芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表
医疗保险异地就医申请表
医疗保险异地就医申请表
怎样办理异地就医申请
一、长久居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长久居住异地户口或居住异地暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生医疗费用降低10%报销百分比。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每个月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基础医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每个月11号至25号报帐(节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每十二个月11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员特病门诊医疗费，每十二个月12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
异地慢性特殊疾病门诊治疗定点
（协
议）医院名称
安置（居住地）医疗保险经办机构意见：
安徽省社会保险局医疗保险中心意见：
以上医院时当地医保定点（协议）医院
本人 （被委托人）签名
（盖章） 年月日
报送日期
（盖章） 年月日
注：已持有《安徽中确定其中一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）定点医院。
安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表
姓名
医疗保险证号 单位代码 转往省 （市、区）
异地居住地址
合肥居住地址 单位意见：
性别
年龄
身份证号
工作单位
地区 （市、州）
县（区）
联系人 联系电话 联系人 联系电话 安置（居住）地居民委员会：
长期居住本地
（盖章） 年月日
异地定点（协议）医院名称
医院级别
（盖章） 年月日
安徽直参保退休人员异地安置就医变更申请表
安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表姓名性别年龄
医疗保险证号身份证号
单位代码工作单位
变更前异地居住地址
联系人联系电话
变更后异地居住地址
联系人联系电话
变更回合肥居住
年月回合肥居住
（以下项目不填）
单位意见：
（盖章）
年月日
安置（居住）地居民委员会：
长期居住本地
（盖章）
年月日
变更后异地定点（协议）
医院名称医院
级别
医院联系电话
变更后异地慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）医院名称
安置（居住地）医疗保险经办机构意见：以上医院是当地医保定点（协议）
医院
（盖章）
年月日安徽省社会保险局医疗保险中心意见：
（盖章）
年月日
本人
（被委托人）签名报送日期年月日注：只能从选定异地定点（协议）医院中确定一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）医院。
芜湖市职工医保异地安置备案流程
芜湖市职工医保异地安置备案流程1.职工医保异地安置备案需要提供相关证明材料。
The transfer of employee medical insurance to anothercity requires the submission of relevant supporting documents.2.职工需要将申请材料提交给原单位人事部门办理。
Employees should submit their application materials tothe personnel department of their original workplace for processing.3.原单位人事部门将审核完整的申请材料后，办理职工医保异地安置备案手续。
After the personnel department of the original workplace has verified the complete application materials, they will process the transfer of employee medical insurance to another city.4.原单位人事部门需在规定时间内将申请材料报送到所在地医保中心。
The personnel department of the original workplace needs to submit the application materials to the local medical insurance center within the specified time.5.所在地医保中心会对申请材料进行审核，并办理异地安置备案手续。
The local medical insurance center will review the application materials and process the transfer of medical insurance to another city.6.如果审核通过，所在地医保中心会发出异地安置备案通知。
异地安置人员汇总表(城镇职工)
异地安置人员汇总表（城镇职工）
单位名称（盖章）： 安置类型 序号 姓名 社会保障号 （身份证号码） 医保号 安置地详细联系地址 （省市县） 联系电话 申请人签字确认 申请日期 备注 （关系）
省
内
省
外
单位经办人签字：
联系电话：
报送日期：
填表说明： 1.本表一式二份，一份留存单位，一份报送我中心。 2.申报时间为每年12月1日至12月31日，逾期不予办理。 3.本表只限汇总退休职工信息。 4.请单位经办人认真负责的按照医保相关政策如实上报异地安置人员信 息，不能有漏报、虚报信息等情况。 5.请单位经办人认真阅读填表说明后确认签字。
基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表
姓名
职工个人医保号
(居民家庭医保号)
身份证号码
职工工作单位
(居民户口所在单位)
科室
床号
住院号
转出医院
拟转入医院
病情摘要、专家会诊意见及转诊理由：
申请师签名：科主任签名：
年月日年月日
转出医院医保办审核意见：
医保办（盖章）
负责人：年月日
病人（或亲属）意见：
签名：
年月日
3、未经批准自行转院的，其医疗费用医疗保险经办机构不予支付。
医院分管院长审核意见：
签名：
年月日
工作单位（居民户口所在单位）意见：
单位（盖章）
年月日
异地就医医院
医院等级：
医院医保办电话：
医院（盖章）
年月日
医疗保险经办机构审批意见：
（盖章）
年月日
备注：
说明：1、医疗费用先由本人或单位垫付，出院后1个月内到医保经办机构结算；
2、结算时应提供本审批表、住院病历资料、出院诊断证明、医疗费用清单和医疗费用结算票据（报销联）；
省直管单位医疗保险异地安置长期驻外参保人员医疗费用结算申请表
省直管单位医疗保险异地安置、长期驻外
参保人员医疗费用结算申请表
口异地安置人员门急诊口异地安置人员住院口长期驻外
人员门急诊口长期驻外人员住院口异地急诊（出差或准假外出等）口转诊转院□非定点医疗机构急诊、住院单位名称（章）：申报编号：
2、①异地急诊是指在非登记备案地发生的急诊。
②非定点医疗机构急诊、住院是指在
登记备案地非本人选定的定点医院发生的急诊、住院。
③转诊转院是指因病情需要，从本人
登记备案定点医院转向省外医院。
3、申请上报有关材料：门诊费用有效费用凭证、门诊病历、门诊费用明细清单（或单
独划价处方）；住院病人附有效费用单据、病历首页、医嘱单复印件、出院病情诊断书、费
用清单、主要检查检验报告单（手术者须提供手术纪录等材料）。
4、申报编号由省社保局医疗保险统筹处填写。
安徽直参保退休人员异地安置就医变更申请表
安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表姓名性别年龄
医疗保险证号身份证号
单位代码工作单位
变更前异地居住地址
联系人联系电话
变更后异地居住地址
联系人联系电话
变更回合肥居住
年月回合肥居住
（以下项目不填）
单位意见：
（盖章）
年月日
安置（居住）地居民委员会：
长期居住本地
（盖章）
年月日
变更后异地定点（协议）
医院名称医院
级别
医院联系电话
变更后异地慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）医院名称
安置（居住地）医疗保险经办机构意见：以上医院是当地医保定点（协议）
医院
（盖章）
年月日安徽省社会保险局医疗保险中心意见：
（盖章）
年月日
本人
（被委托人）签名报送日期年月日注：只能从选定异地定点（协议）医院中确定一家为本人慢性特殊疾病门诊治疗定点（协议）医院。
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实用文档
芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表
备注: 1.参保人员户籍迁移外地，需附安置地户籍的《身份证》复印件；参保人员户籍未迁移安置地，需附安置地派出所出具的居住证明或《暂住（居住）证》复印件等;个体参保
人员需另附本人《身份证》复印件。
变更信息还须将原《异地安置人员就诊证》退回。
2.本表一式二份：一份由单位保管（个体参保人员由个人保管），一份交医保中心存档。
异地安置条件、办理程序、就医管理等见本表背面——《参保异地安置人员须知》。
参保异地安置人员须知
一、申请异地安置就医的条件
参保退休人员因生活需要，户口迁移外地或在外地居住一年以上。
二、异地安置的办理程序
单位退休职工办理异地安置手续，由个人向单位申请异地安置，单位组织填写《芜湖市职工基本医疗保险异地安置人员申请审批表》（以下简称《申请表》），集中向市医保中心申报办理；个体参保退休人员办理异地安置手续，由本人或代理人到芜湖市医保中心申请办理。
参保人员填写《申请表》时，可选择2-3家安置地乡镇以上不同等级的的公立属地医疗保险定点医疗机构，作为异地就医定点医疗机构。
被选择的医疗机构应加盖印章，并经安置地医疗保险经办机构确认。
申报办理异地安置手续时，应将已填写的《申请表》、安置地派出所出具的已居住一年以上证明（如：户口薄、居住证、暂住证等）、本人身份证原件及复印件、医保证历、医保IC卡等材料报市医保中心审核，经核准后，由市医保中心发放《异地安置人员就诊证》。
三、异地安置手续办理时间：
户籍已迁往安置地的退休人员，每月5日-20日办理异地安置手续；户籍未迁移安置地的，每年12月5日-31日办理次年异地安置手续；新参保单位退休人员于参保当月或次月5日-20日办理异地安置手续。
异地安置手续办理后当年内不得变更。
安置地或定点医疗机构需作变更的，应当于每年的12月5日-20日，按申报异地安置手续办理变更手续，并更换《异地安置人员就诊证》。
四、异地安置人员就医管理
（一）异地安置人员就医实行定点医疗管理制度。
异地安置人员必须在选定的定点医疗机构就医。
（二）需返回我市暂住就诊的，应在就诊前，持《异地安置人员就诊卡》、医保证和本人身份证等到医保中心办理回芜医疗登记手续，方可在我市持卡就医，同时终止异地安置就医待遇。
未办理登记手续将的，不能在本市持卡就医。
未持卡就医发生的医疗费用按《芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定》处理。
办理回芜就医登记手续后，回安置地居住时，须办理回芜就医登记注销手续，方可再享受异地安置就医待遇待。
一个自然年度内，连续3个月在芜居住或累计2次以上办理回芜医疗登记手续的，自动终止异地安置待遇。
如仍需至安置地居住就医，应按规定重新办理异地安置手续。
五、异地安置人员医疗待遇
（一）在安置地选定的医疗机构的住院医疗费用，享受我市同等待遇。
（二）因病情需要及定点医院条件限制，确需转院治疗的，必须由所选安置地定点医疗机构中最高等级医院出具转院证明，转往的医院必须为三级以上公办医疗机构，转往安置地的定点以外医疗机构的住院医疗费用，个人先自付15%。
转往安置地以外地区医疗机构的住院医疗费用，个人先自付25%。
未办理转外就医手续的住院医疗费用，根据《芜湖市职工医疗保险参保人员转外就医、急诊住院及意外伤害住院管理有关规定》，经审核后视同转外就医的住院医疗费用，个人先自付30%。
急诊住院或无责任人意外伤害的住院医疗费用，经审核确定符合急诊或无责任人意外伤害的住院医疗费用，个人先自付20%。
未按相关条款办理转外就医手续的、经审核不能认定为视同转外治疗的、不符合急诊住院条件的、有责任人的意外伤害的、所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
（三）安置地医疗保险定点零售药店的购药费用，可由个人帐户支付，个人帐户不足支付时，由个人自理，医疗保险基金不予支付。
（四）异地安置人员门诊慢性病医疗按照《芜湖市城镇职工医疗保险门诊慢性病医疗费用管理暂行办法》等相关文件规定办理，就医管理参照上述住院医疗管理办法执行。
六、异地安置人员医疗费用报销
异地安置人员就医费用，先由个人垫付。
医疗终结后，由本人或委托代理人到市医保中心办理医疗费用报销手续，报销时需提供以下材料：
（一）住院医疗费用报销。
《异地安置人员就诊证》、医保证历、医保IC卡、身份证、经治医院电脑打印加盖出入院管理科印章的费用明细清单（费用清单的医疗费用金额要与发票金额相符）、没有条件的乡镇医院需提供住院医嘱及住院病历复印件、出院小结、医药费发票。
（二）门诊医疗费用报销。
《异地安置人员就诊证》、医保证历、医保IC卡、身份证、就诊病历、疾病诊断证明书，相关的检查及化验报告单、处方、医药费发票。
办理门诊慢性病医疗费用报销时还需提供《芜湖市城镇
职工医疗保险门诊慢性病就诊卡》。
委托他人办理报销，除提供上述证件资料外，代理人必需携带本人身份证。
上述证件资料不全的，不能办理报销。
七，本通知自2011年1月1日起执行
报销时间及地址：市医保中心于每周一至周四全天、周五上午为参保人员办理医疗费用审核报销手续，当年的医疗费用报销最迟不得超过次年的1月31日，逾期不再予以报销。
地址：芜湖市渡春路13号，市劳动保障大楼一楼医保服务大厅。
咨询联系电话：0553-12333 。