2010 中国 类风湿关节炎诊断及治疗指南 第二版
反应性关节炎诊断及治疗指南(中华风湿学会2010)
眼色素膜炎相关，凶此，该项榆查对本病的诊断有辅助价值。 同其他脊柱关节病一样，患者通常为类风湿闪子（ＲＦ）阴性和 抗核抗体阴性。 ４放射学检查 虽然放射学检杳并非诊断的必要条件。但是对于患者的 评价仍非常重要。在病程的甲．期，放射学的表现可以是完全 正常的或仅显示软组织的肿胀，当关节炎反复发作，约２０％ 的患者可以出现放射学异常。最具特征性的受累部位包括足 小关节、跟骨、踝和膝关节，在中轴部位则包括骶髂关节、脊 柱、耻骨联合和胸肋关节等。炎症部位非对称的骨化是具有 诊断价值的放射学特征。肌腱附着点特别是在跟腱、足底肌 腱和筋膜处可见骨膜反应和骨侵蚀。侵蚀性关节可累及足小 关节，有１２％的患者可出现足畸形。伴独特的边缘和绒毛状 周闱骨炎；沿着掌指、跖趾和指趾体部出现线形骨周嗣炎。 １０％的患者在疾病甲．期即ｍ现骶髂关节炎。慢性ＲｅＡ患者最 终约有７０％出现单侧（早期）或双侧（晚期）骶髂关节异常；非 对称性樵旁“逗号样”骨化是ＲｅＡ独特的影像学发现，多累及 下３个胸椎和上３个腰椎，椎体方形变不常见。 ５诊断要点 ＲｅＡ是一种与特定部位感染相关的脊柱关节炎，因此诊 断时需注意寻找泌尿生殖道或肠道前驱感染的证据，同时具 备脊柱关节病常见的临床表现，如典型的外周关节炎为以下 肢为主的非对称件寡关节炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎件下腰 痛、阳性家族史以及ＨＩ。Ａ—Ｂ２７阳性等，有以上表现者诊断并 不斟难，但由于各种表现可在不同时期Ｉ叶ｊ现，所以诊断有时 需要数月时间。发展为慢性ＲｅＡ患者．其关节炎和（或）皮损 的表现类似银屑病关节炎、强直性脊柱炎和一塞病。 目前多沿用１９９６年Ｋｉｎｇｓｌｅｙ与Ｓｉｅｐｅｒ提出的ＲｅＡ的分 类标准：（１）外周关节炎：下肢为丰的非财称性寡关节炎；（２）
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类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
中国类风湿关节炎诊疗指南
中国类风湿关节炎诊疗指南类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的自身免疫病，可发生于任何年龄。
RA的发病机制目前尚不明确，基本病理表现为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失，可并发肺部疾病、心血管疾病、恶性肿瘤及抑郁症等。
流行病学调查显示，RA的全球发病率为0.5%~1%，中国大陆地区发病率为0.42%，总患病人群约500万，男女患病比率约为1：4。
我国RA患者在病程1~5年、5~10年、10~15年及≥15年的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%，随着病程的延长，残疾及功能受限发生率升高。
RA不仅造成患者身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的RA诊疗指南，中华医学会风湿病学分会也于2010年发布了RA诊疗指南。
然而，上述指南对指导目前我国RA诊疗实践仍存诸多挑战。
一方面，国际RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常存在不一致性；另一方面，国际RA指南极少纳入有关中国人群的流行病学与临床研究证据。
此外，国外风湿科医师关注的临床诊疗问题和用药习惯与我国风湿科医师亦有所不同。
再者，我国医院的风湿科人才培养、专科设置和患者就医情况与国外也存在明显差异。
调查显示，我国仍有60%的医院未设置独立的风湿病专科，现有的7200余名风湿科医师中超过80%在三级医院工作，基层患者在就医时无法获得风湿科医师的专业诊治。
调查显示，RA患者中首次就诊选择风湿科的仅为23%。
因此，制订和实施符合我国国情的RA临床指南，对提高RA诊疗相关医师（风湿科、骨科、内科等），特别是县级与基层医疗机构医师正确诊断和治疗RA的能力，加强患者教育，提高我国RA诊疗水平将起到至关重要的作用。
类风湿性关节炎的诊断标准
类风湿性关节炎的诊断标准风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种慢性炎性关节病，全身性诊断标准（2010年版）可用于诊断RA。
诊断标准包括：1. 精确定义的弥漫性关节炎活动（至少4周）- 对应弥漫性关节炎列表（synovial joint lists）4项或更多关节的活动性的发炎。
2. 同一时间至少有1个细胞培养定量检测（Radiographic Quantitative Assay，RQA）阳性反应- 血清共行联合抗体（CommonAssociated Immunoglobulin，CAI-IgG或IgA）蛋白水平较正常检测值增高，或，用现代囊膜色素（Modern Mucopigment）测试显示抗体滴度大于常值。
3. 同时有至少2处活动性骨质结核损伤- 可用X光检查、磁共振成像（MRI）或其他影像学检查，根据发病规律判断多处骨质结核损伤。
4. 其他相关的免疫性和血清学检查的阳性反应- 这些检查包括：血清C-反应蛋白（CRP）水平高于正常范围；粪便抗IgA抗体检测（Fecal Antibody Test for IgA）阳性；180度双侧抗体评估测定（Double Blind Assessment，DBA）阳性；RQA测定的抗体IgG水平高于常规检查值；血清促炎因子（Serum Inflammatory Factors，SIF）测定高于正常范围；RA抗原（Rheumatoid Antigen）水平增高；抗核抗体（Anti-nuclear Antibody, ANA）阳性；抗类风湿抗体（Anti-Rheumatic Antibody，ARA）阳性。
以上8个检查项目，至少满足4条标准，同时兼具以上4个特征可以诊断RA。
另外，还需要更详细的检查，如血常规检查，白细胞介素-6（Interleukin—6，IL—6），粪便抗体测定，以及对病因的进一步研究，如肿瘤基因突变检查等。
类风湿关节炎诊断及治疗指南(2010年)。
吡喃羧酸类 依托度酸(etodolac)
非酸性类 萘丁美酮(nabumetone) 昔康类 吡罗昔康(piroxicam) 氯诺昔康(lornoxicam) 美洛昔康(meloxicam) 磺酰苯胺类 尼美舒利(mincaulide) 昔布类 塞来昔布(celecoxib) 依托考昔(etoricoxib) 50
3.2 病情的判断
判断RA活动性的指标包括疲劳的程度、晨 僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和 程度以及炎性指标(如ESR、CRP)等。临床 上可采用DAS28等标准判断病情活动程度。 此外，RA患者就诊时应对影响其预后的因 素进行分析。这些因素包括病程、躯体功 能障碍(如HAQ评分)、关节外表现、血清中 自身抗体和HLA—DRl／DR4是否阳性，以 及早期出现x线提示的骨破坏等。
4．2药物治疗
4．2．1非甾体抗炎药(NSAIDs) 这类药物主要通过抑制环氧化酶(COX)活性，减少前列腺 素合成而具有抗炎、止痛、退热及减轻关节肿胀的作用， 是临床最常用的RA治疗药物(表5o NSAIDs对缓解患者的关 节肿痛，改善伞身症状有重要作用。其主要不良反应包括 胃肠道症状、肝和肾功能损害以及可能增加的心血管不良 事件。根据现有的循证医学证据和专家共识，NSAIDs使 用中应注意以下几点：①注重NSAIDs的种类、剂量和剂 型的个体化；②尽可能用最低有效量、短疗程；③一般先 选用一种NSAID。应用数日至I周无明显疗效时应加到足 量。如仍然无效则再换用另一种制剂，避免同时服用2种 或2种以上NSAIDs；④对有消化性溃疡病史者，宜用选择 性COX一2抑制剂或其他NSAID加质子泵抑制剂；
⑤老年人可选用半衰期短或较小剂量的NSAID； ⑥心血管高危人群应谨慎选用NSAID，如需使用， 建议选用对乙酰氨基酚或萘普生；⑦肾功能不全 者应慎用NSAIDs；⑧注意血常规和肝肾功能魄定 期监测。 NSAIDs的外用制剂(如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、 辣椒碱膏、酮洛芬凝胶、吡罗昔康贴剂等)以及植 物药膏剂等对缓解关节肿痛有一定作用，不良反 应较少，应提倡在临床上使用。
类风湿关节炎指南
肿胀：关节周围呈梭型肿胀，少
数可发红
关节表现
晨僵：
关节在晨起或静止不动后出现较长时间的僵硬 >1小时，如胶黏着样感觉 持续时间和关节病变程度呈正比 >95％可出现，主观性较强
关节受累特点
小关节 近端指间关节、掌指关节、腕关节、肘关节、颞颌 关 节 对称性 早期可为单侧受累 持续性 ≥6周，因病程而异 晨僵 >1小时
关节表现
关节活动障碍、畸形：
握力下降、梳头、行走困难 关节畸形
尺侧偏斜
天鹅颈 纽扣花 峰谷畸形
巩膜炎 巩膜软化
干燥综合征
眼干 口干
关 淋巴结病
心包炎
节 滑囊炎/皮下结节
腱鞘肿胀
外 腱鞘炎
表 淀粉样变
现 感觉运动多神经病
寰枢(椎)半脱位 （极少引起颈髓压迫） 胸腔积液 纤维性肺泡炎 Caplan’s综合征 肺间质病变 肺动脉高压 结节病
病因
尚不完全清楚，但是一般认为与以下因素有关：
遗 传
内分 泌
免 疫
环 境
炎胞浸 润 炎性介质 细胞因子
血管翳 细胞转化
蛋白酶
(MMPs)
细胞毒药物 非甾体类抗炎药 + 免疫抑制剂
病理
滑膜炎 关节破坏、畸形、功能障碍的基础
血管炎
系统损害的基础
RA对生活的影响
残疾（disability）
痛苦（discomfort）
距下关节内翻
爪形趾、腓侧偏斜
类风湿结节
腘窝囊肿
眼部病变
指端坏死
RA需要做哪些检查？
类风湿因子（RF）
1.是诊断RA的标准之一，不是唯一标准，并非RA特有 2.作为血清阴性脊柱关节病区分标准 3.正常人2%阳性，老年人可达5%阳性 4.RF与其他蛋白、半抗原有交叉反应 5.多种结缔组织病（SLE，SD，SS，PM/DM）感染疾病（SBE，
A第一章 类风湿关节炎
临床诊疗指南-风湿病学分册(第二版)第一章类风湿关节炎【概述】类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。
本病以女性多发，男女患病比例约1:3。
RA可发生于任何年龄，以30-50岁为发病的高峰。
我国大陆地区的RA患病率约为0.2-0.36%。
本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。
病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。
此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。
血清中可出现类风湿因子（RF）及抗环状瓜氨酸多肽（CCP）抗体等多种自身抗体。
【临床表现】一、症状和体征RA的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。
中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，腕关节、肘关节强直和掌指关节半脱位等。
除关节症状外，还可出现皮下结节，心、肺和神经系统等受累。
二、实验室检查RA患者可有轻至中度贫血，血沉（ESR）增快、C反应蛋白（CRP）和血清IgG、IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）、抗P68抗体、抗角蛋白抗体（AKA）、或抗核周因子（APF）等多种自身抗体。
这些实验室检查异常对RA的诊断和预后评估有重要意义。
三、影像学检查1．X线检查双手、腕关节以及其他受累关节的X线片对本病的诊断有重要意义。
早期X线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄，关节融合或脱位。
根据关节破坏程度可将X线改变分为四期（表1）。
表1. 类风湿关节炎X线分期I期（早期）*1 X线检查无骨质破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）*1 X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏*2 可有关节活动受限，但无关节畸形3 关节邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎III期（严重期）*1 X线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏*2 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜或过伸，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎IV期（终末期）*1 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为各期标准的必备条件引自JAMA 1949;140: 659-662.2．核磁共振（MRI）MRI在显示关节病变方面优于X线，近年已被越来越多地应用到RA的诊断中。
类风湿关节炎诊断与治疗指南(2010年)
节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。除关节症状外， 还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经 系统等受累。
第二页，共35页。
2.2 实验室检查
RA患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率 (ESR)增快、C反应蛋白(CRP)和血清IgG、 IgM、IgA升高，多数患者血清中可出现RF、 抗CCP抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白 (MCV)抗体、抗P68抗体、抗瓜氨酸化纤维 蛋白原(ACF)抗体、抗角蛋白抗体(AKA)或抗 核周因子(APF)等多种自身抗体。这些实验 室检查对RA的诊断和预后评估有重要意义。
表1 RA x线分期
I期(早期) la.X线检查无骨质破坏性改变 ;X线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不
伴有 轻度的软骨下骨质破坏 ; 2a.可有关节活动受限，但 无关节畸形; 3.关节邻近肌肉萎缩; 4.有关节外软组织病变，
如结节或腱鞘炎
Ⅲ期(严重期)
4 对称性关节炎
左右两侧关节同时受累（两侧近端指间关节、掌指关节及跖
趾关节受累时，不一定绝对对称）
5 类风湿结节 医生观察到在骨突部位、促肌表面或关节周围有皮下结节
6 RF阳性
任何检测方法证明血清中RF含量升高（该方法在健
康人群中的阳性率 ＜5% )
7 影像学改变 在手和腕的后前位相上有典型的RA影像学改变：必须包括骨质侵蚀 或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
概述
类风湿关节炎(rheumatoidarthritis．RA)是一种以侵蚀性
关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。本病以女性多
发。男女患病比例约1：3。RA可发生于任何年龄， 以30～50岁为发病的高峰。我国大陆地区的RA患病率 约为0．32％-0．36％。本病临床表现多样，从主要的
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生垡迅堡瘟堂盘查垫！Ｑ生垒旦箜！垒鲞筮垒塑￡ｈ迫』壁ｈ盟些堕尘，△趟１２Ｑ！立№！＝！垒。
盟Ｑ：垒类风湿关节炎诊断及治疗指南中华医学会风湿病学分会·诊治指南·编者按中华医学会风湿病学分会《风湿病学诊断和治疗指南》（以下简称指南），第２版将与广大读者见面了。
在出版之前在本刊逐篇地先行发表是希望能让广大风湿病的读者率先了解，以利《指南》能起到促进中国风湿病发展的作用。
《指南》第２版是在第１版的基础上，根据中国风湿病学发展的特点和需要，结合我们自己近些年的资料和国际风湿病学发展的特点，经风湿病学分会全体常务委员３次集体讨论和修改最终定稿的。
这是集体的作品：尽管大家尽力收集国内外的资料，试图有针对性、客观地反映中国风湿病学诊断及治疗的特点，但难免有疏漏或不足的地方。
因此《指南》仅仅起到一个规范广大医务人员对风湿病诊断与治疗的作用。
我们都知道，中国风湿病学起步较晚，但发展迅速，特别是近几年，越来越多的医院成立了风湿病学科，越来越多的医务工作者对风湿病产生了极大的兴趣。
２００７年风湿病学会对全国风湿病学从业情况的调查显示，近６０％的风湿病学医师的年龄＜４０岁。
另外中国医学界尚未实行专科医师培训的准入制。
因此我们发现有以下问题：①在实际工作中对疾病的诊断和治疗太过随意，五花八门。
尽管对风湿病患者的诊断不能完全拘泥于国际上的诊断分类标准，治疗也不能完全按书本，但毕竟应该有大的原则。
②有些年轻医师常抱怨对风湿病患者采取的国内外常用的治疗方法，如大剂量糖皮质激素冲击治疗，长期使用免疫抑制剂，遭到非从事风湿病学科主任的批评。
我们在《指南》中将国际上最常用的相关疾病诊断分类标准介绍给大家，使大家在诊断疾病中有标准可依，提高我们对疾病的正确诊断率。
《指南》同时依据大量的临床资料规范治疗方法，目的是使临床治疗中少走弯路。
风湿病学无论是在国内还是国际都是发展异常迅速的学科。
进入２１世纪针对自身免疫病发病机制的免疫学研究取得了巨大的进步。
阻断很多疾病发展机制中的重要环节。
可以明显缓解病情的进展。
因此，通过生物学基因工程生产的生物制剂的靶向性治疗应运而生，在治疗风湿病中起到革命性作用。
如：针对肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）—ａ的拮抗剂，针对白细胞介素（ＩＬ）一ｌ，６的单克隆抗体，针对Ｂ细胞的ＣＤ２０单抗等。
这些生物制剂多已在国内使用，而且还将有许多的产品在风湿病的治疗中越来越多地被使用，因此也非常有必要进行规范。
在本《指南》中，对各种治疗方法，特别是生物制剂的使用做了较详细的介绍。
另外，近几年国际上对一些治疗的诊断分类标准进行了修订，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等。
为了让更多的风湿病学医师了解，本版《指南》都做了较详细地介绍，以飨读者。
１概述类风湿关节炎（ｒｈｅｕｍａｔｏｉｄａｒｔｈｒｉｔｉｓ．ＲＡ）是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的全身性自身免疫病。
本病以女性多发。
男女患病比例约１：３。
ＲＡ可发生于任何年龄，以３０～５０岁为发病的高峰。
我国大陆地区的ＲＡ患病率约为０．２％－０．４％。
本病表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。
病理表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失。
此外，患者尚可有发热及疲乏等全身表现。
血清中可出现类风湿因子（ＲＦ）及抗环瓜氨酸多肽（ＣＣＰ）抗体等多种自身抗体。
２临床表现２．Ｉ症状和体征ＲＡ的主要临床表现为对称性、持续性关节肿胀和疼痛，常伴有晨僵。
受累关节以近端指间关节，掌指关节，腕、肘和足趾关节最为多见；同时，颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累。
中、晚期的患者可出现手指的“天鹅颈”及“钮扣花”样畸形，关节强直和掌指关节半脱位，表现掌指关节向尺侧偏斜。
除关节症状外，还可出现皮下结节，称为类风湿结节；心、肺和神经系统等受累。
２．２实验室检查ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－７，４．８０．２０１０．０４．０１４ＲＡ患者可有轻至中度贫血，红细胞沉降率（ＥＳＲ）增快、Ｃ反应蛋白（ＣＲＰ）和血清１９Ｇ、ＩｇＭ、Ｉｇａ升高，多数患者血清中可出现ＲＦ、抗ＣＣＰ抗体、抗修饰型瓜氨酸化波形蛋白（ＭＣＶ）抗体、抗Ｐ６８抗体、抗瓜氨酸化纤维蛋白原（ＡＣＦ）抗体、抗角蛋白抗体（ＡＫＡ）或抗核周因子（ＡＰＦ）等多种自身抗体。
这些实验室检查对ＲＡ的诊断和预后评估有重要意义。
２．３影像学检查２．３．Ｉｘ线检查：双手、腕关节以及其他受累关节的ｘ线片对本病的诊断有重要意义。
早期Ｘ线表现为关节周围软组织肿胀及关节附近骨质疏松；随病情进展可出现关节面破坏、关节间隙狭窄、关节融合或脱位。
根据关节破坏程度可将ｘ线改变分为４期（表Ｉｏ２．３．２磁共振成像（ＭＲＩ）：ＭＲＩ在显示关节病变方面优于ｘ线，近年已越来越多地应用到ＲＡ的诊断中。
ＭＲＩ可以显示关节炎性反应初期出现的滑膜增厚、骨髓水肿和轻度关节面侵蚀，有益于ＲＡ的早期诊断。
２．３．３超声检查：高频超声能清晰显示关节腔、关节滑膜、滑囊、关节腔积液、关节软骨厚度及形态等，彩色多普勒血流显像（ＣＤＦＩ）和彩色多普勒能量图（ＣＤＥ）能直观地检测关节组织内血流的分布，反映滑膜增生的情况，并具有很高的敏感性。
超声检查还可以动态判断关节积液量的多少和距体表的距表１ＲＡｘ线分期生堡区垄瘟堂盘查２Ｑ！Ｑ生生旦望！生鲞筮生塑ｇｈ地Ｊ勋婴墅麴Ｌ△画１２Ｑ！Ｑ，ｙ堂！！生盟Ｑ：生Ｉ期（早期）Ⅱ期（中期）Ⅲ期（严重期）Ⅳ期（终末期）ｌ－Ｘ线检查无骨质破坏性改变２可见骨质疏松ｌ－ｘ线显示骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，伴或不伴有轻度的软骨下骨质破坏２．可有关节活动受限，但无关节畸形３关节邻近肌肉萎缩４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎１－Ｘ线显示有骨质疏松伴软骨或骨质破坏２．关节畸形，如半脱位。
尺侧偏斜或过伸。
无纤维性或骨性强直３广泛的肌萎缩４有关节外软组织病变，如结节或腱鞘炎ｌ－纤维性或骨性强直２Ⅲ期标准内各条注：ａ各期标准的必备条件（引自ＪａＭＡ．１９４９。
１４０：６５９—６６２．）离，用以指导关节穿刺及治疗。
３诊断要点３．Ｉ诊断标准ＲＡ的诊断主要依靠临床表现、实验室检查及影像学检查。
典型病例按１９８７年美国风湿病学会（ＡＣＲ）的分类标准（表２）诊断并不困难，但对于不典型及早期ＲＡ易出现误诊或漏诊。
对这些患者，除ＲＦ和抗ＣＣＰ抗体等检查外，还可考虑ＭＲＩ及超声检查，以利于早期诊断。
对可疑ＲＡ的患者要定期复查和随访。
２００９年ＡＣＲ和欧洲抗风湿病联盟（ＥＵＬＡＲ）提出了新的ＲＡ分类标准和评分系统，即：至少１个关节肿痛，并有滑膜炎的证据（临床或超声或ＭＲＩ）；同时排除了其他疾病引起的关节炎，并有典型的常规放射学ＲＡ骨破坏的改变，可诊断为ＲＡ。
另外，该标准对关节受累情况、血清学指标、滑膜炎持续时间和急性时相反应物４个部分进行评分，总得分６分以上也可诊断ＲＡ（表３ｏ３．２病情的判断判断ＲＡ活动性的指标包括疲劳的程度、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的数目和程度以及炎性指标（如ＥＳＲ、ＣＲＰ）等。
临床上可采用ＤＡＳ２８等标准判断病情活动程度。
此外，ＲＡ患者就诊时应对影响其预后的因素进行分析。
这些因素包括病程、躯体功能障碍（如ＨＡＱ评分）、关节外表现、血清中自身抗体和ＨＬＡ—ＤＲｌ／ＤＲ４是否阳性，以及早期出现ｘ线提示的骨破坏等。
３．３缓解标准判断ＲＡ的缓解标准有多种。
表４列出了ＡＣＲ提出的ＲＡ临床缓解的标准，但有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期因ＲＡ所致的体质量下降或发热，则不能认为临床缓解。
３．４鉴别诊断在ＲＡ的诊断中。
应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病（ｕＳｐＡ）、系统性红斑狼疮（ＳＬＥ）、干燥综合征（Ｓｓ）及硬皮病等其他结缔组织病所致的关节炎鉴别。
３．４．１骨关节炎：该病在中老年人多发，主要累及膝、髋等负重关节。
活动时关节痛加重，可有关节肿胀和积液。
部分患者的远端指间关节出现特征性赫伯登（Ｈｅｂｅｒｄｅｎ）结节，而在近端指关节可出现布夏尔（Ｂｏｕｃｈａｒｄ）结节。
骨关节炎患者很少出现对称性近端指问关节、腕关节受累，无类风湿结节，晨僵时间短或无晨僵。
此外，骨关节炎患者的ＥＳＲ多为轻度增快，而ＲＦ阴性。
ｘ线显示关节边缘增生或骨赘形成，晚期町由于软骨破坏出现关节间隙狭窄。
３．４．２痛风性关节炎：该病多见于中年男性，常表现为关节炎反复急性发作。
好发部位为第一跖趾关节或跗关节，也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节。
本病患者血清自身抗体阴性，而血尿酸水平大多增高。
慢性重症者可在关节周围和耳廓等部位出现痛风石。
３．４．３银屑病关节炎：该病以手指或足趾远端关节受累更为常见，发病前或病程中出现银屑病的皮肤或指甲病变，可有关节畸形，但对称性指间关节炎较少，ＲＦ阴性。
３．４．４强直性脊柱炎（ＡＳ）：本病以青年男性多发，主要侵犯骶髂关节及脊柱，部分患者可出现以膝、踝、髋关节为主的非对称性下肢大关节肿痛。
该病常伴有肌腱端炎，ＨＬＡ—Ｂ２７阳性而ＲＦ阴性。
骶髂关节炎及脊柱的ｘ线改变对诊断有蕈要意义。
３．４．５其他疾病所致的关节炎：Ｓｓ及ＳＬＥ等其他风湿病均可有关节受累。
但是这些疾病多有相应的临床表现和特征性自身抗体，一般无骨侵蚀。
不典型的ＲＡ还需要与感染性关节表２１９８７年美国风湿病学会的ＲＡ分类标准注：以１２７条满足４条或４条以上并排除其他关节炎日ｆ诊断ＲＡ，条件１４必须持续至少６周（引自ＡｒｔｈｒｉｆｉｓＲｈｅⅡｍ。
１９８８，３１：３１５—３２４）虫堡亟望痘堂盘查垫！Ｑ生垒旦箜！垒鲞筮垒塑￡ｈ也』丛业堂丛，△四！垫！垒３丛！！生：瑾Ｑ：璺衰３ＡＣＲ／ＥＵＬＡＲ２００９年ＲＡ分类标准和评分系统关节受累情况受累关节情况中大关节小关节至少１个为小关节血清学受累关节数ｌ２一ｌＯＩ－３个４一ｌＯ＞１０个ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体均阴性ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少ｌ项低滴度阳性ＲＦ或抗ＣＣＰ抗体至少１项高滴度（＞正常上限３倍）阳性滑膜炎持续时间＜６周＞６厨急性时相反应物ＣＲＰ或ＥＳＲ均正常ＣＲＰ或ＥＳＲ增高得分（０－５分）Ｏｌ２３５得分（Ｏ。
３分）Ｏ２３得分（Ｏ～１分）Ｏｌ得分（Ｏ—１分）Ｏ１炎、反应性关节炎和风湿热等鉴别。
４治疗ＲＡ治疗的目的在于控制病情，改善关节功能和预后。
应强调早期治疗、联合用药和个体化治疗的原则。
治疗方法包括一般治疗、药物治疗和外科手术和其他治疗等。
４．１一般治疗强调患者教育及整体和规范治疗的理念。
适当的休息、理·２６７·表４ＲＡ临床缓解标准符合以下６项中５项或５项以上并至少连续２个月者考虑为临床缓解１晨僵时间低于１５ｍｉｎ２无疲劳感３无关节疼痛４无关节压痛或活动时无关节痛５无关节或腱鞘肿胀６ＥＳＲ（魏氏法）女性＜３０ｍｍ／１ｈ，男性＜２０ｍｍ／１ｈ注：引自ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＲｈｅｕｍ，１９８１，２４：１３０８—１３１５疗、体疗、外用药、正确的关节活动和肌肉锻炼等对于缓解症状、改善关节功能具有重要作用。