安徽省基本医疗保险参保人员异地安置(工作)申请表
安徽省异地医保办理流程
安徽省异地医保办理流程
一、准备材料
1.提供身份证明
（1）准备身份证原件和复印件
（2）确认身份证有效期内
2.提供户口簿或居住证明
（1）准备户口簿或居住证明原件和复印件
（2）确认户口簿或居住证明的真实性
二、办理医保转移
1.到原参保地医保中心办理转移手续
（1）前往当地医保中心办理异地医保转出手续（2）填写《医疗保险转移接续协议》
2.提交转移申请材料
（1）递交转移申请表和相关身份证明
（2）确认转移材料齐全
三、申请异地医保
1.到目标参保地医保中心办理异地医保
（1）前往目标参保地医保中心办理异地医保手续
（2）填写《异地就医备案登记表》
2.提交异地医保申请材料
（1）递交异地医保申请表和相关身份证明
（2）确认申请材料齐全
四、异地就医备案
1.参保地医保中心审核
（1）参保地医保中心审核异地医保申请
（2）核实申请人身份和医保资格
2.目标地医保中心备案
（1）目标地医保中心备案异地就医信息
（2）确认备案信息准确无误
五、完成异地医保办理
1.领取异地医保卡
（1）持相关证明到目标地医保中心领取异地医保卡（2）确认卡片信息准确。
异地居住人员医疗保险申请表
异地居住人员医疗保险申请表异地居住人员医疗保险申请表
一、申请人基本信息
申请人姓名：
性别：
出生日期：
联系号码：
联系方式：
居住地质：
户口所在地：
二、申请人就医情况
就医地点：
就医原因：
就医时间：
就医医院名称：
就医医生姓名：
就医诊断：
就医费用：
三、申请人与就医地的关系证明
关系证明材料附件：
1.申请人与就医地居民的证明文件原件复印件；
2.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料原件复印件；
3.其他相关证明材料原件复印件（如结婚证、出生证明等）。
四、申请人的银行账户信息
开户银行名称：
所属支行名称：
银行账户户主姓名：
银行账户号码：
五、申请人的保险情况
保险公司名称：
保险合同编号：
保险生效日期：
保险期限：
保险费用：
附件：
1.申请人联系复印件；
2.申请人户口本复印件；
3.申请人与就医地居民的相关证明复印件；
4.申请人与就医地居民签署的亲属关系证明材料复印件；
5.其他相关证明材料复印件（如结婚证、出生证明等）。
法律名词及注释：
1.异地居住人员：指因工作、求学、安置、投资等原因在非户籍所在地居住的人员。
2.医疗保险：指国家提供的，用以保障公民因疾病、医疗事故或年老体弱所致的医疗费用的保险制度。
3.就医地：指申请人所在的非户籍所在地的就诊地点。
4.关系证明文件：指证明申请人与就医地居民之间关系的文件，如结婚证、亲属关系证明等。
基本医疗保险异地就医备案登记表
XXX基本医疗保险异地就医备案登记表异地就医备案有关事项说明—、申1青木才^χ∣,■1.《XXX基本医疗保险异地就医备案登记表》，收原件（1份）；2.个人办理的还需提供：（1）社会保障卡或身份证，收复印件（1份）。
（2）委托他人办理的，还需提供：①委托书，收原件（1份）；②代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
3.单位办理的还需提供：（1）《XXX职工基本医疗保险异地备案汇总表》；（2）单位代办人身份证，验原件收复印件（1份）。
4.个人或单位办理新增备案的按下列情形还需提供：（1）异地安置、异地长期居住的提供异地居住证明等，收复印件（1份）；（2）常驻异地工作的提供单位出具的外派证明材料等，收原件（1份）。
二、注意事项：1.填写异地就医备案表时，可直接备案到就医地市。
到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份。
参保人员可根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的直接结算服务的定点医疗机构就医。
2.选择直接结算的参保人员，建议在就医地市开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构就医直接结算，在非异地就医直接结算的定点医疗机构发生的医疗费用，可回参保地报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
3.选择手工报销的参保人员，在就医地产生的所有医疗费用需全额垫付后按规定返回参保地手工报销，并提供就诊医院属就医地定点医疗机构的证明。
4.参保人员办理异地就医备案手续后，基本医疗保险基金原则上不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用，因故在参保地急诊住院治疗并报社会保险经办机构备案的除外。
5.提交备案申请，参保地经办机构审核通过后，当天生效，原则上备案后3个月以内不予取消。
6.备案终止后，再次办理备案的，按新增备案办理。
安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知
安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知文章属性•【制定机关】安徽省医疗保险基金管理中心•【公布日期】2005.11.10•【字号】皖医保[2005]23号•【施行日期】2005.11.10•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】离退休人员管理正文安徽省医疗保险基金管理中心关于省直参保退休人员办理异地安置就医有关问题的通知（皖医保[2005]23号）省直各参保单位：为进一步做好异地安置参保退休人员的医疗保障工作，根据《安徽省直异地安置退休人员就医管理暂行办法》（劳社〔2005〕54号）规定，现就省直参保退休人员办理异地安置就医的有关具体问题通知如下：一、异地安置就医的申请：省直参保退休人员异地安置就医申请，由所在单位于每月的25日前到安徽省医疗保险基金管理中心（以下简称“省医保中心”）集中办理。
办理时需要提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、《安徽省直参保退休人员异地安置就医申请表》；3、申请人的《合肥地区基本医疗保险证》原件。
异地安置就医申请经省医保中心核准后，申请人从核准月份的次月起，按劳社〔2005〕54号文件规定享受异地安置就医待遇。
此文下发前已办理异地安置的参保退休人员，由于就医管理的方式发生变化，需采集的信息也有较大变化，因此，仍需履行申请手续，请各参保单位于12月20日前将有关资料集中报省医保中心。
二、异地安置就医的变更：已办理异地安置就医的参保退休人员，居住地址、异地定点医疗机构、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需办理相关异地安置就医变更手续。
办理的方式为参保单位到省医保中心集中办理，并提交以下材料：1、单位签署意见的个人申请报告；2、居住地址、异地定点医疗机构发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医变更申请表》；3、门诊慢性特殊疾病病种发生变化时，需提交《安徽省直参保退休人员异地安置就医特殊病种门诊申请表》（附近照一张）和原《合肥地区基本医疗保险特殊病种门诊医疗卡》。
医保异地转院流程和表格
安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表注：1、此表由省直三级以上定点医院填写，一式两份，附临床相关资料。
2、此表由患者（亲属）送省医保中心审批。
3、请仔细阅读本表所附的温馨提示。
对安徽省直异地转院（诊）政策和流程介绍及填表说明1、参保患者因病情或诊疗需要，需异地转院（诊）的，应填报《安徽省直基本医疗保险异地转院（诊）申请表》，表中各栏目填写完毕并经签字、盖章后，才视为完成异地转院（诊）的申请审批。
如遇紧急情况必须立刻转往异地三级医院救治的，需在转院后一周内（节假日顺延），补办转诊转院审核手续。
未完整履行异地转院（诊）申请审批手续而自行到异地就医所发生的医疗费用不予报销。
办理流程：经临床科室、医院、患者单位签署意见的《安徽省直参保人员异地转诊转院申请表》（一式两份），到省医保中心先找717房间丁科长签字，再到710盖章，然后到719交一份、自己拿回来一份报销时用。
2、参保患者必须到经批准转入的医院住院治疗，否则其发生的医疗费不能报销。
如确需变更转院（诊）医院，需在就诊前到省医保中心重新办理审批手续。
3、经批准的转院（诊）申请，只限本次转院（诊）使用，本次转院（诊）治疗出院后，仍需转往异地同一家医院或不同医院继续治疗的，应重新办理异地转院（诊）申请审批手续（同一种病再次转往同一医院的可用上次转院单复印件到医保中心重新审批）。
4、转院（诊）申请批准后，参保患者应在一个月内到异地转院（诊）医院住院治疗，逾期一个月不去住院治疗的，视为自动放弃，本次转院（诊）申请审批不再有效，且原则上不再受理同一转院（诊）申请审批。
特殊情况仍需转院（诊）的需重新履行申请审批手续。
5、转院患者出院后一个月内，由患者或家属持以下材料到省医保中心医疗基金结算科（省医保中心719房间，电话62661151）办理医疗费用报销手续：①社保卡；②经审核同意的《异地转院（诊）申请表》；③接诊医院门诊病历、出院小结、医疗费发票、医疗费明细清单；④患者在诊疗过程中，如使用高额医用材料，需提供手术记录单及高额医用材料的条形码（要盖医院章），如使用了白蛋白等输血类的还需要提供医嘱单和生化检验单。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书(空白表)
承诺事项：
本人申请办理异地就医备案业务，己阅读并知晓《备案告知书》所述内容，同意遵守相关规定。因个人原因无法提供异地就医备案相关证明材料，本人保证符合此业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，愿意接受信息共享查询核验，由此产生的一切经济损失和法律责任均由本人承担。
（二）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，在补齐相关备案材料后，可在备案地和参保地双向享受医保待遇，同时备案长期有效。
办理异地就医备案需根据以下不同的人员类别补齐相关备案材料：
1.异地安置退休人员的提供异地“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”；
2.异地长期居住人员提供长期居住认定材料（异地居住证明包括：居住证、养老院证明、如不符合当地出具居住证条件而无法领取居住证的，可提供当地公安部门出具在当地居住超过180天的证明材料或长期居住地村、居委员会含社区工作站出具的长期异地居住超过180天的证明材料）；
承诺人（签名、指印）：
年 月 日
说明
本表由参保人员填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
姓名
性别
联系电话
身份证号码
参保地
就医地
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
参保地异地就医备Байду номын сангаас告知书
（一）参保人以个人承诺方式办理异地就医备案手续的，视为在备案地单向享受医保待遇且长期有效。同时自备案之日起6个月内不可办理变更或取消备案手续。
安徽省省直异地就医备案表
5.异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
注：各市和异地就医定点医疗机构应将本表嵌入本地业务系统，待参保人完成备案后，直接为参保人印，不得要求参保人再填写。
（市、区）
地区
（市、州）
县（区）
参保地经办
机构名称
参保地经办机构电话
温馨提示
1.省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2.跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地的目录差异，直接结算和回参保
地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3.在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
安徽省省直异地就医备案表
姓名
性别
险种
1.职工医保
2.城乡居民医保
3.城镇居民医保
4.新农合
人员类别
1.异地安置退休人员
2.异地长期居住人员
3.常驻异地工作人员
4.异地转诊人员
5.其他符合参保地规定人员
登记类别
1.新增
2.变更
社会保障码
社会保障卡卡号
参保地家庭住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
基本医疗保险参保人员异地安置备案登记
基本医疗保险参保人员异地安置备案登记一、什么是基本医疗保险参保人员异地安置备案登记？指在我市参加基本医疗保险的退休人员、在职职工长期异地工作人员等异地居住人员在参保统筹地区（参保地）以外的省市统筹地区（居住地）申请办理异地安置的行为。
二、需要提供哪些材料？（一）退休职工、老年居民60岁以上：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.本人外地居住证或暂住证复印件、投奔子女的外地户口簿或房产证复印件；3.本人异地房产证复印件或配偶异地房产证和结婚证复印件；4.本人户口簿复印件或配偶外地户口簿和结婚证复印件；5.代办人身份证复印件。
（2.3.4只需提供一个）（二）未成年居民（不含在校学生）：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.需提供父母异地房产证复印件，及其与孩子关系的同一户口复印件或出生证明；3.父母任意一方为异地户籍，需提供结婚证复印件和父母、孩子户口复印件。
4.父母异地工作,需提供父母任意一方在异地居住证复印件或暂住证复印件；异地工作证明或工商营业执照（个体工商户法人必须是本人，其他需提供正规劳务合同），及其和孩子关系的同一户口复印件或证明。
（2.3.4只需提供一个）（三）在职职工随工作单位需常驻异地工作一年以上：1.《辽宁省抚顺市异地就医登记备案表》和社会保障卡；2.抚顺工作单位开具证明在异地因公派驻一年以上；异地派驻单位开具证明工作一年以上；3.提供工作单位人事员身份证复印件并注明证实情况属实。
三、到哪里办理？联系电话是多少？受理单位：抚顺市社会保险事业服务中心工作地址：抚顺市新抚区迎宾路北段9号咨询电话：024-********四、办理时段及办理时限办理时段：08:30-17:00符合条件即时办理。
四、是否收费？不收费。
五、办理流程图。
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级别
本人驻外原因及时间
所在单位或社会化管理机构意见
参保地医疗保险经办机构意见
签章：
年月日
签章：
年月日
签章：
年月日
注：1、本表一式两份，参保地医疗保险经办机构、参保人员各保存一份。
2、若异地就医定点医疗机构名称有变更的，参保人员需报参保地医疗保险经办机构进行变更。
3、选择的医疗机构应是经确认的异地就医定点医疗机构。
安徽省基本医疗保险参保人员
异地安置（工作）申请表
参保人员情况
姓名
性别
年龄
社会保障卡号
身份证号
参保类型
异地就
医类别
退休异地安置□
名称
地址
市县（区）街道社区
联系人
联系电话
邮政编码
异地居住
（工作）
情况
地址
市县（区）街道社区
联系电话
邮政编码
异地就医定点医疗机构
定点医疗机构名称