、肄业生和在校学生，也包括没
有上过小学，但能阅读通俗书报，能写便条。
初中：指初中程度的毕业生、肄业
生和在校学生，及相当于初中程度的人。
高中及中专：指高中及中专程度的毕业
生、肄业生和在校学生，及相当于高中程度的人。
大专及以上：指大专程度或以
上的毕业生、肄业生和在校学生，及相当于大专及以上程度的人。
联系电话：填写求询者的联系方式。
可以是求询者本人同意提供的个人、家庭、亲戚朋友或单位电话号码。
求询者类型：是咨询员根据检测前咨询服务（包括个人危险因素评估）的结果填写。
有注射毒品史者：包括通过静脉或肌肉等注射毒品者，特别是有过共用注射器经
历的，不包括口吸、鼻吸等不刺破皮肤、黏膜的吸毒方式。
有非婚异性性行为史者：指有与非婚异性性伴（不包括固定的同居异性）性接触
经历的求询者。
配偶/固定性伴阳性者：指配偶/固定性伴已被确认为艾滋病病毒抗体阳性的求询
者。
有男男性行为史者：指有男性间无保护的肛交或口交经历的求询者。
有献血（浆）史者：指献过血/血浆的求询者。
有输血/血制品史者：指接受过血或血制品治疗的求询者。
母亲阳性者：指母亲已被确认为艾滋病病毒抗体阳性的求询者。
有职业暴露史者：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工
作及相关工作的过程中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染
了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头
及其它锐器刺破皮肤，而具有被艾滋病病毒感染的可能性的情况。
有手术史者：指接受过包括口腔、内窥镜等侵入性操作的所有手术的求询者。
有性病史者：指既往曾患过梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎或生殖道沙眼衣原体感
染、尖锐湿疣、生殖器疱疹、软下疳和性病性淋巴肉芽肿等病史的求询者，不包
括阴道滴虫病、念珠菌性阴道炎和细菌性阴道病等的求询者。
其他：主要包括配偶感染情况不清；无法判断/怀疑有吸毒史；无法判断/怀疑有
非婚性行为。
既往是否接受过HIV抗体检测：根据既往实际情况选择。
若既往既接受过HIV抗体筛查试验检测，又接受过HIV抗体确认试验检测，则应按确认试验结果在相应选项前打
√。
本次是否进行HIV抗体筛查检测：根据本次实际情况选择。
本次筛查检测结果是：如果筛检测结果不能在当日获得，咨询员要在检测结果出来后，填写“本次筛查检测结果”。
咨询员要注意检测结果报告单上的个人代码（编号）或姓
名要与求询者基本信息中的个人代码（编号）保持一致。
如果求询者的筛查检测
结果是“HIV抗体阳性反应”，咨询员应要求求询者提供真实姓名、身份证号码、
联系电话、现住地址及户籍地址，并填写到相应空白处。
求询者姓名：填写求询者的名字，应该和身份证或户口簿上的姓名一致。
家长姓名：14岁以下的求询者还应填写求询者家长姓名。
身份证号：尽可能填写。
既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。
现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。
现住地址的填写，原则是指求询者求
询当时的居住地，不是户藉所在地址。
如有献血（浆）史者不能提供本人现住地
址，则填写该采供血机构地址。
户籍地址：指户口所在地地址，至少须详细填写到乡镇（街道）。
按身份证或户口
上的住址填写。
本次咨询/检测是否提供了检测前咨询服务：按照所提供服务的实际情况填写。
若选择“是”，应在后面空白处填写提供检测前咨询服务的日期。
本次咨询/检测是否提供了检测后咨询服务：按照所提供服务的实际情况填写。
若选择“是”，应在后面空白处填写提供检测后咨询服务的日期。
本次咨询/检测是否提供艾滋病相关宣传材料：按照所提供服务的实际情况填写。
若选择
“是”，应在后面空白处填写提供相应宣传材料的份数。
本次咨询/检测是否提供安全套：按照所提供服务的实际情况填写。
若选择“是”，应在后面空白处填写提供安全套的个数。
本次咨询/检测后提供如下哪些转介服务：转介服务是指咨询员向求询者提供转介服务机构的名称、地址、联系人和联系方式。
如果转介服务机构的类型不在表中所列之内，
请在“其它”一项中填写转介服务机构的具体类型。