基本医疗保险异地安置登记表
基本医疗保险异地安置、居住和工作登记备案表
主管
部门
审核
意见
单位:（盖章）
年 月 日
本证明一式三份，当事人及所在单位各执一份并存入当事人档案一份。
厦门市公务员局印制
厦门市事业单位解除
编号：厦— —
姓名
身份证号
学历
参加工作时间
年月日
本单位工作时间
从年月日至年月日
原工作岗位
及职务
解除(终止)合同时间
年月日
经
济
补
偿
金
本人上年度月平均工资（大写）（小写）
本人上年度月平均档案工资（大写）（小写）
实际领取的经济补偿金（大写）（小写）
解除
(终止)合同
原因
单位(盖章)：解聘人(签章)：
自治区基本医疗保险异地安置人员选择定点医疗机构登记表
工作单位：
姓名：
性别：
族别：
社保号（离休证号）：
身份证号：
人员类别：
异地居住地详细地址：
邮编：
联系电话：
申请异地定点医疗机构名称：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
2、本表一式三份，参保地医疗保险经办机构、参保：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
定点医疗机构（盖章）
医院等级：
医保办联系人：
联系电话：
居住地医疗保险经办机构（盖章）
20 年 月 日
参保单位或参保社区（盖章）
20 年 月 日
参保地医疗保险经办机构审核（盖章）
20 年 月 日
注：1、人员类别是指在职、退休、离休、居民。
基本医疗保险异地就医登记表
基本医疗保险异地就医登记表
对于基本医疗保险异地就医登记表的内容，最近很多⼈很困惑，⼀直在咨询⼩编，今天店铺⼩编针对该问题，梳理了以下内容，希望可以帮您答疑解惑。
基本医疗保险异地就医登记表
姓名
性别
出⽣⽇期
参保类别
职⼯医保□居民医保□新农合□
异地类别
退休异地安置□异地⼯作(学习）□异地长期居住□其他□
证件类型
证件号码
异地就医
城市名称
本⼈⼿机
或宅电
异地就医
城市邮编
紧急联络⼈
⼿机
异地住址
单位名称
参保地经办机构意见
签章：⽇期：年
上述内容来源于店铺⼩编整理发布，可供参考，希望对您有所帮助，如需要更多的法律解答，可在线咨询店铺律师。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
本人现长期定居/工作在市并已了解异地就医直接结算政策待遇，愿意选择（请填写“异地平台直接结算”或“参保地手工报销”）的结算方式外出治疗，本人承诺所提供的材料属实，并承担有可能出现的待遇差异。
就 医 省 市
省（市/自治区）市（州/盟）
异地联系地址
联 系 电 话1
联 系 电 话2
知情同意栏
1.区内异地就医医疗费用直接结算，执行参保地政策和参保地目录，直接结算待遇与本统筹区待遇基本相同。
2.跨省异地就医直接结算的住院医疗费，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医保药品、服务设施和诊疗项目范围）。医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。因各地医保目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
玉林市基本医疗保险异地就医备案登记表
姓 名
性别
险 种
1.城镇职工基本医疗保险2.城乡居民基本医疗保险3.其他
身份证号
社会保障卡号
参 保 地
省市县（市/区）
人 员 类 别
1.异地安置退休人员
登记类别
1.新增
2.变更（包括门诊特殊慢性病定点医疗机构）
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地急诊人员
本人（签名）： 承诺日期： 年 月 日
社会保险经办机构审核意见：
经办人： （盖章）
年 月 日
备注：异地居住备案表办理后，居住地不变更的参保人员，不必每年都重复申报，长期有效；如重新办理新的备案表，同时把旧表（参保人留存的1份原件）一起交还市社保经办机构撤消。
南昌市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
南昌市城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住关年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。
医疗保险异地就医登记表
姓名 个人编码 证件类型
安置类别
性别
险种
出生年月
民族
证件号码
1、异地安置退休人员
2、异地长期居住人员
登记类别
3、常驻异地工作人员
1、职工医保 2、城乡居民医保
籍贯
1、新增 2、变更 3、取消
驻外类别
□省内安置 □省外安置
转往省 异地联系地址地区 医疗机构名称源自县区异地 联系电话
医疗机构级别
医疗机构
异地社保 经办机构
意见
本市社保 经办机构
意见
备注
本人签 字：
经核准，以上医院为医保定点医疗机构。 日期：
日期：
填表日 期：
异地安置人员情况登记表
姓名：
性别：
联系电话：
照
片
(一寸免冠)
身份证号：
个人帐号：
人员类别：１、在职（ ） ２、退休（ ）
工作单位联系人： 联系电话：
异地居住原因：
异地居住地址： 省 市 区 路 号
居住地其他联系人： 联系电话：
1、定点医疗机构名称：
定点医疗机构医院级别：
定点医疗机构地址：
定点医疗机构联系人及联系电话：
3、医疗保险经办机构联系人及联系电话：
医疗保险经办机构印章：
年月日
经办机构填写
居住地医疗保险
单位名称：单位编码：
注:此表一式两份，参保单位、参保职工各一份。（复印有效）
定点医疗机构印章：
年月日
居住地医疗保险定点医疗机构填写
２、定点医疗机构名称：
定点医疗机构医院级别：
定点医疗机构地址：
定点医疗机构联系人及联系电话：
定点医疗机构印章：
年月日
1、上述两处医疗机构是否为当地定点医疗机构：
（１）是（２）否
2、是否同意该参保职工在贵处就医
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基本医疗保险异地安置登记表
备注：
1.此表一式两份，一份本人留存（申报医疗费用时请出示此表），一份交经办机构备案，备案后在异地发生的医疗费用方可按相应政策报销。
办理异地安置手续时，必须附异地居住地所在社区或村委会证明并加盖公章。
2.异地安置人员是指：（1）异地安置离退休人员；（2）异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员。
3.办理异地安置手续后，本年度只能在安置地享受待遇，不能回户籍所在地（参保地）享受待遇。
4、现居住地派出所出具居住登记卡（只限城乡居民）。