城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
基本医疗保险异地安置登记表
基本医疗保险异地安置登记表
备注：
1.此表一式两份，一份本人留存（申报医疗费用时请出示此表），一份交经办机构备案，备案后在异地发生的医疗费用方可按相应政策报销。
办理异地安置手续时，必须附异地居住地所在社区或村委会证明并加盖公章。
2.异地安置人员是指：（1）异地安置离退休人员；（2）异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员。
3.办理异地安置手续后，本年度只能在安置地享受待遇，不能回户籍所在地（参保地）享受待遇。
4、现居住地派出所出具居住登记卡（只限城乡居民）。
湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表(新表)
单位承诺
1、经审查核实该职工所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实，所发生费用
情况真实；所发生费用情况真实无“挂床”、“冒名”等违规现象
2、该职工如有申报资料虚假、伪造等行为，我单位将配合有关部门调查处理及追回报销款项。
单位医保负责人签名：
（单位盖章）
年月日
年月日(医保科盖章)
个人承诺：
1、本人所患疾病真实，相关住院、门诊治疗情况、病案资料真实；
2、本人所发生费用情况真实，所发生的每项费用均为本人疾病治疗产生，所提交的每一份发
票均为正规医药经营机构开具的合法有效发票。
3、如有申报资料虚假、伪造等行为，本人完全承担相关法律责任。
本人（或家属）签名：
（指印）
湖南省城镇职工基本医疗保险异地就诊登记表
姓名
性别
年龄
相片
身份号码
人员类别
在职退休
所在单位
单位电话
异地详细
地址
联系电话
疾病诊断
医疗总费用
住院时间
年月日
至
年月日
就诊医/否
医院等级：核实住院病人、医保诊疗手册及身份证：
一级/二级/三级符合/不符合
异地居住备案登记表
序号：
单位名称（盖
章）：
5、异地居住人员因居住或工作地方变动者，单位要及时到参保地社保局办理异地居住人员备案变更手续。
同时，递交变更情况说明，结清变更前发生的医药费。
6、本表一式三份，在市县区社保局办理备案手续后，参保地社保局、参保单位、备案人员本人各留存一份。
商洛市城镇职工医疗保险异地居住人员备案表
有效期：说明：1、异地安置人员指退休后在异地居住的人员，异地长期居住人员指在异地居住生活半年以上的人员，常驻异地工作、学习人员指用人单位派驻异地工作、学习半年以上的人员；
2、异地居住者在参保地备案后需住院者，入院时在居住地定点医疗机构医保办办理入院就医备案登记手续，出院时可直接报销结算住院医疗费用。
3、需备案人员若是异地居住后第一次备案要及时或通过单位经办人员将备案表报送至参保地社保局进行备案；若是已备案人员，则需于每年第一季度内通过单位经办人员到参保地社保局进行年检。
4、若未办理年检手续的，参保地社保局于4月1日起停止年检，若因未年检造成医药费不能结算等一切因未年检所致后果，责任自负。
太原市城镇职工基本医疗保险异地安置居住和因公长期驻外人员登记表
太原市医疗 保险中心意见 线
（章） 年 月 日
说明：1、人员类别指在职、退休； 2、选择在就医医院：要求选择当地城镇职工基本医疗保险定点医院； 3、异地医保机构意见：确认所选医院是否为定点医院、确认级别。 第一联 医疗征缴科 第二联 填报单位
第三联 参保个人
y
太原市城镇职工基本医疗保险 异地安置居住和因公长期驻外人员登记作地 通讯地址 乡镇医院 一级医院 选择的就医医院 （各选一所） 二级医院 三级医院 订 异地医保 机构意见
性别
人员 类别
医疗保险 手册编号 起始时间
（章） 年 月 日
单位意见
（章） 年 月 日
异地就医人员登记表
附件
徐州市基本医疗保险异地就医人员登记表
注意事项：
1 、此表由申请异地就医人员本人或委托人填写（一式两份），住地定点医疗机构、医疗保险经办机构签章，寄回原单位，由申请人所在单位医保专管员（没有单位的由个人或其代理人）报送徐州市医保中心医管科办理登记审批备案手续。
经核实发现提供材料不真实且情节严重的，发生的费用不予报销，并追究相关单位和有关人员的责任。
本登记表自批准之日起满6 个月后方可申请注销。
2 、选择当地两所定点医疗机构就医，居住偏远地区的参保人员，可选择一家乡镇卫生院，注明定点医疗机构级别，并加盖定点医院、住地医保经办机构印章。
3 、需转往所选择两家以外的定点医疗机构治疗的，本人或代理人须在转诊转院后20 日内到市医保中心办理相关手续否则发生的费用不予报销。
4 、需更改定点医疗机构或定点医疗机构更名的，需及时到市医保中心办理相关手续。
否则发生的费用不予报销。
5 、返回本市后后要填写《徐州市基本医疗保险异地人员就医登记注销申请表（个人）》办理原登记注销。
医疗保险异地居住参保人员就医登记表 新
大庆油田社会保险中心
医疗保险异地居住参保人员就医登记表
说明：1、异地居住一年以上的参保人员填写此表。
此表一式两份，参保人员本人、保险经办机构各一份。
2、异地居住人员可在居住地自主选择1-3所乡（镇）以上医院就医，年度内不得变动。
其中居住地由大庆油田社会保险保险中心定点医疗机构的，异地居住人员选定的医院中至少包括1所定点医疗机构。
3、所选定医院要按照医疗保险相关政策管理参保病人，门诊开药要书写复式处方，出院时应提供诊断书、病历复印件、医疗费明细单（或住院处方）及正规结算票据等。
4、参保人员必须在选定的医院治疗。
到其他医院治疗须由选定医院开具转诊证明。
5、参保人员重新回到统筹地区大庆定居的，要及时到保险机构注销登记。
6、参保人员在住院就医治疗时，须在三日内向保险机构报告。
内容包括姓名、医疗保险号码、所患疾病名称、医院名称、所在病区、房间及床位号、医院医疗保险科电话号码。
出院时须再次向保险机构报告，内容包括住院病历号、医药费用总额。
忻州市城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住备案表
年月日
单位意见 单位专管员签名：
年 月 日（单位盖章）
经审核，
件，从
年
医疗保险经办 险待遇。
机构备案意见
同志符合城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住备案条
年 月 日（盖章）
1.此表一式三份，医疗保险经办机构、单位、参保人员各一份。 2.异地长期居住人员提供公安部门签发的《居住证》原件及复印件（居住证无有 效期的需提供有效期的相关材料）、异地安置退休人员提供《户口本》原件及复 印件、常驻异地工作人员提供单位相关文件原件及复印件。 3.办理了异地居住备案手续的参保人员住院的，由单位专管员到参保地医疗保险 经办机构办理登记备案手续。 4.参保人员异地居住备案有效期期满需续办的，应当在期满前1个月内到参保地经 办机构申报。 5.参保人员居住地变更的应及时通知单位专管员，由单位专管员到参保地经办机 构申报，办理变更手续。
忻州市城镇职工基本医疗保险参保人员异地居住备案表
参保人姓名
性别
身份证号码
异地居住地 详细地址
□ 1.异地安置退休人员 □ 人员类别 2.异地长期居住人员
□ 3.常驻异地工作人员
联系人
本人联系电话
邮政编码
1.新增 □
登记类别
2.变更 □
联系人电话
省（市、区）
市（地、州）
县（区）
签注有效期限
年 月 日至
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话一联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保业居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 务科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单(必须有价格和用量以及医院签章)、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销;5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗费用;参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理部门提供证明。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表姓名性别年龄个人编号医保IC卡号派驻外地(异地安置)时间年月日身份证号码参加医保时间年月日年月日参加工作时间年月日退休时间第邮政编码联系电话二联:异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它医保结居住地详细省(区、市) 地(市) 区(县) 算科通讯地址路(镇、乡) (弄、胡同、村) 留存选定医院三级定点医院: 二级定点医院: 一级定点医院:(盖章) (盖章) (盖章)联系电话: 联系电话: 联系电话: 联系人: 联系人: 联系人:居住地医疗保险参保单位盖章参保地医疗保险经办机构盖章经办机构盖章200 年月日 200 年月日 200 年月日说明:1、此表一式三联;2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲居住半年以上的退休参保人;3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各一家住院治疗。
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选
定医院
三级定点医院：
（盖章）
联系电话： 联系人：
二级定点医
一级定点医
院：
院：
（盖章）
（盖章）
联系电话： 联系人：
联系电话： 联系人：
居住地医疗保险
参保单位盖章
参保地医疗保险
经办机构盖章
经办机构盖章
200 年 月 日
200 年 月 日 200 年 月 日
第一联：医保业务科留存
说明：1、此表一式三联；
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
姓名
性别
年龄
个人编 号
医保IC卡号
派驻外地（异 地安置）时间
年
月
日
身份证号码
参加医 保时间
年月 日
参加工作时 间
年月日
退休
年
时间 月 日
邮政编码
联系 电话
异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它
居住地详细 通讯地址
省（区、市） 区（县）
路（镇、乡）
地（市） （弄、胡同、村）
单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲
居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗
费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品
目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理
部门提供证明。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
姓名
性别
年龄
个人编 号
医保IC卡号
派驻外地（异 地安置）时间
年
月
日
身份证号码
参加医 保时间
年月 日
参加工作时 间
年月日
退休
ห้องสมุดไป่ตู้
年
时间 月 日
邮政编码
联系 电话
异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它
居住地详细
省（区、市） 区（县）
地（市）
通讯地址
说明：1、此表一式三联；
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参
保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各
一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终
结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量
以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在
单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲
居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗
费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品 目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理 部门提供证明。
城镇职工基本医疗保险异地人员登记表
姓名
性别
年龄
个人编 号
医保IC卡号
派驻外地（异 地安置）时间
年
月
日
身份证号码
参加医 保时间
年月 日
参加工作时 间
年月日
退休
年
时间 月 日
邮政编码
联系 电话
异地原因 1、退休安置 2、常驻外地工作 3、其它
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参
保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各
一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终
结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量
以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在
居住地详细 通讯地址
省（区、市） 区（县）
路（镇、乡）
地（市） （弄、胡同、村）
选
定医院
三级定点医院：
（盖章）
联系电话： 联系人：
二级定点医
一级定点医
院：
院：
（盖章）
（盖章）
联系电话： 联系人：
联系电话： 联系人：
居住地医疗保险
参保单位盖章
参保地医疗保险
经办机构盖章
经办机构盖章
200 年 月 日
200 年 月 日 200 年 月 日
6、单位因改制、撤销等原因造成无单位证明的，由其人事代理
部门提供证明。
路（镇、乡）
选
定医
（弄、胡同、村） 院
三级定点医院：
（盖章）
联系电话： 联系人：
二级定点医
一级定点医
院：
院：
（盖章）
（盖章）
联系电话： 联系人：
联系电话： 联系人：
居住地医疗保险
参保单位盖章
参保地医疗保险
经办机构盖章
经办机构盖章
200 年 月 日
200 年 月 日 200 年 月 日
第二联：医保结算科留存
以及医院签章）、出院小结和发票等原始资料寄回所在单位，再由所在
单位统一在每月5日前报医保经办机构审核报销；
5、异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参保人和探亲
居住半年以上的退休参保人，其个人账户资金发给本人，用于门诊医疗
费用；参保人门诊和住院就医必须严格按照南昌市基本医疗保险的药品
目录，诊疗目录和医疗服务设施标准以及其他相关规定执行。
第三联：参保单位留存
说明：1、此表一式三联；
2、此表适用于异地安置的退休参保人、常驻外地工作的在职参
保人和探亲居住半年以上的退休参保人；
3、异地参保人可选择当地不同级别的基本医疗保险定点医院各
一家住院治疗。
4、参保人住院发生的医疗费用，先由个人现金垫付，待医疗终
结后，将门诊病历、疾病证明、住院医疗费用清单（必须有价格和用量