多重耐药菌感染隔离措施督查表
医疗机构医院感染规范化管理督查表
3、建立医务部门、护理部、医院感染管理部门、门诊部、临床及医技科室等多部门协作机制，职责明确，
有效加强安全注射监督和管理
4、非静脉用药集中配置的配液操作应在治疗准备室内完成
5、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，须严格执行“一人一针一管一用一废弃”
6、抽出药液和配制好的静脉输注用无菌液体，应注明配制日期和时间，放置时间应＜2小时
预防与控制各项工作
工作制度
与岗位职责
1、根据国家颁布的规章、规范、标准、指南等要求，结合本单位实际，建立健全并及时修订完善医院
感染管理、消毒隔离等相关制度、措施、流程，且能够认真执行
2、建立健全医院感染管理各级岗位职责，并认真履职
医院感染
病例监测
1、依据《医院感染监测规范》等相关要求，规范开展医院感染监测
2、至少每年开展一次现患率调查
3、规范开展器械相关感染目标性监测
4、规范开展多重耐药菌感染监测。医务部门牵头，护理部、药学部门、医院感染管理部门、病原微生
物实验室及临床科室加强协作，职责明确，认真履职
5、定期进行医院感染监测数据统计、分析及反馈，体现持续质量改进
6、依据《医院感染暴发报告及处置管理规范》等相关要求，制定并执行医院感染暴发监测报告工作制度、
2、有手卫生相关要求（手卫生指征，洗手、卫生手消毒和外科手消毒操作规程等）的宣教、图示
3、定期对工作人员手卫生知晓率、依从性、正确率进行抽查
4、持续提升工作人员手卫生依从性、正确率
安全注射管理
1、医务人员应严格遵循无菌技术操作原则，认真执行无菌技术操作规程
2、制定并严格执行安全注射制度，确保皮内注射、皮下注射、肌内注射、静脉注射、密闭式静脉输液等
物和洁、污流向等符合相关规范、标准要求
胡琼芳---提高护士多重耐药菌隔离措施落实率---副本(1)
月份
计划日程（2019年2月-10月）
周次 二月
三月
四月
五月
六月
七月
八月
九月
十月
项目
12341 234 12 34123 4 123412 3 41234 1 23 41234
课题选定
制定计划
现况把握
P 目标设定
要因分析
真因确认 制定对策
D 对策实施
效果确认
C 标准化 反省计划
A 成果汇报
计划线
实际线
3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理 ，落实抗菌药物的合理使用。
4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古 霉素肠球菌（VRE）的控制措施。
主题选定
综合医院评审标准中涉及条款
【Ｃ】
对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行 预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实 措施。
主题选定
综合医院评审标准中涉及条款
【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和 控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌 感染管理的规章制度和防控措施。
4．20．5．1
有多重耐药菌医 院感染控制管理 规范与程序，实 施监管与改进。 （★）
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施 、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
落实例数
备注：每周不定期抽查多重耐药菌感染患者的不同层级分管护士各2名，根据以上15个方面的内容进行评估落实情况， 落实到位打“√”未落实打“×”。落实的项目数即为落实的例数。
多重耐药菌感染应急预案
多重耐药菌感染的应急预案
叮铃铃、叮铃铃，接到检验科打来的电话。 主班护士：喂，您好，这里是 D21ICU。 检验科：您好，我是检验科王××，你们 ICU8 床黄××，住院号：0165656，痰培养检 查示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染，请问您叫什么名字？请及时通知医生。 主班护士：我叫李××，您等一下，我登记一下，8 床黄××，住院号：0165656，痰培 养检查示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染是吗？ 检验科：是的。 主班护士：好的，我马上通知医生。王医生，检验科通知说，8 床黄××，痰培养示：耐 碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌感染。 王医生：好的，实施接触隔离，标准预防，准备防护用品。我马上开接触隔离医嘱，通知 其他医生。 主班护士通知管床护士：你的 8 床黄××，痰培养示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞 菌感染，已通知医生，请及时记录，做好隔离标识，我去准备防护用品。 管床护士通知责任组长：责长，8 床黄××，痰培养示：耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单 胞菌感染。 责任组长:好的，请对照多重耐药菌感染护理干预标准化流程，实施床旁隔离，标准预防， 严格手卫生，床单元环境和物表加强清洁消毒，落实交班，加强家属宣教等等，我会通知 护理员和保洁员。 管床护士：好的，我知道了。
院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表
院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表（2018版）科室：患者：床号：标本：管床医生：
检验报告时间：病房记录时间：病历记录时间：
β-内酰胺与β-内酰胺酶抑制复合物氨基糖苷类头孢类叶酸代谢途径抑制剂(磺胺类)青霉素类硝基呋喃类单环β-内酰胺类碳青霉烯类喹诺酮类抗葡萄球菌的β-内酰胺类安莎霉素类大环内酯类糖肽类林可酰胺类四环素类
酰胺醇类
三、MDRO隔离措施追踪调查
口隔离标识，单间（MRSA）或床边隔离
口同病室无气管插管、深静脉留置、开放伤口或免疫功能低下的患者。
伤口敷料覆盖。
口床间距≥1.1米
口严格限制人员进出，医护人员相对固定
口整床、衣物时避免扬尘。
口衣应床旁装好、封口标识后送洗衣房。
口严格执行手卫生规范
口仪器物品专用，用后清洗与灭菌口接触时按需防护，必要时应穿隔离衣，或戴护目镜
口环境清洁卫生等级：日常按“消毒级”处理。
口出院后进行终末消毒处理。
口医疗废物：按感染性医疗废物处理。
口症状好转或连续两次培养阴性才能解除隔离口患者转移：转科或出室检查时佩戴接触隔离标识
查阅病历是否合理使用抗菌药物：
存在问题
院感科调查者：调查时间：年月日。
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(2篇)
医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(2篇)医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表（第一篇）一、检查基本情况检查时间：2023年10月15日至2023年10月20日检查地点：XX医院检查人员：张三、李四、王五检查范围：全院各科室，重点检查手术室、ICU、消毒供应室、病房等关键区域二、检查内容1. 感染管理制度及落实情况检查医院感染管理制度的完整性及更新情况检查各科室对感染管理制度的执行情况检查感染管理培训记录及效果评估2. 环境卫生及消毒隔离措施检查各科室环境清洁消毒记录检查医疗废物处理流程及记录检查手卫生设施及医护人员手卫生执行情况3. 医疗器械及用品的消毒灭菌检查消毒供应室的流程及记录检查一次性医疗用品的使用及管理检查重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌情况4. 重点科室的感染控制检查手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施检查多重耐药菌感染患者的隔离措施检查医院感染监测及报告制度三、检查发现的问题1. 感染管理制度落实不到位部分科室未及时更新感染管理制度，存在制度与实际操作不符的情况感染管理培训记录不完整，部分医护人员对感染控制知识掌握不足2. 环境卫生及消毒隔离措施存在漏洞部分病房清洁消毒记录不完整，存在漏记现象医疗废物处理流程不规范，部分废物未按规定分类手卫生设施不完善，部分医护人员手卫生执行不到位3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理不严格消毒供应室部分记录不详细，流程执行存在偏差一次性医疗用品管理不规范，存在过期使用现象重复使用医疗器械清洗不彻底，存在消毒不达标情况4. 重点科室感染控制措施不完善手术室、ICU等高风险科室的感染控制措施执行不严格多重耐药菌感染患者的隔离措施不到位，存在交叉感染风险医院感染监测及报告不及时，部分感染病例未及时上报四、整改建议1. 加强感染管理制度的落实各科室需定期更新感染管理制度，确保制度与实际操作相符加强感染管理培训，确保医护人员掌握必要的感染控制知识建立培训效果评估机制，确保培训效果2. 完善环境卫生及消毒隔离措施完善病房清洁消毒记录，确保记录的完整性和准确性规范医疗废物处理流程，严格执行分类处理完善手卫生设施，加强医护人员手卫生培训，提高手卫生执行率3. 严格医疗器械及用品的消毒灭菌管理消毒供应室需详细记录消毒灭菌流程，确保流程执行到位加强一次性医疗用品的管理，杜绝过期使用现象严格执行重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌标准，确保消毒效果4. 强化重点科室的感染控制措施手术室、ICU等高风险科室需严格执行感染控制措施加强多重耐药菌感染患者的隔离措施，防止交叉感染及时监测和报告医院感染病例，确保信息准确、及时五、整改督查记录督查时间：2023年11月10日至2023年11月15日督查人员：赵六、钱七、周八督查内容：针对前期检查发现的问题，进行整改情况的督查1. 感染管理制度落实情况督查各科室已更新感染管理制度，制度与实际操作相符感染管理培训记录完整，医护人员对感染控制知识掌握良好2. 环境卫生及消毒隔离措施督查病房清洁消毒记录完整，无漏记现象医疗废物处理流程规范，分类处理严格执行手卫生设施完善，医护人员手卫生执行率显著提高3. 医疗器械及用品的消毒灭菌管理督查消毒供应室记录详细，流程执行到位一次性医疗用品管理规范，无过期使用现象重复使用医疗器械清洗、消毒、灭菌达标4. 重点科室感染控制措施督查手术室、ICU等高风险科室感染控制措施执行严格多重耐药菌感染患者的隔离措施到位，无交叉感染风险医院感染监测及报告及时，信息准确六、总结通过本次检查及整改督查，XX医院在感染管理方面取得了显著进步，但仍需持续改进。
多重耐药菌防控措施执行督查表
盐亭县人民医院
多重耐药菌感染预防控制措施执行情况督查表
1、科室：
2、病人姓名：
3、住院号：
4、床号：
5、主管医生：
6、报告时间：
7、诊断：
8、感染/定植的多重耐药菌种类：
9、□是否隔离： 是 否
单间 集中隔离 床旁 未隔离
10、是否使用隔离标识： 是 否
11、医务人员接触病人前后是否进行手卫生： 是 否
12、病人产生的废物是否按医疗废物处理： 是 否
13、接触血液、体液等分泌物时是否戴手套： 是 否
14、大面积接触时是否穿戴隔离衣： 是 否 未涉及
15、听诊器、血压计、压脉带、体温表等用品是否专人专用： 是 否
16、隔离间的空气、病人用物、地面是否清洁消毒： 是 否
17、有大量血液、体液喷溅时是否使用含氯2000~5000mg/L溶液喷洒消毒： 是 否 未涉及
18、是否限制陪伴人数为1人： 是 否
19、拖布、擦拭巾是否专人专用： 是 否
20、是否对陪伴人员进行消毒隔离指导： 是 否
21：科室多重耐药菌菌登记本是否登记： 是 否
22：转诊病人之前通知接诊科室： 是 否 未涉及
责任护士签名
院感科督察者签名
督查时间年月日。
多重耐药菌督查记录表(护士填写)
防护
戴手套
必要时穿隔离衣
吸痰、插管等操作时戴防护镜
手卫生
床旁备手消、诊疗或接触病人前后进行手卫生
环境物表器械清洁消毒
病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒
抹布、拖布专用，每日用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒
①与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。
临床科室多重耐药菌感染病例登记表（护理组）
报告日期
标本名称
患者姓名
多重耐药菌名称
床号
住院号
项目
具体预防与控制措施
第一天
第二天
第三天
第四天
第五天
第六天
第七天
执行人
执行人
执行人
执行人
执行人
执行人
执行人
记录
科室耐药菌有记录、有隔离医嘱
告知
晨交班告知医护、保洁员、家属告知
隔离措施落实情况
隔离标识、医嘱
在病人一览表、腕带、病室、或床旁有蓝色接触隔离标识
床单元消毒（含氯消毒剂500mg/L擦拭作用30分钟）
指导保洁人员做好环境清洁消毒工作，监督执行情况
转科、检查
通知转科、医技检查或会诊人员做好消毒隔离工作
医疗废物管理
病房内配置专用医疗废物垃圾桶，生活垃圾按感染性废物处理，双层黄色垃圾袋密封
防渗漏密闭转运箱运送
利器放入利器盒
被服
有明确污染的床单被服应用双层橙色医疗垃圾袋包裹，并在标签上注明“多重耐药菌感染”。送洗衣房浸泡消毒后常规处置
出院
患者转院或出院时做好终末清洁、消毒工作
整改内容
科室签字：
科室多重耐药菌督查表
11 病人所有垃圾均按医疗废Байду номын сангаас规范收集 到其他科室检查、转
12 科、转诊通知接诊科 室或在申请单上注明
13 医务人员严格执行手卫生规范
是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□
14 保洁员掌握处置流程、正确实施
是□ 否□
15 病人出院或转科后床单元终末消毒
是□ 否□
复检细菌检出情况 阳性□ 整改措施：
阴性□
其他：
细菌名称：
督查者：
督查日期：
年 月日
是□ 否□
6 患者床边备速干手消毒剂
是□ 否□
7 对病人及陪人进行宣教，照护前后进行手卫生，禁止乱串病室
是□ 否□
8 可重复使用医疗器械（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒
是□ 否□
9 病人周围物品、环境和医疗器械，每天清洁消毒
10
含氯消毒液浓度配置争正确（1000mg/L）,抹布、拖布、消毒桶单独使 用
科多重耐药菌防控措施督查表
病人姓名
住院号
床号
主管医生
标本类型
序 号
预防与控制措施
1 医务人员知晓科室有多重耐药菌患者
报告时间 年 月 日 落实情况
是□ 否□
2 保洁员知晓科室有多重耐药菌患者
是□ 否□
3 医生下达保护性隔离医嘱
是□ 否□
4 医务人员相对固定，诊疗操作过程中安排在最后
是□ 否□
5 在病历夹、一览表、床头卡、手腕带有接触隔离标识
多重耐药菌督查表(1)
多重耐药菌感染的预防与控制督查表
观察1（填 观察2（填 观察3（填
写是/否/不 写是/否/不 写是/否/
适用）
适用）
不适用）
2.病历上贴“接触隔离”标识
3.人床头卡挂“接触隔离”标识
4.住院病人一览表贴“接触隔离”标识
5.床边备快速手消毒剂
6.听诊器、体温表等专人专用并及时消毒 隔离措施 7.接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物
问题
环境物表 3.患者床栏杆、床头桌、门把手等用合适消毒剂擦拭消毒，2次/天（被患者血液、体液污染时应 清洁消毒 立即消毒）
4.产生的垃圾均按医疗垃圾处理，封口后多加一个黄色垃圾袋
5.患者被服置于感染性织物袋内 解除隔离 解除隔离是否符合条件：临床感染症状好转或治愈；连续2次培养阴性（每次间隔＞24小时）
时，应当戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣
8.诊疗护理病人时，应将多重耐药菌感染或定植患者安排在最后进行
9.对陪护人员及保洁工人做好宣教工作
10.患者到超声科、心电图、医学影像科等做检查时，应做好交接工作
11.多重耐药菌感染或定植患者转科之前应当通知接收科室采取相应隔离措施
12.多重耐药菌感染或定植患者进行手术时，手术医生应在“手术通知单”上注明
1.直接接触患者前后进行手卫生
2.进行无菌技术操作和侵入性操.处理患者分泌物、排泄物、敷料后进行手卫生
5.穿脱隔离衣前后，摘手套后进行手卫生
1.使用专用的抹布、拖把进行清洁和消毒
2.心电监护仪、呼吸机等面板或旋钮表面用合适消毒液擦拭消毒，2次/天（遇污染时应立即消 毒） 环境物表
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多重耐药菌（MDRO）感染控制措施落实情况督查表
科室: 病人姓名：性别: 年龄: 岁住院号：床号：
入院日期：诊断：管床医生：
标本种类：送检日期：报告日期：
感染/定植的多重耐药菌种类：
□ ESBLS（产超广谱Ｂ-内酰胺酶细菌）；□ MDRPA（多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌）
□CRAB （耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）；□ VRE（耐万古霉素肠球菌）
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）；□ CRE（耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌）其他：
手术：是□否□切口类型：清洁□清洁污染□污染□感染□
感染部位：医院感染：是□否□
隔离措施落实情况：
1、隔离医嘱：□有□无
2、病历卡、病人一览表、病人床边有无隔离标识：□有□无
3、病人隔离方式：□单间□床旁□未隔离
4、病房入口、病人床边备快速手消毒剂：□有□无
5、病人床边黄色垃圾袋：□有□无
6、病人床边备隔离衣：□有□无□暂时不需要
7、病房有无高危患者：□有□无
8、可复用医疗器材（体温表、血压计等）专人专用并及时消毒：□有□无
9、该病人周围物品物表、地面和医疗器械每天清洁消毒：□有□无
10、对病人及家属的宣教：□有□无
11、转诊或外出检查之前通知相关科室：□有□无□未转诊或外出
12、接触患者或其环境前后进行手卫生：□有□无
13.是否限制探视：□是□否
14、控制措施知晓：医生、护士、卫生员、病人、陪护：□知晓□部分知晓□不了解
15、多重耐药菌处置登记：□有□无
抗菌药物使用情况：
抗菌药物使用：是□否□用药目的：治疗□预防□治疗预防□
用药方式：经验□药敏□联合用药：单用□二联□三联□四联及以上□
督查评价：
□措施到位□需要完善□有待加强
科室签名：感控科督查者：督查日期：201 年月日
复查情况：
□措施到位□需要完善□未改进
复查者：复查日期：201 年月日
多重耐药菌污染环境物体表面的清洁与消毒
1、对多重耐药菌污染的环境表面进行清洁消毒时，应做好个人防护，如穿好工作服、鞋，戴手套等。
2、遵循湿式清扫的原则，各类洁具专用，标识清楚，分开放置。
拖把、抹布使用后应先洗净，用合适的消毒剂（如500-10OOmg/L含氯制剂）浸泡消毒、再洗净悬挂晾干备用。
拖把头、抹布也可以用清洗机进行清洗、烘干备用。
3、对多重耐药菌污染的环境表面必须加强保洁工作，ICU每天消毒3次，普通病房每天至少1次。
当出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应适当增加清洁和消毒频次。
消毒溶液的种类和浓度依据多重耐药菌的种属和抗性进行选择。
4、对易受污染的环境表面，按由洁到污的顺序进行清洁消毒工作，先擦拭接触相对较少的环境表面，如饮水机、电视机、电视柜、治疗带等；再擦拭经常接触的，如床旁桌、床尾、床栏、床头等；最后清洗消毒洗手盆、水龙头手柄、厕所内地面及用物表面。
擦完一个物表更换一块抹布。
5、病房地面每天用消毒液拖拭2-3次。
1.5m以上的墙面、天花板、中央空调过滤网定期（每周1次）进行清洁。
6、地面等环境表面被血液或排泄物污染后，保洁人员戴好手套，先用吸湿方法（建议使用高质量纸巾）去除可见污染物，再用400－700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min后再用清水擦拭。
7、多重耐药菌患者出院、转科等离开病房后，应对病床等所有环境表面进行终末消毒，包括窗帘或屏风、1.5m以下的墙面等。
用合适的消毒液进行彻底的擦拭消毒，再采用清水擦拭清除残留的消毒剂。
对床褥、枕芯等可采用床单位臭氧消毒机或压力蒸汽消毒器进行消毒处理。
8、容易被多重耐药菌污染的诊疗设备包括体温计、输液泵和支架、氧气流量表、呼吸机控制面板（旋钮）、血压计袖带、听诊器、呼叫按钮、床头桌、床上托盘、床架和控制器、压舌板、开口器、舌钳、吸引器、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩等应增加清洁消毒次数。
（1）、医院应制定多重耐药菌污染诊疗设备表面的清洁与消毒管理制度、清洁消毒技术与程序，对不同的诊疗物品表面、污染物性质采取不同的清洁消毒方法。
（2）、进行诊疗设备表面清洁消毒时，应做好个人防护，尤其应注意眼部、呼吸道的防护。
（3）、每天工作开始前和结束后对诊疗物品表面进行湿式擦拭。
（4）、特殊的仪器要提供维护和保养说明，内容必须包括仪器适合使用的消毒剂、是否防水、一旦污染如何去除等内容，粘贴在仪器表面显眼的位置。
（5）、清洁诊疗设备表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦抹两个不同的医疗设备表面。
不同区域的抹布应做到专区专用。
（6）、对多重耐药菌感染的患者，设立醒目的蓝色隔离标志，对使用的诊疗物品做到专人
专用。
9、听诊器、血压计、体温计、输液架等要专人专用，并及时消毒处理（消毒剂？浓度？）。
（1）、轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后用75％乙醇或含氯消毒剂5OOmg/L擦拭消毒、清水冲净、擦干、清洁干燥保存备用。
（2）血压计袖带在清洁的基础上使用含有效氯5OOmg/L的消毒剂浸泡3Omin后再清洗干净。
晾干备用。
（3）开口器、舌钳、压舌板等器具。
用后应先清洗去污、擦干，耐高温的器具如开口器、舌钳、压舌板可选择压力蒸汽灭菌。
（不耐高温器具消毒方法）
（4）心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面。
计算机键盘和鼠标。
电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等，可用75%乙醇或含氯消毒剂5OOmg/L擦拭消毒后用清水擦拭，每天必须仔细擦拭、消毒。
（5）如被患者血液、体液污染时应当立即消毒。
出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加环境物品清洁、消毒的频次。
（6）患者出院、转科（院）、死亡等离开后，对床单元应使用5OOmg/L含氯消毒剂擦拭终末消毒。