2015-ACR类风湿关节炎治疗指南 - 已改
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自中华医学会风湿病学会)_好大夫在线
类风湿关节炎诊断治疗指南 (摘自:中华医学会风湿病学会) 全网发布：2011-06-23 04:27 发表者：杜明瑞 (访问人次：6094)来源：中华医学会风湿病学会【概述】类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，多见于中年女性，我国的患病率约为 0.32-0.36%。
主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。
关节滑膜的慢性炎症、增生形成血管翳，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失。
【临床表现】1、症状和体征病情和病程有个体差异，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎均可出现。
受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最为多见；颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节也可受累，并伴活动受限；髋关节受累少见。
关节炎常表现为对称性、持续性肿胀和压痛，常常伴有晨僵。
最为常见的关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样及钮扣花样表现。
重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理。
除关节症状外，还可出现类风湿结节和心、肺、肾、周围神经及眼等内脏病变。
2、实验检查多数活动期患者有轻至中度正细胞性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多，血清免疫球蛋白IgG、IgM、IgA可升高，血清补体水平多数正常或轻度升高，60%—80%患者有高水平类风湿因子（RF），但RF阳性也见于慢性感染（肝炎、结核等）、其他结缔组织病和正常老年人。
其他如抗角质蛋白抗体（AKA）、抗核周因子（APF）和抗环瓜氨酸多肽（CCP）等自身抗体对类风湿关节炎有较高的诊断特异性，敏感性在30%~40%左右。
3、 X线检查为明确本病的诊断、病期和发展情况，在病初应摄包括双腕关节和手及（或）表1 类风湿关节炎X线进展的分期I期（早期）1* X线检查无破坏性改变2 可见骨质疏松II期（中期）1* 骨质疏松，可有轻度的软骨破坏，有或没有轻度的软骨下骨质破坏2* 可见关节活动受限，但无关节畸形3 邻近肌肉萎缩4 有关节外软组织病损，如结节和腱鞘炎III期（严重期）1* 骨质疏松加上软骨或骨质破坏2* 关节畸形，如半脱位，尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直3 广泛的肌萎缩4 有关节外软组织病损，如结节或腱鞘炎IV期（末期）1* 纤维性或骨性强直2 III期标准内各条标准前冠有*号者为病期分类的必备条件双足X线片，以及其他受累关节的X线片。
ACREULAR类风湿关节炎分类标准
2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准发表时间：2010-09-18 发表者：张昌丽 (访问人次：310)目标人群：有下列表现的患者：1、有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎（肿胀)【新标准目的在于给新症患者分类。
另外，具有侵蚀性疾病如类风湿关节炎典型表现，其病史符合2010标准的，应该分类为类风湿关节炎。
患者有长期疾病，包括那些疾病处于非活动期（经过治疗或未经治疗），基于回顾性的可以获得的资料，先前符合2010年标准的，也应分类为类风湿关节炎。
】2、具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的【不同表现的患者鉴别诊断也不同，但是系统性红斑狼疮，银屑病关节炎和痛风应该可以包括在内。
如果不清楚应该考虑哪些相关的鉴别诊断，应该咨询风湿病学专家】RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎)【虽然患者评分不足6分的不能分类为类风湿关节炎，但是他们的状态可以再次评价，随着时间推移，可能会符合标准。
】A：受累关节【指的是查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可通过滑膜炎的影像学证据证实。
在评估中，远端指间关节，第一腕掌和第一跖趾关节除外。
关节分布的分类根据受累关节的位置和数量，划入最可能受累关节类目。
】- 1个大关节（0分）【大关节指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节】- 2-10大关节（1分）- 1-3小关节（有或没有大关节）（2分）【小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2-5跖趾关节，拇指指间关节和腕关节】- 4-10小关节（有或没有大关节）（3分）-超过10个小关节（至少一个小关节）（5分)【在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）】B：血清学（至少需要1项结果）【阴性指的是低于或等于当地实验室正常值的上限。
低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限，但是低于正常值上限3倍。
干货2015ACREULAR痛风分类标准
干货2015ACREULAR痛风分类标准翻译高颖校译赵东宝第二军医大学附属长海医院风湿免疫科表2 ACR/EULAR痛风分类标准*子项目评分第一步：以下标准仅适用于满足准入标准者外周关节和滑囊至少一次表现为肿胀、疼痛或压痛的发作第二步：充分标准（若满足，可直接诊断痛风而无需应用下述标准）有症状的关节或滑囊（即滑液中）或痛风石处找到MSU结晶存在第三步：标准（如不满足充分标准）临床表现（既往）症状发作期关节/滑囊受累的模式踝关节或足中段关节受累，而无MTP-1 受累的单关节炎或寡关节炎1 MTP-1受累的单关节炎或寡关节炎 2（既往）症状性发作的特点•受累关节表面发红（患者自述或医师发现）•受累关节触痛或压痛•难以行走或关节活动受限1个特征 1 2个特征 23个特征 3（既往）症状性发作的时长无论有无抗炎治疗，（既往）有以下≥2条•达到最痛的时间＜24h•症状在≤14d内缓解•发作间隙完全缓解（回到基线水平）一次典型发作 1 反复典型发作 2痛风石的临床证据菲薄皮肤表面附有血管，破溃后可向外排出白粉笔样的尿酸盐结晶，主要位于：关节、耳朵、鹰嘴滑囊、指垫、肌腱（如跟腱）有 4实验室检查血尿酸理想状态是血尿酸水平应在降尿酸治疗之前检测，且应该在发作后＞4周再检测；如<4 mg/dl=""(0.24="" mmol/l)="">-4有可能，尽量在以上条件下重测。
检测时无论处于哪个阶段，都应该以尿酸的最高值评分6～<8 mg/dl="">～<0.48> 2 8～<10 mg/dl="">～<0.60> 3 ≥10 mg/dL (≥0.60 mmol/L) 4滑液分析（既往）有症状的关节或滑囊（应由专业培训过的观察员进行评估）?MSU阴性-2影像学检查§有影像学证据表明尿酸盐沉积于（既往）有症状的关节或滑囊：超声是双轨征?或双能CT示尿酸盐沉积**有（有任一种表现） 4 痛风相关性侵蚀的影像学证据：传统放射学显示手和/或足至少有一个关节侵蚀??有 4 *网络版本可参考或ACR/EULAR官网；MSU，单钠尿酸盐结晶；MTP-1，第一跖趾关节。
2015 ACR类风湿关节炎治疗指南
低（78） 中度至非常低（79,80）
中度（78） 高度至非常低（79,80） 非常低
低（18-21） 低（22-25）
3.中高疾病活动度，且患者从未接受过DMARDs药物治疗： •DMARDs单药治疗,而非二联疗法（PICO A.4） •DMARDs单药治疗,而非三联疗法（PICO A.5）
4.若在DMARDs药物治疗后，疾病仍处于中高活动度（联合或不联合 激素治疗），采用DMARDs联合治疗 或TNFi 或非-TNF类生物制剂， （各方案联合或不联合MTX, 且以上各方案无先后顺序），而非继续 DMARDs单药治疗（PICO A.7）
DMARD治疗失败
*考虑添加小剂量糖皮质激素； 考虑短期糖皮质激素应用预防复发
传统DMARDs联合*或 TNFi +/- MTX * 或 Non-TNF biologic +/- MTX *或 托法替尼+MTX 单用TNFi 失败 Non-TNF biologic +/MTX TNFi +/- MTX Non-TNF biologic +/MTX 托法替尼 +/- MTX 单用Non-TNF biologic失败 另外一种Non-TNF biologic +/- MTX 多种Non-TNF biologic失败 托法替尼 +/- MTX TNFi +/- MTX（未应用过TNFi ）
治疗方案选择
• • • • 三药联合方案 换成LEF 短期内加糖皮质激素 加生物制剂
ACR类风湿关节炎治疗建议
ACR类风湿关节炎治疗建议简介ACR类风湿关节炎（ACR rheumatoid arthritis）是一种慢性、以关节炎为主要表现的自身免疫性疾病。
本文旨在提供ACR类风湿关节炎患者的治疗建议，以帮助他们减轻症状、改善生活质量。
1. 药物治疗1.1 疾病修饰药(DMARDs)DMARDs是ACR类风湿关节炎患者中最常用的药物。
推荐的DMARDs包括：- 甲氨喋乐酸（MTX）- 金制剂（金莲花、金银花等）- 抗风湿药物（氯欣、氢氯噻嗪等）1.2 生物制剂对于需要更强效治疗的患者，生物制剂是一种有效的选择。
常用的生物制剂包括：- TNFα抑制剂（阿达木单抗、英坦塞普、氟他胺等）- IL-6抑制剂（托珞普单抗）- B细胞抑制剂（利妥昔单抗）生物制剂的使用需要在医生指导下进行，因为其副作用和安全性需要严密监测。
1.3 疼痛缓解药对于关节疼痛的缓解，可适当使用非甾体抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、阿司匹林等。
但长期使用NSAIDs可能对肾脏、胃肠道等器官产生不良影响，故应遵医嘱使用。
2. 非药物治疗2.1 物理治疗物理治疗是ACR类风湿关节炎的重要组成部分，它包括：- 运动疗法：适量运动可以增强肌肉力量、改善关节活动度和生活质量。
- 热疗法：温水浴、热敷等可以缓解疼痛、消除炎症。
- 按摩疗法：能够减轻肌肉酸痛、改善血液循环。
2.2 患者教育患者教育是提高患者对ACR类风湿关节炎认识的重要途径。
患者应了解疾病的发病机制、治疗原理、药物的使用和不良反应等内容，以便更好地管理自己的病情。
3. 日常护理3.1 饮食调理适当调整饮食可以辅助治疗ACR类风湿关节炎。
推荐：- 摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，有利于肌肉和骨骼的健康。
- 控制摄入量、均衡营养，防止超重或肥胖。
3.2 睡眠管理保持充足的睡眠对ACR类风湿关节炎患者非常重要。
建议：- 睡前放松：洗澡、听音乐等促进睡眠的活动。
- 调整睡眠环境：保持安静、温暖和黑暗的睡眠环境。
2015-ACR类风湿关节炎治疗指南 - 已改
ACR1987年修订的RA分类标准
评价项目 1.晨僵 详细描述 关节或周围晨僵持续至少1小时
2.≥3个关节区的 医生观察到下列14个 关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关 关节炎 节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积 液（不是单纯骨隆起）
治疗意见
推荐级 别
推 荐 级 别 2
10. 如果患者在使用了至少一种TNFi或至少一种非TNF之后仍处于中、高度 疾病活动，那么： • 在换用托法替尼前先换用另一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） • 在换用另一种TNFi前先使用托法替尼（联合或不联合MTX） 11.如果患者在使用DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后仍处于中、 高度疾病活动，那么可短期加用低剂量的糖皮质激素 12. 如果在DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后疾病复发，可考虑加 用剂量尽可能低的糖皮质激素进行最短时间的诱导缓解 13.如果患者已处于缓降期，那么： • 将DMARDs逐渐减量 • 将TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼减量 14.如果疾病处于低活动度，那么： • 继续DMARDs治疗 • 继续TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼的治疗而不是停用
•极低度 •低度
高至中 度 极低度
2 2 2
•低度 •中至极 低度
1
•中度 •高至极 低度
三、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型 肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐
高风险的情 况
充血性心力 衰竭（CHF）
推荐
证据水平
推荐 级别
CHF
在选用TNFi前先DMARDs联用，或者使用非TNF生物制剂， 中至极低 或者使用托法替尼 度 在选用另一种使用TNF前先选择DMARDs联用，或者非 TNF生物制剂，或者托法替尼 极低度
ACREULAR2015痛风诊断新标准
ACREULAR2015痛风诊断新标准
ACR/EULAR2015痛风诊断新标准，该新标准由美国国立卫生研究院和关节炎基金会，以及ACR和EULAR联合推出。
该分类标准突破了现有标准的局限性，纳入最新研究结果，旨在为临床医生和患者的诊疗提供参考。
累及踝关节或足中段(1分)
累及第一跖趾关节(2分)
受累关节皮肤发红(1分)
受累关节触痛明显(1分)
受累关节活动障碍(1分)
一次典型发作史（反复关节痛≧2次，抗感染治疗无效，疼痛24小时内达峰，14天内症状缓解疼痛间歇期疼痛完缓解）(1分)
多次典型发作史(2分)
痛风石(4分)
血尿酸﹤4mg/dl(0.24mmol/L)(-4分)
血尿酸6-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)(2分)
血尿酸8-10mg/dl(0.48-0.6mmol/L)(3分)
血尿酸≧10mg/dl(0.6mmol/L)(4分)
关节液尿酸盐结晶阴性(-2分)
影像学检查关节B超见双轨征(4分)
双能量CT检测到尿酸盐结晶(4分)
影像学检查提示痛风相关关节损伤(4分)。
类风湿性关节炎
RA常见的典型体征包括： ①近端指间关节梭形肿胀 ②掌指关节尺偏畸形 ③“纽扣花”畸形 ④“天鹅颈”畸形 ⑤膝关节浮髌试验阳性 ⑥腘窝囊肿。 关节外表现的体征： ①皮下结节②有无皮肤溃疡、紫癜等③有无胸膜摩擦音④腹 部有无脾脏增大等
梭形肿胀 望远镜手
问题（1）
• 该患者关节炎的特点是什么？
①起病特点及持续性：RA多为慢性起病，关节肿胀、疼痛持 续时间长，可达数月甚至长期不能缓解。与痛风、ReA、OA 鉴别。 ②受累关节的部位：RA以近端指间关节、掌指关节、腕关节 、肘关节及颞颌关节等受累多见。OA、AS则不同。 ③受累关节的数目：RA多为多关节炎。AS、痛风为寡关节炎 或单关节炎。 ④受累关节的对称性： ⑤晨僵：大于1小时 ⑥有无破坏性：SLE关节炎反复发作，但多不引起骨质破坏 。
较少使用的DMARDs
硫唑嘌呤 2～ 3月 3～ 6月 4～ 6月 50～150mg Qd 250～750mg Qd 3mg Qd～Bid 口服
D-青霉胺 金诺芬
口服
口服
（三）肾上腺糖皮质激素
小剂量短期应用，能迅速缓解炎性症状。 主要适用于：DMARD尚未起效时，非甾体抗炎药 又不能控制关节炎症状的。
1987年ACR关于RA的分类标准
标 准
1 2 3 4 5 6 7
晨僵
关节炎（≥ 3个关节区） 手关节炎 对称性关节炎 类风湿结节 血清RF阳性 影像学改变
Arnett et al., Arthr≥6周
ACR/EULAR 2010年 RA诊断标准
↑↑
抗dsDNA、 抗Sm
↑
RF阴性
↑
血尿酸升 高
实验室检 RF/抗CCP 查
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2
在TNFi治疗 过程中CHF 病情加重
2
严重感染
先前已有严 重感染 •在使用T
高风险情况
推荐
证据水 平
推荐 级别
乙型肝炎
正在或已接受有效 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 抗病毒治疗的活动 性乙型肝炎感染
极低 度
1
2015 ACR类风湿性关节炎治疗指南
ACR1987年修订的RA分类标准
评价项目 1.晨僵 详细描述 关节或周围晨僵持续至少1小时
2.≥3个关节区的 医生观察到下列14个 关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关 关节炎 节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积 液（不是单纯骨隆起）
治疗意见
推荐级 别
推 荐 级 别 2
10. 如果患者在使用了至少一种TNFi或至少一种非TNF之后仍处于中、高度 疾病活动，那么： • 在换用托法替尼前先换用另一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） • 在换用另一种TNFi前先使用托法替尼（联合或不联合MTX） 11.如果患者在使用DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后仍处于中、 高度疾病活动，那么可短期加用低剂量的糖皮质激素 12. 如果在DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后疾病复发，可考虑加 用剂量尽可能低的糖皮质激素进行最短时间的诱导缓解 13.如果患者已处于缓降期，那么： • 将DMARDs逐渐减量 • 将TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼减量 14.如果疾病处于低活动度，那么： • 继续DMARDs治疗 • 继续TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼的治疗而不是停用
极低 度
1
已治疗的淋巴增殖性 联合DMARDs，或阿巴西普，或妥珠单抗 极低 疾病 优于TNF抑制剂 度
已治疗的实质器官恶 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 性肿瘤 极低 度
2
2
四、在开始使用或已接受 DMARDs 或生物制剂治疗 的 RA 患者中，关于使用疫苗的推荐意见
•谢谢！
丙型肝炎
正在或已接受有效 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 抗病毒治疗的丙型 肝炎感染
极低 度
2
未接受或不需要抗 DMARDs优于TNFi前先使用 病毒治疗的丙型肝 炎感染
极低 度
2
高风险情况
推荐
证据 水平
推荐级 别
恶性肿瘤 已治疗或未经治疗的 •在黑色素瘤中，使用DMARDs优于生物 皮肤癌（非黑色素瘤 制剂 或黑色素瘤） •在黑色素瘤中，使用DMARDs优于托法 替尼 •在非黑色素瘤中，使用DMARDs优于生 物制剂 •在非黑色素瘤中，使用DMARDs优于托 法替尼 已治疗的淋巴增殖性 利妥昔单抗优于TNF抑制剂 疾病 •极低 度 2
以上7项中满足4项或者4项以上并除外其他关节炎者可诊断为RA（要求第1~4 项病程至少持续6周）
ACR/EULAR的2010缓解定义
ACR/EULAR关于RA缓解的新标准 Boolean 定义： 任何时间点，患者需满足下列要求： 1. 疼痛关节数≤1 2. 肿胀关节数≤1 3. CRP ≤1mg/dl 4. 患者总体评估≤1（0-10标尺） 指数定义： 任何时间点，患者SDAI指数≤3.3
3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 4.对称性关节炎 左、右两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖 趾关节受累时，不一定绝对对称） 5.类风湿结节 6.血清RF阳性 7.影像学改变 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 任何检测方法证明血清中RF含量升高（所用方法在健康人群中 阳性率＜5%） 在手和腕的后前位像上有典型的RA影像学改变；必须包括骨质 侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
低度 1
2 高度 中度
4.如果患者在DMARDs单药治疗后，仍处于中、高度疾病活动，那么采 中至 1 用DMARDs联用，或者加用一种TNFi，或加用一种非TNF的生物制剂， 极低 或者使用托法替尼（上述方案无先后顺序，可联合或不联合MTX）而不 度 是继续使用DMARDs单药治疗 5.如果患者在单用一种TNFi且未同时服用DMARDs治疗后仍处于中、高 度疾病活动，那么在TNFi治疗的基础上增加一种或两种DMARDs，而不 是继续TNFi单药治疗 高度 1
Ann Rheum Dis,2010;69:1580-1588
一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见
指南采用GRADE 证据质量分级：证据水平分为高度、中度、低度、 极低度
推荐强度分为： 1 强烈推荐：强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效 应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多 数患者而只有少数患者不适合 2 条件性推荐：条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良 反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不 适合。
7.如果患者在使用一种非TNF治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在选择 极低度 2 托法替尼（联合或不联合MTX）前先选用另一种非TNF生物制剂（联合或不 联合MTX）
8.如果患者在先后使用了两种以上的TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动， 极低度 2 那么在换用另一种TNFi或托法替尼（联合或不联合MTX）前先换用一种非 TNF生物制剂（联合或不联合MTX） 9.如果患者在使用多种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在不允 低度 许选用非TNF生物制剂的情况下，在换用另一种TNFi （联合或不联合MTX） 前先换用托法替尼（联合或不联合MTX） 2
•极低度 •低度
高至中 度 极低度
2 2 2
•低度 •中至极 低度
1
•中度 •高至极 低度
三、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型 肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐
高风险的情 况
充血性心力 衰竭（CHF）
推荐
证据水平
推荐 级别
CHF
在选用TNFi前先DMARDs联用，或者使用非TNF生物制剂， 中至极低 或者使用托法替尼 度 在选用另一种使用TNF前先选择DMARDs联用，或者非 TNF生物制剂，或者托法替尼 极低度
治疗建议
证据水 推 平 荐 级 别 2 低至极 低 极低度 度
6.如果患者在单用一种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么： • 在选择另一种TNFi治疗（联合或不联合MTX）治疗前先使用一种非TNFi 生物制剂（联合或不联合MTX） • 在选择托法替尼（联合或不联合MTX）前先使用一种非TNF生物制剂） （联合或不联合MTX）
二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见
治疗建议
证据 推荐级别 水平 中度 1
1.无论患者的疾病活动度水平如何，均应采取达标治疗的策略而非达标 治疗策略 2.如果患者处于低疾病活动度且从未使用过DMARDs，那么在采用任何 一种TNFi治疗前先使用DMARDs单药治疗（首选MTX） 3.如果患者处于中、高度疾病活动度并且从未使用过DMARDs，那么： • 在使用托法替尼前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX） • 在DMARDs联用前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX）