有机磷酸酯类中毒及其解毒药

—有机磷酯类中毒
配合抢救
7 、确定用药方案。来 ICU 患者绝大多数已经用过一定量的阿 托品或长托宁，以及复能剂，故用药一般按重复剂量和维持剂量来 考虑。①如仍有毒蕈碱样症状，则肌肉注射长托宁 1~2mg 。每 0.5~1小时评估是否达到阿托品化，未达到者再重复使用1~2mg， 直至达到阿托品化。②达到阿托品化但 ChE<50% 者，用长托宁 1~2mg，q8~12h维持；用药期间每12~24小时复查che， che>50%停药观察。③如仅有烟碱样症状且ChE<50%，则重复静 脉注射氯解磷定1.0g，之后按5~8 che="">50%可停药观察。
碘解磷定类恢复酶活性作用对骨骼肌最为明显，能 迅速制止肌束颤动；对植物神经系统功能的恢复价差。 对中枢神经系统的中毒症状（如昏迷）似有疗效。
—有机磷酯类中毒
9
Question Nine
碘解磷定不能取代阿托品；作用较弱，局部刺激性 强，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现临床 少用。 阿托品能取代碘解磷定；
—有机磷酯类中毒
作用机制
有机磷农药主要通过亲电子性磷与ChE结合，形成磷酰化ChE，抑 制ChE活性，特别是乙酰胆碱酯酶（AChE）的活性，使AChE失去分解 乙酰胆碱的能力，乙酰胆碱在生理效应部位积蓄，产生一系列胆碱能神 经过度兴奋的表现：累及交感、副交感神经节前纤维、副交感神经节后 纤维、横纹肌的运动神经肌肉接头、控制汗腺分泌和血管收缩的交感神 经节后纤维以及中枢神经系统，出现相应的症状和体征。
—有机磷酯类中毒
10
Question Ten
配合抢救
1、维护生命体征。病人入 ICU后，立即监护，并判断呼吸和循环。如呼吸 衰竭，立即行气管插管和机械通气；低血压用去甲肾上腺素升压。 2、彻底清除毒物。去除衣物，擦洗躯干四肢，冲洗口腔，必要时反复洗胃。 3、详细询问病史。包括①中毒时间、方式、剂量、地点；②临床症状如有 无呕吐、有无意识障碍以及出现时间；③送医时间、洗胃时间、洗胃剂量、用 药时间、药物名称、用药剂量；④转院时间、转院时情况、转运途中情况；包 括途中病情变化和所做的处理。
—有机磷酯类中毒
2
Question Two
作用机制
有机磷酸酯类农药（简称有机磷农药）易挥发、有蒜臭味。 通常在酸性环境中稳定，遇碱则易分解。可经皮肤、呼吸道、 消化道吸收，迅速随血流分布到全身各组织器官，在脂肪组织 中储存，脂肪中的浓度可达血浓度的20--50倍。体内许多酶参与 其代谢转化，其代谢产物与许多基团结合，而失去抑制胆碱酯 酶（ChE）的能力，由尿排出体外。
—有机磷酯类中毒
配合抢救
8、正确机械通气。有烟碱样症状或中间综合征患者，主张积极主动建立人 工气道，尽早行机械通气。停机拔管指征除了意识清醒、呼吸机参数符合拔管 条件、排除气道梗阻外，ChE活性是重要的指标。符合前三项及ChE>50%可以 考虑停机拔管。 9、及时血液灌流。除了早期及时行血液灌流外，对于中、重度中毒患者， 因可能存在残留毒物的再释放入血，反复血液灌流可以预防中毒反跳。
—有机磷酯类中毒
4
Question Four
抗胆碱药阿托品
阿托品有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系 统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸 中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没 有作用。阿托品剂量可根据病情每10～30min或1～2d给 药一次，直到毒蕈碱样症状明显好转或患者出现“阿托品 化”表现为止。
病情分级
①轻度中毒：有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。
②中度中毒：除上述症状外，还有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹 痛、腹演、步态蹒跚，意识清楚。③重度中毒：除上述症状外，并出现昏迷、肺水肿、呼 吸麻痹、脑水肿。 急性中毒一般无后遗症。个另患者在急性重并中毒症状消失后2～3周可发生迟发性神经病， 主要累及肢体末端，且可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状。目前许可证为这 种病变不是由胆碱酯酶受抑制引起的，可能是由于有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE， 原称神经毒酯酶）并使其老化所致。 在急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，一般在急必中毒后24～96d突然发生死亡， 称“中间型综合征”。其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制，影响神经-肌肉接头处突触 后的功能。死亡前可先有颈、上肢和呼吸肌麻痹、上肢和呼吸肌麻痹。累及颅神经者，出 现睑下垂、眼外展障碍和面瘫。
—有机磷酯类中毒
配合抢救
4、详细体格检查。包括意识、瞳孔、各种反射、口腔、心肺腹、四肢及皮 肤等。 5、完善相关检查。包括血气、胆碱酯酶、血液常规、肝肾功能、床边胸片 等。 6、判断阿托品化。阿托品化的表现有口干、颜面潮红、皮肤干燥、肺部啰 音消失、心率100次/分左右、体温37.3-37.5℃。
—有机磷酯类中毒
实验室检查
chE （ 全血胆碱酯酶 ） 活性活力测定：chE活力降至正常值 70％则有临床意义。降至50％以下则表示较严重；口服毒者的 呕吐物或胃内容物进行毒物鉴定有确诊意义；还可检测尿中有机 磷代谢产物。但临床应注意活力有时与中毒程度不—致，须引起 誓惕。
实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20%
2017
患者李某，男性，24岁，铁路民工。在铁路工地上劳动 时， 突然大汗淋漓、口吐白沫，晕倒在地而由其他民工抬入 医院。 查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量 分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率 120次/分，呼吸24次/分，血压100/75 mmHg，两肺可闻及水 泡音，大小便失禁。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20% 诊断：急性有机磷农药中毒 治疗：1、脱去棉衣，清洗皮肤 2、阿托品10mg静注，随后每5～10 min 静注 5mg，直至“阿托品化”后调整剂量 3、碘解磷定0.8g，缓慢静脉注射
—有机磷酯类中毒
作用机制
某些有机磷可与脑和脊髓中的特异蛋白质神经毒酯（NET） 本酶结合，使NTE老化，即有机磷抑制轴索内NTE的活性，使 轴索内轴浆运输中的能量代谢发生障碍，轴索发生退形性变化， 继发脱髓鞘病变，引起迟发性神经毒作用。有机磷可干扰神经 轴索内的钙离子/钙调蛋白激酶Ⅱ，使神经轴索内钙稳态失调， 导致轴索变性和迟发性神经病发生。
学
务
任
习
1
Question One
重度中毒
依据是查体：神志不清，两侧瞳孔极度缩小；口鼻内流出大量 分泌物，呈大蒜样气味；四肢抽搐，颈胸部肌束颤动；心率
120次/分，呼吸24次/分，血压100/75 mmHg，两肺可闻及水
泡音，大小便失禁。 实验室检查：全血胆碱酯酶活性仅为正常值的20%
—有机磷酯类中毒
—有机磷酯类中毒
3
Question Three
清洗皮肤与洗胃选择溶液、注意事项
用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。口服中毒者用清 水、2%碳酸氢钠溶液（敌百虫忌用）或1：5000高锰酸钾溶液 （对硫磷忌用）反复洗胄，直至洗清为止。然后再给硫酸镁导 泻。眼部污染可用2%碳酸氢钠溶液或生理盐水冲洗。在迅速清 除毒物的同时，应争取时间及早用有机磷解毒药治疗，以挽救 生命和缓解中毒症状。
—有机磷酯类中毒
5
Question Five
应用阿托品注意事项
出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷 和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。对有心 动过速及高热患者，阿托品应慎用。在阿托品应用过程 中应密切观察患者全身反应和瞳孔大小，并随时调整剂 量。
—有机磷酯类中毒
6
Question Six
阿托品化指征
出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷 和尿潴留等，提示阿托品中毒，应停用阿托品。
—有机磷酯类中毒
7
Question Seven
应用碘解磷定注意事项
作用与用途与氯解磷定相似，但作用较弱，局部刺 激性强，不良反应较氯解磷定多，只能作静脉注射，现 临床少用。
—有机磷酯类中毒
8
Question Eight
10、支持对症治疗。加强营养支持，调整好内环境，预防肺部感染，保护 肝肾功能等。
—有机磷酯类中毒
End
Thank You！