2016最新二级综合医院评审条款任务分解与支撑材料手册
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)
二甲医院评审标准支撑材料详表(第一章)二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
院办负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.医院工作人员与床位之比应不低于1:1.3-1.4。
（达标办）3.每床至少配备0.88名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于0.4:1。
（医务科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。
医院至少3名高级职称医师（医务科）1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)(3)科室主任\护士长统计表(职称、学历、任职时间文号等)【B】符合“C”，并1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。
（医院岗位设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。
（医务科提供临床科主任情况表）3.护士中具有大专及以上学历者>20%。
（人事科、护理部）4.平均住院日≤10天。
（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤93%。
（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（院办）医务科提高医院岗位设置统计表，其他可在“C”中可体现。
【A】符合“B”，并1.临床科室主任具有副高职称>50%。
（医务科）2.护士中具有大专及以上学历者>30%。
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录
二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录1.申请材料清单-申请表格-法人代表授权委托书-医疗机构执业许可证复印件（加盖公章）-机构组织机构代码证复印件（加盖公章）-医院章程及修订情况-医院设立批准文件复印件（加盖公章）-医院名称预核准通知复印件（加盖公章）-医院变更批准文件复印件（加盖公章）-医院投资方或控股方情况说明-医院现有专业技术人员资格证书复印件-医院职工培训证明文件复印件-医院财务报表（近三年审计报告）-医院董事会决议文件复印件-医院与人民政府相关部门签署协议文件复印件-其他相关资料复印件2.医疗科室配置材料-医院科室分工、配置及各科室标准规范-医院病房、手术室、急诊科、门诊科等基本设施配置及标准-医院实验室、影像科、药房等辅助科室配置及标准-科室主要设备清单及资料-科室人员编制及资质情况-科室建设和改造规划及实施情况-科室内部管理制度文件3.诊疗活动支撑材料-医院临床科研管理制度文件-医院病案管理制度文件-医院品质控制与质量管理制度文件-医院药品采购与使用管理制度文件-重大疾病救治技术参考资料-医院诊疗规范、指南及临床路径文件-重大疫情防控应急预案及操作指南文件-医院诊疗设备操作手册4.医疗质量与安全支撑材料-医院质量管理体系文件-医院医疗安全管理体系文件-医院临床风险评估与管理制度文件-医院不良事件报告与处理制度文件-医院不良事件统计与分析报告-医院医疗事故处理报告-医院医疗纠纷处理制度文件-医院感染控制与防控制度文件-医院危重病人管理制度文件5.人力资源支撑材料-医院人事管理制度文件-医院薪酬与福利管理制度文件-医院岗位责任制度文件-医院员工培训与发展制度文件-医院招聘与录用管理制度文件-医院岗位设置及职称评聘说明-医院人员流动情况统计报告-医院护理人员配置及培训材料以上为二级甲等综合医院评审第五章第支撑材料目录，共计1200字以上。
医院评审任务分解与支撑材料(后勤设备) 2
1.4.3.2
编制各类应急预案
（★）
院办负总责
【C】
1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（各职能科室）
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。（各职能科室）
6.各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。
【B】符合“C”，并
1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。
2.临床营养专业人员与床位比不少于1∶200。
3.营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。
4.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。
1.有应急物资和设备的储备计划；
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序；
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。总务科
3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。总务科、院感办
1《医疗废物管理条例》.医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范；
2.见1；
3.培训记录，访谈，实地查看。
【B】符合“C”,并
主管部门履行监管，对落实情况进行监督检查。总务科、院感办
2.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。
医院评审任务分解与支撑材料(第五稿-定稿)
【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）
5.1.2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
【B】符合“C”，并
1.科护士长负责落实本科护理管理目标并按标准实施护理管理。
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
1.科室护理管理目标实施方案；护理工作记录；
2.监管记录
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。（人事科，护理部）
1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2.各层次护理管理岗位人员一览表及职责
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。（人事科，护理部）
护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录
实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。
护理部负总责
【C】
1.实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。
2.护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
3.有统一管理的护理人员分级管理档案。
1.护理人员分层级管理制度；护理岗位职责
2.现场查看；现场提问
3.护理人员分级管理档案
二甲第五章护理质量任务分解及支撑材料Microsoft Word
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点职能分工支撑材料5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
（护理部负责）【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见护理年度工作计划；护理记录2、各层次护理管理岗位人员一览表及职责2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
【B】符合“C”并护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
【A】符合“B”并护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）护理管理体系惯性有效运行。
5.1.1.2 【C】医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
（护理部负责）1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
1、护理发展五年规划，护理工作年计划，医院发展总体规划2、现场访谈、提问2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
【B】符合“C”，并落实中长期规划的保障措施，相关资料，护理工作总结有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并规划及计划落实情况的分析报告（可于年度总结中体现）有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.1 【C】执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。
（护理部负责）有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。
护理垂直管理体系工作方案（架构图）【B】符合“C”，并见C级，二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。
医院评审任务分解与支撑材料(后勤设备)-2
2.政府相关文件；
3.突发事件医疗救援预案；
4.防控预案；
5.响应机制（并入防控预案）。
【B】符合“C”，并
1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。（院办）
2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
院办负总责
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）
2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。（全院各科室）
3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。（院办及相关科室）
3.有主管职能部门监管记录。（院办）
1.维护记录、自查记录；
3.主管部门监管记录。
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
供应协议。
第二章
4.10.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。
总务科负责、院感办指导协助
【C】
1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。院感办、总务科
（★）
院办负总责
【C】（院办）
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。
2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。
3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。
4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
《二级综合医院评审标准实施细则》科室分解任务表
1.4.2建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。
1.4.2.1
建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。（院办）
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。（总务科、设备科、药剂科）
3.有主管职能部门监管记录。（医务科）
【A】符合“B”，并
与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。（总务科、设备科）
第二章医院服务
八、就诊环境管理
2.8.5执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
备注：责任部门——医务科、院办
目前达标等级：
【C】
1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。（院办）
2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。（院办）
3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。（医务科）
4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。（医务科）
8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（医务科）
【B】符合“C”，并（院办）
1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
2.有信息报告和发布相关制度。（院办）
3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。（院办、 医务科）
医院评审任务分解与支撑材料(后勤设备) 2
定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。（各职能科室）
应急预案版次。
1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
院办负总责
【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。（各职能科室）
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
1.有应急物资和设备的储备计划；
2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序；
3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。
【B】符合“C”，并
1.应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。
2.现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的储备。
医院现行的规章制度,有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【C】
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【B】符合“C”，并
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册。
【A】符合“B”，并
有独特的治疗膳食种类及制备技术。
4.23.2.2
住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
【C】住院医师遵循规章制度,执行膳食医嘱。
1.电路维护与负荷试验记录；
2.见应急预案；
3.常规维护记录。
【A】符合“B”，并
1.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。
2.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。
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第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
1.4.4.1
开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。
主控：应急办【C】
1.医院有安全知识及应急技能培训及
考核计划，定期对各级各类人员进行
应急相关法律、法规、预案及应急知
识、技能和能力的培训，组织考核。
2.各科室、部门每年至少组织一次系
统的防灾训练。
3.开展各类突发事件的总体预案和专
项预案应急演练。
C 总务科、院感
办、医务科、
保卫科、护理
部、门诊部、
应急办
C1 各责任科室每年有安全
知识及应急技能培训及考
核计划、定期开展培训的
记录
C2 各责任科室每年至少组
织一次系统的（分医疗、
护理、后勤、院感、信
息、安保等系统）防灾训
练的演练
C3 总体预案演练记录（应
急办）
各部门专项预案演练记录
（含演练总结、分析、评
价、提出的改进措施）
【B】符合“C”，并
1.培训考核的内容涵盖了本地区、本
院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾
技能。
3.有应对重大突发事件的医院内、外
联合应急演练。
4.有应对突发大规模传染病爆发等突
发公共卫生事件的综合演练。
B 院办、总务
科、院感办、
医务科、保卫
科、护理部、
应急办
B1 责任科室对本部门应急
预案的培训资料
B2 现场抽查科内人员、考
核应急技能和防灾技能
B3 应对重大突发事件的院
内、外联合应急演练
B4 大规模传染病爆发等突
发公共卫生事件的综合演
练方案、演练记录（含总
结、分析、评价、及提出
的改进措施）
【A】符合“B”，并
应急预案与流程的员工知晓率达到
≥95%。
A 全院各科室
A现场访谈人员对医院应
急预案与流程的知晓率
1.4.4.2
医院有停电事件的应急对策。
主控：应急办【C】
1.有停电的医院总体预案和主要部门
应急预案。
2.明确应急供电的范围、实施应急供
电的演练，确保手术室、ICU 等主要
场所应急用电。
3.配备充分的应急设施，如各个病区
都设臵有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
5.供电部门24小时值班制，有完整的
交接班记录。
C125 总务科
C23 各科室
C1 停电、照明系统失效应
急处理预案，主要部门：
手术中停电应急预案（手
术室）、重症监护室停电
应急预案（ICU）、急诊
病人抢救停电应急预案
（急诊科）
C2 确保手术室、ICU等主
要场所应急供电措施
C3 现场查看各病区应急照
明设施完好率
C4 员工知晓停电的对策、
处理程序
C5 水电班值班表、值班记
录本
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
六、保障患者合法权益
七、投诉管理
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
一、医疗质量管理组织
4.1.1.1
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
主控：质控办【C】
1.医院质量管理组织主要包括：医院
质量与安全管理委员会、各质量管理
相关小组、质量管理部门、各职能部
门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图，能清
楚反映医院质量管理组织结构，体现
院长是第一责任人。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医
疗安全管理和持续改进方案》，确定
全院与各科室/部门的质量与安全指
标。
4.院长负责确定各职能部门的质量与
安全管理目标与职责。
5.院领导、各部门负责人应知晓履职
的要求。
质控办
医务科
护理部
门诊部
院办
药剂科
院感科
信息科+微机中
心
输血科
Cl 医院质量与安全管理委
员会文件、医疗质量与安
全、伦理、药事管理与药
物治疗、院感、病案、输
血、护理质量管理委员会
成立文件；医院各职能管
理部门列表及人员名单，
各科室质量与安全管理小
组名单
C2 医院质量与安全管理组
织架构图，体现院长是第
一责任人
C3 各质量管理组织的职责
C4 院领导与部门负责人签
订的目标任务及考核记
录、院长查房记录、院办
公会记录
C5 现场访谈
【B】符合“C”，并
院领导分工负责督、监管导各职能部
门、医护技各科室实施医院《医疗质
量与医疗安全管理和持续改进方案》
的目标与要求，并能从制度与程序提
供必要的保障，有改进的意见。
质控办
医务科
护理部
门诊部
院办
药剂科
院感科
信息科+微机中
心
输血科
B 各质量与安全管理组织
研究工作的会议记录；院
领导、各部门负责人签订
的目标管理责任制、体现
持续改进过程中院领导及
各部门负责人的领导作用
【A】符合“B”，并
1.院领导按分工对落实改进的意见的
成效给予评价。
2.院长从人力资源、财力、管理技能
培训方面对各相关委员会开展质量与
安全管理活动提供支持。
质控办
医务科
护理部
门诊部
院办
药剂科
院感科
信息科+微机中
心
输血科
Al 医院各职能管理部门列
表及人员名单
A2同C2
4.1.1.2
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主
任为第一责任人。
2.有科室质量与安全管理工作计划并
实施。
3.有科室质量与安全管理制度并落
实。
4.有科室质量与安全管理的各项工作
记录。
各临床、医技
科室
Cl 有科室质量与安全管理
小组、人员组成及职责
C2 科室质量与安全管理工
作计划及实施方案
C3 科室质量与安全管理工
作制度
C4 科室质量与安全管理的
各项工作记录。