2018中国类风湿关节炎诊疗指南
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
类风湿关节炎诊断及治疗指南解读PPT课件
02
类风湿关节炎概述
定义和流行病学
定义
类风湿关节炎（RA）是一种慢性、全身性自身免 疫性疾病，以关节滑膜炎症为主要特征，常导致 关节破坏、畸形和功能丧失。
流行病学
RA在全球范围内均有发病，女性发病率高于男性 ，发病年龄多在30-60岁。不同种族和地域间发 病率存在差异。
病理生理和临床表现
病理生理
03
诊断方法与技术
临床表现和病史采集
01 关节表现
评估关节肿胀、疼痛、压痛、活动受限等症状。
02 全身症状
注意发热、疲乏、体重下降等非关节表现。
03 病史采集
详细询问患者病史，包括症状起始时间、加重或 缓解因素等。
实验室检查
01 一般检查
血常规、尿常规、肝肾功能等常规检查。
02 炎症指标
血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标升 高提示疾病活动。
未来研究方向和挑战
深入研究发病机制
尽管类风湿关节炎的诊断和治疗已经取得了显著 进展，但其发病机制仍不完全清楚。未来需要进 一步深入研究发病机制，为开发新的治疗方法和 策略提供理论支持。
提高早期诊断率
类风湿关节炎的早期诊断和治疗对于改善患者预 后具有重要意义。未来需要加强早期诊断技术的 研究和推广，提高早期诊断率和治疗效果。
类风湿关节炎诊断及 治疗指南解读
汇报人：xxx
2023-12-24
目录
• 引言 • 类风湿关节炎概述 • 诊断方法与技术 • 治疗原则与策略 • 特殊人群的类风湿关节炎治疗 • 并发症的预防与处理 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高类风湿关节炎诊断和治疗水平
通过解读指南，帮助医生更好地理解和应用类风湿关节 炎的诊断和治疗原则，提高临床疗效。
类风湿性关节炎诊疗方案
类风湿性关节炎诊疗方案概论】类风湿性关节炎（RA），强直性脊柱炎，属中医痹证范畴，俗有骨痹、历节风之称。
是一种以慢性多关节炎症为主要表现的全身性疾病，多以手足小关节起病，常呈对称性，早期症状为受累关节的疼痛、肿胀、活动困难及发僵，长久不愈的晚期症状则为关节畸形。
诊断标准】1、晨僵至少1小时，持续至少6周。
2、个或3个以上关节肿胀，持续至少6周。
3、腕、掌指关节或近端指间关节肿胀，持续至少6周。
4、对称性关节肿胀，持续至少6周。
5、手X线的改变。
6、皮下结节。
7、类风湿因子阳性，滴定度>1：32.以上7条中具备4条或4条以上即可确诊类风湿性关节炎。
【关节功能分级标准】I级：日常活动不受限。
Ⅱ级：有中等强度的关节活动受限，但能满足日常活动需要。
Ⅲ级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。
Ⅳ级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。
X线分期】I期：正常或关节端骨质疏松。
Ⅱ期：关节端骨质疏松，偶有关节软骨下囊样破坏或骨侵蚀改变。
Ⅲ期：明显的关节软骨下囊性破坏，关节间隙狭窄，关节半脱位畸形。
Ⅳ期：除Ⅱ、Ⅲ期改变外，并有纤维性或骨性强直。
证候】1、湿热痹阻证主症：关节肿痛而热，发热，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口渴，汗出，小便黄，大便干。
舌脉：舌质红，苔黄厚、腻，脉滑数或弦滑。
2、寒湿痹阻证主症：关节冷痛而肿，遇寒痛增，得热痛减，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：口淡不渴，恶风寒，阴雨天加重，肢体繁重。
舌脉：舌质淡，苔白，脉弦紧。
3、肾气虚寒证主症：关节冷痛而肿，肢冷不温，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：面色咣白，精神疲惫，腰膝酸软。
舌脉：舌质淡，苔白，脉沉细弱。
4、肝肾阴虚证主症：关节肿胀疼痛或酸痛，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
次症：腰膝酸软，头晕目眩，五心烦热，咽干，潮热。
舌脉：舌质红，苔少，脉沉细弦。
5、瘀血痹阻证主症：关节肿胀刺痛，或疼痛夜甚，关节屈伸不利，晨僵，关节畸形。
类风湿关节炎的诊断与治疗
• 病情活动度
• 预后不良相关的因素
达标治疗
2018中国类风湿关节炎诊疗指南
RA活动性判断
• 疲劳程度 • 晨僵持续时间 • 关节疼痛和肿胀的数目和程度
• 炎性指标：ESR、CRP
• DAS28 • 其他影响预后的因素：病程、躯体功能障碍(如HAQ 评分)、关节外表现、血清中自身抗体和HLADR1/DR4是否阳性，以及早期出现X线提示的骨破坏 等。
生物DMARDs治疗
1.TNF-a阻滞剂
– etanercept（益赛普、强克、安佰诺、恩利) – infliximab（类克） – adalimumab（修美乐）
2.IL-6单抗（雅美乐） 3.IL-1R拮抗剂 抗炎，防止骨质破坏，疗效确切 4.CTLA4-Ig融合蛋白 感染，昂贵 5.抗CD20单抗 6.JAK抑制剂（托法替布）
–患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多 增高。慢性患者可在关节周围和耳廓等部位 出现痛风石。
ห้องสมุดไป่ตู้
鉴别诊断
• 强直性脊柱炎
– 多见于男性青壮年
– 以非对称性的下肢大关节为主，骶髂关节及
脊柱受累明显。晚期脊柱呈竹节样改变，骶
髂关节间隙消失及骨性融合。 – 血清类风湿因子阴性， HLA-B27 90% 以上 阳性。
• 早期治疗 • 联合用药
• 方案个体化
• 功能锻炼 • 病人教育
治疗
• 一般治疗
–休息、关节制动及关节功能锻炼。
• 药物治疗
– 非甾体抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drugs， NSAIDs） – 改善病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs）
一例类风湿关节炎使用甲氨蝶呤片后骨髓抑制的药学监护
一例类风湿关节炎使用甲氨蝶呤片后骨髓抑制的药学监护发布时间：2021-07-15T15:08:02.073Z 来源：《健康世界》2021年10期作者：彭竞芳陈耿卫[导读] 对一例类风湿关节炎使用甲氨蝶呤后发生严重药品不良患者的救治进行回顾性分析，讨论甲氨蝶呤中毒的治疗实践。
彭竞芳陈耿卫云南文山，文山市人民医院药剂科 663099【摘要】目的对一例类风湿关节炎使用甲氨蝶呤后发生严重药品不良患者的救治进行回顾性分析，讨论甲氨蝶呤中毒的治疗实践。
方法通过参与1例类风湿关节炎患者使用慢作用抗风湿药甲氨蝶呤片后出现不良反应后的救治，对不良反应的原因分析，并对抗感染、解毒剂使用等治疗提出建议。
结果经过救治后该患者的骨髓抑制及感染症状、口腔溃疡治愈。
结论多学科之间加强协作，跟据指南并个体化治疗，优化临床决策，帮助患者早日康复。
【关键词】甲氨蝶呤；药品不良反应；药学监护传统合成抗风湿药物是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线药物[1]。
有研究显示，与Ⅳ度骨髓抑制有关的治疗相关性死亡率达 4%～12%[2]。
因此，加强使用对使用传统合成抗风湿药物患者的药学监护是保证用药安全重点，本文对1例类风湿关节炎化疗后出现骨髓抑制、口腔溃疡等不良反应患者的用药进行分析，以期为临床医生提供可靠、合理的药学建议，并报告如下。
1 病历资料患者女性，73岁，身高150cm,体质量41公斤，体重指数：18.22kg/m2，因“反复四肢关节肿痛3年余，皮疹伴口腔溃烂3天。
”于2020年06月28日入院。
入院诊断：1.类风湿关节炎；2.骨髓抑制；3、粒细胞缺乏；4、骨髓抑制性贫血；5、中度贫血；6、过敏性腹泻；7、骨质疏松；8、肾上腺皮质功能减退；9、过敏性皮炎；10、口腔黏膜炎；11、感染性发热；1入院后急诊血分析：白细胞计数（WBC）1.8*10^9/L;?中性粒细胞绝对值（NEUT#）0.60*10^9/L。
主要诊治过程：患者骨髓抑制、腹泻、皮疹考虑甲氨蝶呤片不良反应可能性较大，怀疑用药及并用药见表1，处理：立即暂停使用甲氨蝶呤片等抗风湿药物并完善相关检查。
2018中 国类风湿关节炎诊疗指南
2018中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，主要影响关节，导致关节疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍，严重影响患者的生活质量。
为了规范和提高我国类风湿关节炎的诊疗水平，2018 年我国发布了新的诊疗指南。
一、类风湿关节炎的诊断诊断类风湿关节炎需要综合考虑患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果。
1、临床表现患者通常会出现对称性、多关节肿胀、疼痛和僵硬，尤其是手指、手腕、膝盖等小关节。
早晨起床时关节僵硬（晨僵）时间较长，一般超过 1 小时。
随着病情进展，关节可能会出现畸形。
2、实验室检查（1）类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗 CCP 抗体）：这两项指标对于诊断类风湿关节炎具有重要意义，但并不是所有患者都会阳性。
（2）红细胞沉降率（ESR）和 C 反应蛋白（CRP）：可反映疾病的炎症活动程度。
3、影像学检查（1）X 线检查：可以观察到关节间隙狭窄、骨质破坏等改变，但在疾病早期可能不明显。
（2）磁共振成像（MRI）和超声检查：对于早期诊断和评估关节滑膜炎症、软骨和骨质损伤更敏感。
二、治疗目标治疗类风湿关节炎的目标是达到疾病缓解或低疾病活动度，预防关节破坏和功能丧失，提高患者的生活质量。
三、治疗策略1、一般治疗包括患者教育、休息、关节制动（急性期）、关节功能锻炼、物理治疗等。
患者需要了解疾病的性质和治疗方法，保持良好的生活习惯，如均衡饮食、适量运动、戒烟等。
2、药物治疗（1）非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、双氯芬酸钠等，可缓解关节疼痛和肿胀，但不能阻止疾病进展。
（2）改善病情抗风湿药（DMARDs）：这是治疗类风湿关节炎的核心药物，包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺胺吡啶等。
应尽早使用，可延缓疾病进展。
（3）生物 DMARDs：如肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂、白介素 6（IL 6）抑制剂等，适用于对传统 DMARDs 治疗反应不佳的患者。
类风湿关节炎病证结合诊疗指南
类风湿关节炎病证结合诊疗指南一、本文概述《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》是一篇全面、系统地阐述类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis, RA）的中西医结合诊疗策略的文章。
类风湿关节炎是一种慢性、自身免疫性疾病，以关节炎症为主要表现，严重影响患者的生活质量。
本文旨在通过病证结合的方式，为临床医生和患者提供一套科学、实用的诊疗指南，以期提高RA的诊疗水平，改善患者的预后。
本文将从多个方面对RA的诊疗进行全面介绍，包括病因病机、临床表现、实验室检查、影像学检查、中西医结合治疗策略等。
在病因病机方面，我们将深入探讨RA的中医病因、病机和证候特点，为中医治疗提供理论依据。
在临床表现和实验室检查方面，我们将详细介绍RA的常见症状、体征以及相关的实验室检查指标，帮助医生准确诊断RA。
在影像学检查方面，我们将介绍各种影像学检查方法在RA诊断中的应用价值。
在治疗策略方面，本文将重点介绍中西医结合治疗RA的优势和方法。
中医治疗RA历史悠久，积累了丰富的经验和独特的理论体系，本文将系统总结中医治疗RA的方法，包括中药治疗、针灸治疗、推拿治疗等。
本文还将介绍西医治疗RA的常用药物和方法，以及中西医结合治疗RA的优势和实践经验。
《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》旨在为临床医生和患者提供一份全面、实用的诊疗指南，帮助医生和患者更好地认识、诊断和治疗RA，提高患者的生活质量。
二、类风湿关节炎的中医认识类风湿关节炎在中医中属于痹症的范畴，是一种因风寒湿邪侵袭人体，导致经络痹阻、气血运行不畅的疾病。
中医对类风湿关节炎的认识历史悠久，积累了丰富的诊疗经验。
中医认为，类风湿关节炎的发生与体质虚弱、外感风寒湿邪、劳累过度、情志失调等因素有关。
风寒湿邪侵入人体后，痹阻经络，导致气血运行不畅，引发关节疼痛、肿胀、僵硬等症状。
同时，过度劳累和情志失调也会耗伤气血，使正气不足，进一步加重痹症的病情。
在中医理论中，类风湿关节炎的辨证施治是关键。
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石
甲氨蝶呤—类风湿关节炎治疗的基石文| 何龙福建武警医院风湿免疫科甲氨蝶呤（MTX）在风湿性疾病治疗中堪称经典药物了，这个从1951年就开始造福于类风湿关节炎（RA）患者的药物如今仍在各国的RA指南里牢牢占据着头把交椅。
但是在国家风湿病数据中心（CRDC）启动的中国类风湿关节炎直报项目（CREDIT）的结果显示，我国RA患者MTX使用率仅为55.9%，考虑到注册该项目的医院多为风湿免疫专科或配备专科医师，治疗理念较规范和符合诊疗指南，如果扩大至基层，恐怕这个数字还要大打折扣。
至今仍可在日常工作经常听到这样的话语：“RA怎么能吃这个药物呢，这是化疗药物。
”“这个药物肝毒性太大了，RA没治好先把人吃坏了”，更令人担心的是，这些话并不仅仅来自患者，还出自很多医生之口。
如此看来，详细规范说明MTX的使用方法，仍是非常有必要的。
01何时使用MTX？在《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》推荐意见非常明确的指出：RA 患者一经确诊，应尽早开始传统合成改善病情抗风湿药物（csDMARDs）治疗。
推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。
这一点无论是在欧洲抗风湿病联盟（EULAR），美国风湿病学会（ACR）还是亚太风湿病联盟（APLAR）有关RA指南里都是一致的。
而对于早期未分化关节炎的治疗，2016年EULAR的推荐中同样把MTX作为首选治疗用药，用于病情持续无法缓解或有足够证据表明可能往RA方向发展的早期关节炎。
总而言之，对于诊断明确，没有禁忌证的患者，MTX使用越早越好！02使用MTX前需要注意什么？多项随机对照研究汇总发现，MTX使用禁忌证包括严重的肾脏疾病、肝脏疾病、白细胞减少＜3.0×109/L、血小板减少＜100×109/L、年龄大于70岁、恶性肿瘤、妊娠或避孕不足、酗酒/吸毒史、急性或慢性感染和肺部疾病。
因此在应用MTX前建议评估相关危险因素，完善血常规、肝肾功能、胸部X 线片（用药前1年内）、病毒性肝炎筛查、妊娠试验等，同时需要询问患者有无酗酒吸毒史，判断患者的理解能力和依从性等情况，对于合并以上病史和理解能力不足、依从性较差的患者需根据病情酌情调整用药。
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个人解读 治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期 干预可有效控制，甚至完全缓解症状。
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推荐意见四
对RA治疗未达标者，建议每1-3个月对其疾病活动度监测1 次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为 每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每 3-6个月1次（2B）
2018中国类风湿关节21炎诊疗指南
11
ACR/EULAR2010年RA分类标准和评分系统
12
1.受累关节情况
受累关节数
评分（1-5分）
中大关节
1个
0分
2-10个
1分
小关节
1-3个
2分
4-10个
3分
至少1个为小关节 ＞10个
5分
2.血清学抗体检测
RF或抗CCP均阴性
0分
RF或抗CCP至少1项低滴度阳性
2分（至少1项高于正常上线但不超过正常上线3倍）
9
2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准
B：血清学 （至少需要1项结果）【阴性指的是低于或等于当地实 验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限， 但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常 值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被 评为低滴度阳性。】
25
个人解读
抗风湿治疗期间，需要定期检查相关炎症指标和自身抗 体指标，结合患者关节肿胀情况，以及影像学结果，综 合评估病情，注意药物相关及疾病本身的并发症。
26
推荐意见六
RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。 推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时， 考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
28
个人解读 甲氨蝶呤就是RA治疗中效果较好的药物， 如无禁忌，可作首选。
29
推荐意见七
单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种 或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统 合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）； 或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行 治疗（2B）
27
意见描述
传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线 药物。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累 积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险 相应降低2%-3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的 RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治 疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤 （≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。此外系统评价显 示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5mg）可减少胃肠 道副作用、肝功能损害等不良反应。
2018中国类风湿关节24炎诊疗指南
意见描述
预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗 方案和选择相应药物提供参考。多项预测模型显示，关节疼痛、肿胀数 量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等实验室指标均为关节损害进展 的预测因素。我国一项风湿病注册登记研究显示，RA患者的常见合并症 及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤 （0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。合并此类疾病会影响 RA 患者 的预后，增加病死率。此外，RA患者也会出现关节外的其他组织和器官 受累，研究显示 RA 患者关节外受累的发生率为 17.8%-47.5%，受累组 织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，这类RA 患者并发症的发生会更多，病死率会更高。
2018年中国类风湿关节炎（ RA）诊疗指南解读
李贵安 2020.5.
前言
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表 现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA 的全球发病率为 0.5%-1%，我国发病率为 0.42%，男女患病比率约为1∶4， RA患者在病程1-5年、5-10 年、10-15 年及≥15 年的致残 率分别为 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不仅造成患者 身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和 社会带来巨大的经济负担。
30
意见描述
经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建 议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合成 DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的 RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺 吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合 一种生物制剂 DMARDs 或联合靶向合成DMARDs。
RF或抗CCP至少1项高滴度阳性
3分（至少1项高于正常上线3倍或以上）
3.滑膜炎持续时间
＜6周
0分
＞6周
1分
4.急性时相反应物
C-RP或ESR均正常
0分
C-RP或ESR增高
1分
注：①受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节； ②关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、髋、踝；小关节指MCP、PIP、第一指间关节、跖趾关节 2-5及腕；③标准：以上4项累计最高评分≥6分则可肯定RA诊断
推荐意见一 RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合 患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。 建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010 年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）
4
意见描述
调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确 诊为RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。 诊断时机将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者 的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。目前国际上有两种分 类标准来帮助诊断RA，1987年ACR的分类标准，其敏感度为39.1%， 特异度为 92.4%；2010年ACR/EULAR发布的分类标准，其敏感度为 72.3%，特异度为83.2%。1987年和2010年的分类标准在敏感度和特 异度方面各有优势，临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情 况，尽早对RA做出准确诊断。
8
2010年 ACR/EULAR 类风湿关节炎（RA）分类标准
大关节：指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节 ①1个大关节（0分） ；②2-10大关节（1分）
小关节：小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2-5跖趾关节， 拇指指间关节和腕关节;
①1-3小关节（有或没有大关节）（2分）；② 4-10小关节（有 或没有大关节）（3分）；③超过10个小关节（至少一个小关节） （5分)【在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节 可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出 的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）】
15
影像技术在RA诊断及随诊中的意义
16
个人解读
各种检查需要根据病人病情和经济情况决定 1）X片检查：方便、便宜、患者容易接受；缺点：有辐射、早期诊断 敏感性差； 2）彩超：方便、便宜，可对多个关节评估，可评估滑膜、骨、软骨 结构，可监测炎症活动情况；缺点：彩超的操作和医师个人因素关系 很大。 3）CT：可检测到骨侵蚀样改变，大关节检查方便，还可以三位重建； 缺点：辐射大，无法评估炎症活动情况，成本较贵。 4）核磁共振（MRI）:诊断敏感性高，没有辐射；缺点就是：昂贵。
14
意见描述
影像学检查是协助临床医师诊断 RA 的有效手段。各种影像技术对 RA 的诊断和疾病监测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对RA 选择影像学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有 重要的指导作用。应注意，我国RA患者的就医环境与国外差别较大， 不同地区影像设备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰 当选用影像诊断技术以协助确诊。
7
2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准
RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标 准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎)【虽然患者评分不足6 分的不能分类为类风湿关节炎，但是他们的状态可以再次评价，随 着时间推移，可能会符合标准。】
A：受累关节 【指的是查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可 通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关节，第一腕 掌和第一跖趾关节除外。关节分布的分类根据受累关节的位置和数 量，划入最可能受累关节类目。】
个人解读
对于风湿性疾病，越早诊断、越早治疗，预后越好；需 要通过临床症状、结合影像学指标（关节彩超、X片、 核磁共振以及CT等）以及实验室指标（血沉、C反应蛋 白、类风湿因子以及抗CCP抗体等），尽量早期诊断， 早期治疗干预，让患者获得更好的治疗效果。
和体征，在条件允许的 情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI） 等影像技术（2B）
意见描述
对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情 况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随 机对照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1 次监测，可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能 和生活质量。随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即 可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达 标者，其监测频率可调整为每3-6个月1次。
前言
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联 盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个 国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的RA 诊疗指南。国际RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常 存在不一致性，且极少纳入有关中国人群的流行病学与 临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学分会按照循 证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前的最佳证 据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值 观，平衡干预措施的利与弊，制订了"2018中国类风湿 关节炎诊疗指南"。