ACR类风湿关节炎治疗指南
类风湿关节炎acr评分
类风湿关节炎（ACR评分）简介类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，主要特征是关节的慢性对称性炎症和滑膜增生。
ACR评分系统是一种用于评估类风湿关节炎活动程度和治疗效果的工具，由美国风湿学会（American College of Rheumatology，ACR）制定。
ACR评分系统ACR评分系统是根据临床观察和检查结果来评估类风湿关节炎患者的活动度和治疗效果的一种标准化指标。
该评分系统包括28个关节肿胀、28个关节压痛、全身健康评估、血沉率（ESR）或C反应蛋白（CRP）浓度四个指标。
根据这些指标的得分情况，可以对类风湿关节炎进行分类和监测。
ACR评分系统的应用ACR评分系统广泛应用于临床实践中，用于判断类风湿关节炎患者的活动度和治疗效果，帮助医生制定个体化的治疗方案。
通过定期评估患者的ACR得分变化，可以监测疾病的进展和治疗效果，并及时调整治疗方案。
ACR评分系统的指标1. 关节肿胀（Swollen Joint Count）关节肿胀是类风湿关节炎的主要表现之一，也是ACR评分系统中的重要指标之一。
评估关节肿胀时，医生会检查患者身体各个关节是否存在肿胀现象，并记录下来。
2. 关节压痛（Tender Joint Count）关节压痛是类风湿关节炎患者常见的症状之一，也是ACR评分系统中的重要指标之一。
评估关节压痛时，医生会对患者身体各个关节进行触诊，并记录下来。
3. 全身健康评估（Patient Global Assessment）全身健康评估是ACR评分系统中的一个重要指标，用于衡量患者自我感知的整体健康状态。
通常采用0-100分的视觉模拟量表（Visual Analog Scale，VAS）进行评估，0表示最差状态，100表示最佳状态。
4. 血沉率或C反应蛋白（ESR/CRP）血沉率（Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR）和C反应蛋白（C-Reactive Protein，CRP）是常用的炎症指标，也是ACR评分系统中的重要指标之一。
类风湿性关节炎诊疗指南ppt课件
非甾体类常用药物
非甾体类药物使用注意1
①注重NSAIDs的种类、剂量和剂型的个体 化；
②尽可能用最低有效量、短疗程； ③一般先选用一种NSAID。应用数日至I周
3.糖皮质激素
糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛 和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神经 系统等受累的患者，可给予短效激素，其 剂量依病情严重程度而定。针对的关节病 变，如需使用，通常为小剂量激素(泼尼松 ≤7.5 mg/d)仅适用于少数RA患者。
激素的适应症
下述情况可考虑使用激素：①伴有血管炎等 关节外表现的重症RA。②不能耐受NSAIDs 的RA患者作为“桥梁”治疗。③其他治疗 方法效果不佳的RA患者。④伴局部激素治 疗指征(如关节腔内注射)。
抗肿瘤坏死因子-α(TNF-α) （1）infliximab 英福利西（类克） 是TNF-α的单克隆抗体
（2）益药
目前，已有多种用于RA的植物药剂，如白 芍总苷及雷公藤等。部分药物对缓解关节肿 痛、晨僵均有较好作用。但是，长期控制病 情的作用尚待进一步研究。
梭形肿胀
尺侧偏斜
天鹅颈样畸形
实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或 抗核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实 验室检查对RA的诊断和预后评估有重要意 义。
无明显疗效时应加到足量。如仍然无效则再 换用另一种制剂，避免同时服用2种或2种以 上NSAIDs ； ④对有消化性溃疡病史者，宜用选择性COX 一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
2015 ACR类风湿关节炎治疗指南
低（78） 中度至非常低（79,80）
中度（78） 高度至非常低（79,80） 非常低
低（18-21） 低（22-25）
3.中高疾病活动度，且患者从未接受过DMARDs药物治疗： •DMARDs单药治疗,而非二联疗法（PICO A.4） •DMARDs单药治疗,而非三联疗法（PICO A.5）
4.若在DMARDs药物治疗后，疾病仍处于中高活动度（联合或不联合 激素治疗），采用DMARDs联合治疗 或TNFi 或非-TNF类生物制剂， （各方案联合或不联合MTX, 且以上各方案无先后顺序），而非继续 DMARDs单药治疗（PICO A.7）
DMARD治疗失败
*考虑添加小剂量糖皮质激素； 考虑短期糖皮质激素应用预防复发
传统DMARDs联合*或 TNFi +/- MTX * 或 Non-TNF biologic +/- MTX *或 托法替尼+MTX 单用TNFi 失败 Non-TNF biologic +/MTX TNFi +/- MTX Non-TNF biologic +/MTX 托法替尼 +/- MTX 单用Non-TNF biologic失败 另外一种Non-TNF biologic +/- MTX 多种Non-TNF biologic失败 托法替尼 +/- MTX TNFi +/- MTX（未应用过TNFi ）
治疗方案选择
• • • • 三药联合方案 换成LEF 短期内加糖皮质激素 加生物制剂
ACR类风湿关节炎治疗建议
ACR类风湿关节炎治疗建议简介ACR类风湿关节炎（ACR rheumatoid arthritis）是一种慢性、以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。
本文旨在提供ACR类风湿关节炎患者的治疗建议，以帮助他们减轻症状、改善生活质量。
1. 药物治疗1.1 疾病修饰药(DMARDs)DMARDs是ACR类风湿关节炎患者中最常用的药物。
推荐的DMARDs包括：- 甲氨喋乐酸（MTX）- 金制剂（金莲花、金银花等）- 抗风湿药物（氯欣、氢氯噻嗪等）1.2 生物制剂对于需要更强效治疗的患者，生物制剂是一种有效的选择。
常用的生物制剂包括：- TNFα抑制剂（阿达木单抗、英坦塞普、氟他胺等）- IL-6抑制剂（托珞普单抗）- B细胞抑制剂（利妥昔单抗）生物制剂的使用需要在医生指导下进行，因为其副作用和安全性需要严密监测。
1.3 疼痛缓解药对于关节疼痛的缓解，可适当使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、阿司匹林等。
但长期使用NSAIDs可能对肾脏、胃肠道等器官产生不良影响，故应遵医嘱使用。
2. 非药物治疗2.1 物理治疗物理治疗是ACR类风湿关节炎的重要组成部分，它包括：- 运动疗法：适量运动可以增强肌肉力量、改善关节活动度和生活质量。
- 热疗法：温水浴、热敷等可以缓解疼痛、消除炎症。
- 按摩疗法：能够减轻肌肉酸痛、改善血液循环。
2.2 患者教育患者教育是提高患者对ACR类风湿关节炎认识的重要途径。
患者应了解疾病的发病机制、治疗原理、药物的使用和不良反应等内容，以便更好地管理自己的病情。
3. 日常护理3.1 饮食调理适当调整饮食可以辅助治疗ACR类风湿关节炎。
推荐：- 摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有利于肌肉和骨骼的健康。
- 控制摄入量、均衡营养，防止超重或肥胖。
3.2 睡眠管理保持充足的睡眠对ACR类风湿关节炎患者非常重要。
建议：- 睡前放松：洗澡、听音乐等促进睡眠的活动。
- 调整睡眠环境：保持安静、温暖和黑暗的睡眠环境。
类风湿关节炎诊断及治疗指南(2010年)。
吡喃羧酸类 依托度酸(etodolac)
非酸性类 萘丁美酮(nabumetone) 昔康类 吡罗昔康(piroxicam) 氯诺昔康(lornoxicam) 美洛昔康(meloxicam) 磺酰苯胺类 尼美舒利(mincaulide) 昔布类 塞来昔布(celecoxib) 依托考昔(etoricoxib) 50
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和 程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床 上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。 此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因 素进行分析。这些因素包括病程、躯体功 能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中 自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以 及早期出现x线提示的骨破坏等。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺 素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用， 是临床最常用的RA治疗药物(表5o NSAIDs对缓解患者的关 节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括 胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良 事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使 用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂 型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先 选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足 量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种 或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择 性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用， 建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全 者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定 期监测。 NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、 辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植 物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反 应较少，应提倡在临床上使用。
ACR类风湿关节炎治疗指南
2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年 ACR 对 2012 版 ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的 2015 版 ACR-RA 药物治疗指南。
在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容：表 1 核心条款表 2 药物分类？2015 版 ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容：1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类 DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）；2. 糖皮质激素的使用；3. 生物制剂和 DMARDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用；4. 疫苗在接受生物制剂或 DMARDs 治疗的 RA 患者中的使用；5. 在使用生物制剂或托法替尼的 RA 患者中结核病的筛选；6. 使用传统 DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。
所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。
强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。
条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。
一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见1：强烈推荐；2：条件性推荐三、针对 RA 患者在接受 DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐意五、在开始使用或已接受 DMARDs 或生物制剂治疗的 RA 患者中，关于使用疫苗的推荐意见。
ACRJIA治疗建议解读
xx年xx月xx日
目 录
• ACR治疗建议总述 • ACR治疗建议详细内容 • ACR治疗建议解读 • ACR治疗建议实施与监督 • ACR治疗建议未来展望
01
ACR治疗建议总述
ACR治疗建议背景
背景介绍
ACR治疗建议是一套针对类风湿关节炎患者的治疗指南，由 美国风湿病学会（American College of Rheumatology， ACR）发布。
监督机制
建立完善的监督机制，定期对医疗机构实施ACR治疗建议的 情况进行检查和评估。
实施效果评估
通过患者满意度调查、医疗质量评估等方式，对ACR治疗建 议实施效果进行评估。
治疗建议实施中遇到的问题及解决方案
问题
ACR治疗建议实施中可能会遇到医疗资源不足、技术壁垒等问题。
解决方案
加强医疗资源建设，提高医疗技术水平，推广应用效果良好的治疗建议和经 验。
患者也可以了解ACR治疗建议的相关内容，更 好地配合医生的治疗，同时也有助于提高自我 管理能力。
04
ACR治疗建议实施与监督
治疗建议实施机构及职责
医疗机构
负责实施ACR治疗建议，建立专门小组，明确职责分工，严格执行治疗方案。
专业协会
加强行业内部交流，推广ACR治疗建议实施经验，提高医疗水平。
治疗建议监督机制及实施效果评估
03
ACR治疗建议还针对不同病情严重程度的患者制定了相应的治疗方案，对于轻 度患者一般采取非药物治疗，而对于中度或重度患者则可能需要采取药物治疗 。
治疗建议解读结论
ACR治疗建议为风湿病的治疗提供了科学、合 理、全面的指导和参考，有利于提高风湿病的 治疗效果和改善患者的生活质量。
类风湿性关节炎治疗最新指南(ACR2002)
类风湿性关节炎治疗最新指南（2002年版）美国风湿病学会发布类风湿性关节炎（RA ）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以对称性、侵蚀性滑膜炎为 特征，有些患者还有关节外受累的表现。
RA 的治疗指南和药物治疗监测始于1996年。
2 0 0 2年，美国风湿病学会 ACR 遵循循证医学，结合RA 治疗的进展，对19 9 6版的RA 治疗指南作了更新。
2002版的RA 治疗指南包括治疗目标、起始评估、疾病 活动评估、药物及非药物治疗、各级医师在RA 治疗中所承担的责任以及费用考虑等多方 面内容，现摘译如下。
RA 的治疗目标♦卑糰❻定FW 前谁断•记录疾羯活动和姿情的最域值（^1）开姫常疗•穩人斂音* 3吓片内黃SfiDWARD ■諒疗H・tttrsix 用咖册•視tt 况間器或口黑小劃量皮质懑索•理疗UTX 斥披久怪/ I ' S1合冀他生鶴球珮 用药单剖 / \ 拳剂萩合带药图1 .RA 治疗示意图。
粗线框代表治疗过程的关键点。
MTX 反应欠佳指MTX 不能耐受，剂量加大至2 5 mg/周仍疗效不满意，或者有药物禁忌证°DMARDs :缓解病情抗风湿药，NSAIDs :非类固醇类 抗炎药RA 治疗的最终目标是防止和控制关节破坏， 阻止功能丧失及减少疼痛。
图1总结了RA 治疗的途径。
治疗开 始时要向病人进行有关疾病的教育，为控制症状，可适当选用非类固醇类抗炎药 NSAIDs 、关节注射糖皮质激素、并用或单用小剂量泼尼松。
大多数新近诊断为RA 的病人应该在明确诊断3个月内开始改善病情的 抗风湿药物 DMARDs 治疗°RA 常用的DMARDs 见表2。
fFM# ■：531KA<-¥ f • 超鉛单 ZMTX 其他聽合 卑帑 .... 改蜚/増柚DU*R0itft2h 3.虬5)尽涓住列治拧贸暉表］RA病人疾病活动性和关节损伤的基线评估患者疼痛程度晨僵时间疲劳时间功能受限体检炎症活动的关节（压痛和肿胀关节数）关节机械性障碍：关节固定.骨摩擦音.关节不稳定，对线不良和［或）畸形关节外表现实验室ESR/CRPRF *全血细胞计数△血肌肝△肝酶（AST、ALT、白蛋白）尿常规△关节滑液检查☆粪便港血△其他用标准部卷进行功能状况或生活质量评估医师对疾病活动的整体评估患者对疾病活动的整体评估影像学受损关节的影像学检查O* :只在基线时检查以辅助诊断，如果第一次阴性，可在发病后每6~12个月复查1 次△:左基线时和用药前评估合并疾病对肝功能的影响，AST （天冬氨酸转氨酶），ALT （丙氨酸转氨酶）☆:如有必宴，基线时检测，以除外其他疾病，疾病复发时可复查，以除外化脓性关节炎O：基线时检测，以监测疾病进展和治疗效果表2・治疗R虚的DMA RD 0的剤鐘、龟用和开始作用的时间药物大致起柞用时间（月）Tft堆持剂量药物费阳0/年）轻基氯哇2-6200ing Eid1056柳氮磺胺毗喘 1 一 3lOOQmg Bid-Tid50-763申氨蝶吟 1 一 27, 5-20mg/周 P.0/>697-1859未氟米将4-12H （甚至更早）20mg QddOing Qd) ☆2038Et aonercept几天一1 2周25mg m 2加周15436 Infliximab几天一4个月3-10ng/8 周 IV13940-3026?3-5me/4 周026040-36694硫哇瞟吟2-350T50吨Qd579-173?D青霉胺3-62E0-750mg Qd865-2695口服金制剂4-6bid P*0*肌注金制剂3-625-5(hig/2-4 周 IM A193米诺环素 1 - 3lOOmg Eid2E92环抱素2-42* 5-4™g/kg/ d 04432-8859金葡茵蛋白A免疫吸附3每周1次X甘周20433Bidi 1 天 2次,Tidi】天了次，Qdi 1 天 1 次，P.O.c 口服，IM：肌肉注射，IV：静脉注射，m ：皮下注射*：费用仅用于药物间的比较，药价S 2001定价，剂量以TOkg体重计☆:耐受不佳时，给予lQmg Qd：推祥的负荷量是iCOng Qd x 3天Ch第1次就医时。
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A C R类风湿关节炎治疗指
南
Last revision date: 13 December 2020.
2015 年 ACR 类风湿关节炎治疗指南
随着临床证据的不断积累、新疗法的出现、方法学的改进以及出于对类风湿关节炎（RA）推荐意见范围扩展的需求，2015 年 ACR 对 2012 版 ACR-RA 指南进行了更新并制定了最新的 2015 版 ACR-RA 药物治疗指南。
在此次指南制定过程中所用到的核心条款和药物分类主要有以下内容：
表 1 核心条款
表 2 药物分类
2015 版 ACR-RA 指南主要涉及以下六个主要方面的内容：
1. 传统缓解病情抗风湿类药物（DMARDs）、生物类 DMARDs（生物制剂）和托法替尼的使用以及相关的递减疗法、间断疗法和达标治疗（T2T）；
2. 糖皮质激素的使用；
3. 生物制剂和 DMARDs 在高危 RA 患者（RA 患者伴随肝炎、充血性心衰、恶性肿瘤和严重感染）中的使用；
4. 疫苗在接受生物制剂或 DMARDs 治疗的 RA 患者中的使用；
5. 在使用生物制剂或托法替尼的 RA 患者中结核病的筛选；
6. 使用传统 DMARDs 时，RA 患者实验室指标的监测管理。
所有的专家意见分为两类：1 强烈推荐；2 条件性推荐。
强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多数患者而只有少数患者不适合。
条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不适合。
一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见
二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见
1：强烈推荐；2：条件性推荐
三、针对 RA 患者在接受 DMARDs 治疗期间，实验室监测指标（全血细胞计数、肝脏转氨酶水平和血清肌酐水平）的最佳随访时间间隔的推荐意见
四、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐意
五、在开始使用或已接受 DMARDs 或生物制剂治疗的 RA 患者中，关于使用疫苗的推荐意见。