_健康状况自我评估表
心理健康自评表
心理健康自评表导言心理健康是指一个人在心理上的平衡状态，包括对自己和他人的情绪、思维和行为的管理能力。
通过自我评估心理健康状况，我们可以更好地了解自己，发现潜在的问题，并采取积极的措施来改善自身的心理健康。
本文档提供了一个心理健康自评表，希望能帮助您更好地了解自己的心理状态。
自评表格请根据以下问题，回答您对自己的心理状态的评估。
在每个问题后面的括号中，选择一个最符合您真实情况的答案。
1. 在过去的一周里，您是否一直感到忧郁或伤心？ (从不 / 很少 / 有时 / 经常 / 总是)2. 您是否经常感到焦虑或紧张？ (从不 / 很少 / 有时 / 经常 / 总是)3. 您是否常常缺乏精力或感觉疲倦？ (从不 / 很少 / 有时 / 经常/ 总是)4. 您是否容易发脾气或情绪波动较大？ (从不 / 很少 / 有时 / 经常 / 总是)5. 您是否常常担心或担忧各种事情？ (从不 / 很少 / 有时 / 经常/ 总是)6. 在处理问题时，您是否经常失去耐心或容易受挫？ (从不 / 很少 / 有时 / 经常 / 总是)7. 您是否在社交场合中感到不安或不自在？ (从不 / 很少 / 有时/ 经常 / 总是)8. 您是否感到自己的心理健康状况影响了您的日常生活和工作能力？ (从不 / 很少 / 有时 / 经常 / 总是)结语完成心理健康自评表后，您可以根据您的回答来评估您的心理状态。
如果您发现自己出现了一些问题，不必担心，因为每个人都会遇到心理压力和挑战。
重要的是要寻求适当的支持和帮助，例如与亲友交流，咨询心理专家，或参与心理健康活动。
通过关注自己的心理健康，您可以更好地应对生活中的挑战，提高生活质量。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：_______________________ 性别：_______________________ 年龄：_______________________日期：_______________________ 联系电话：_______________________以下表格可用于自我评估您的身体状况。
请在相应的选项内打“√”表示您的选择。
一、基本信息1、您的身高：_______cm2、您的体重：_______kg3、您的BMI指数：_______（BMI=体重（kg）/身高²（m））二、日常习惯1、饮食习惯：□ 蔬菜水果摄入足够□ 适量食用肉类和蛋类□ 控制糖分和盐分的摄入□ 饮食均衡，富含营养□ 其他：_______________________2、运动情况：□ 运动频率每周超过3次，每次均超过30分钟□ 参加体育锻炼或健身活动□ 每天保持步行，每次超过30分钟□ 很少运动□ 其他：_______________________3、吸烟：□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 每天吸烟，少于10支□ 每天吸烟，10支以上□ 已戒烟□ 其他：_______________________4、饮酒：□ 不饮酒□ 均衡饮酒□ 经常饮酒□ 过量饮酒□ 已戒酒□ 其他：_______________________三、健康状况1、过去一年内是否定期体检？□ 是□ 否2、您是否有过以下健康问题？请在相应选项内打“√”。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 高血脂□ 肥胖□ 抑郁症□ 睡眠障碍□ 骨质疏松□ 消化系统问题□ 呼吸系统问题□ 其他：_______________________ 3、您是否处方药物？□ 是□ 否4、您是否有过敏史？□ 是□ 否5、您是否有家族遗传病史？□ 是□ 否四、心理健康状况1、您是否经常感到压力和紧张？□ 是□ 否2、您是否有过情绪波动或抑郁感？□ 是□ 否3、您是否感到疲劳和缺乏活力？□ 是□ 否五、睡眠质量1、您是否经常失眠或入睡困难？□ 是□ 否2、您是否经常醒来或睡眠质量差？□ 是□ 否3、您是否经常在夜间起床或早醒？□ 是□ 否六、其他1、您是否有其他需要补充的健康状况或症状？ _______________________2、如果需要，您是否愿意进行进一步的健康检查和咨询？□ 是□ 否请确保填写的信息真实可靠，并将表格保存好以备将来参考使用。
自我评估表
结果
性别 男
年龄 20
生理的我
身高 视力
170cm 高度近视，无色盲，无色弱
健康状况 健康
其他
性格 外向，活泼开朗，有活力
兴趣 喜欢数据化的东西，喜欢玩自由度高的游戏。
心理的我
能力
语言表达能力较好，分析处理信息能力较强
价值观 向往获得成功，追求和谐的人际关系;在帮助别人的同时也能获得自我价
社会的我 家庭的我
社会角色 桂林航天工业学院机械设计制造及其自动化专业-学生 社会资源 社会活动 2014—2015年担任班级心理委员 家庭文化 在正常的农村家庭中成长，就业什么的父母说自己解决。 家庭期待 父母希望我能够得到一份好工作，一生无忧。
家庭资源 家庭经济小康，为自己能接受教育提供了资源支持。
优势的我
家庭责任 赚到一生无忧的钱，赚到照顾爸妈的钱。 知识 心理学课程，专业课程。 技能 办公软件正常操作 实践经验 人脉 在大学遇到好多不错的人 其他
的同时也能获得自我价值的肯定。 学生
解决。 。
Hale Waihona Puke
个人健康状态评定表(SF-36)
个人健康状态评定表(SF-36)一、概述二、评估目的通过对个人健康状态的评估，帮助医疗机构、研究人员和政策制定者从多个维度理解患者的健康状况，以改进医疗服务、提高治疗效果和制定更有效的健康政策。
三、评定内容SF-36包括八个维度，每个维度包含若干个项目，具体如下：1. 生理功能（Physical Functioning, PF）生理功能（Physical Functioning, PF）- 包括10个项目，如“洗澡、穿衣服、吃饭等日常生活活动”。
2. 心理健康（Mental Health, MH）心理健康（Mental Health, MH）- 包括5个项目，如“情绪低落、精神集中力、睡眠质量等”。
3. 角色功能（Role-Physical, RP）角色功能（Role-Physical, RP）- 包括4个项目，涉及由于生理健康问题导致的角色受限情况。
4. 角色功能（Role-Emotional, RE）角色功能（Role-Emotional, RE）- 包括3个项目，涉及由于情绪问题导致的角色的受限情况。
5. 活力（Vitality, VT）活力（Vitality, VT）- 包括4个项目，如“疲劳感和体力情况”。
6. 社会功能（Social Functioning, SF）社会功能（Social Functioning, SF）- 包括2个项目，涉及社交活动的能力。
7. 疼痛（Pain, PA）疼痛（Pain, PA）- 包括2个项目，评估疼痛的状况及其对日常活动的影响。
8. 总体健康感知（General Health, GH）总体健康感知（General Health, GH）- 包括5个项目，评估个人对自身健康状况的整体感受。
四、评定方法每个项目根据受评者的实际状况赋予0-100分的评分，其中0分代表“没有任何困难”，100分代表“极重度困难”。
各维度分数经过线性转换，转换为0-100分，100分代表该维度最好的健康状态。
心理健康状况自我评估
心理健康状况自我评估引言心理健康状况自我评估是一种重要的个人健康管理手段，通过自我评估，个体可以及时了解自身的心理状态，发现可能存在的问题，从而采取相应的措施进行调整和改进。
本评估工具旨在帮助您了解自身的心理健康状况，为您的心理健康管理提供参考。
评估说明请根据您近期的实际情况，对以下问题进行回答。
每个问题有四个选项：1. 完全不符合；2. 较不符合；3. 较符合；4. 完全符合。
请您根据自己的实际情况选择最符合您的选项。
评估内容1. 我感到情绪稳定，心情愉快。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合2. 我能有效地控制自己的情绪，不易被激怒。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合3. 我能较好地应对生活中的压力和挑战。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合4. 我能充分地认识到自己的优点和不足。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合5. 我能与家人、朋友保持良好的关系，相处融洽。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合6. 我对自己的未来有明确的目标和规划。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合7. 我能充分地享受生活中的各种乐趣。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合8. 我能较好地接受和适应变化。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合9. 我能保持良好的生活习惯，如规律作息、健康饮食等。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合10. 我能积极参与社会活动，与他人建立良好的社交关系。
1. 完全不符合2. 较不符合3. 较符合4. 完全符合评估结果解释根据您的评估结果，我们将为您提供相应的心理健康状况分析和建议。
请您在完成评估后，及时查看结果，并根据建议采取相应的措施，以维护和改善您的心理健康状况。
总结心理健康状况自我评估是一种简便有效的心理健康管理工具，通过参与评估，您不仅可以了解自身的心理健康状况，还可以获得针对性的建议和指导。
SCL症状自我测量量表
SCL症状自我测量量表简介SCL症状自我测量量表（___）是一种常用于评估个体心理健康状况的工具。
通过让被试自我测量各种心理症状的存在程度，量表可以提供一个客观的评估结果。
本文档将展示SCL症状自我测量量表的具体内容和使用方法。
测量内容SCL症状自我测量量表包含多个心理症状领域，被试需要根据自身感受选择对应选项。
以下是量表包含的内容：1. 抑郁（n）2. 焦虑（Anxiety）3. 敌对（Hostility）4. 反社会行为（Antisocial r）6. 玄虚（___）7. 恐怖（Phobic anxiety）8. 偏执（Paranoid n）9. 精神病性（Psychoticism）10. 其他（Others）使用方法2. 自我测量：被试根据自身感受，在每个症状领域中选择一个适当的选项。
选项包括：0（无）、1（轻微）、2（中度）和3（严重）。
3. 分数计算：对每个症状领域的选择得分进行累加，即可得到该领域的总分。
所有领域的总分相加，即可得到总体自评分。
4. 解读评估结果：根据总体自评分，可以判定个体的心理健康状况。
一般来说，得分越高，说明被试在相应领域的心理症状越明显。
注意事项- 在测量前，请确保处于较为安静的环境中，以避免外界干扰。
- 请如实选择每个症状领域中的选项，不要故意夸大或缩小症状的程度。
- 本量表结果仅供自我评估参考，无法代替专业心理评估。
- 如果测试结果显示明显的心理问题，请尽快咨询专业医生或心理咨询师。
下载链接以上是SCL症状自我测量量表的介绍和使用方法。
希望通过这个量表，可以帮助您更好地了解自身心理健康状况，及时采取适当的措施。
如有任何疑问，请咨询专业人士。
GAD-7心理健康自我检查表及评分方法
GAD-7心理健康自我检查表及评分方法一、简介GAD-7（Generalized Anxiety Disorder 7）是一种广泛应用于临床和社区 Settings 的简短自评量表，用于评估焦虑障碍（特别是广泛性焦虑障碍）的状况。
本检查表包含7个项目，涵盖广泛性焦虑障碍的核心症状，具有良好的信度和效度。
二、评分方法请根据过去一周的经历，对以下问题进行评分。
- 0分：根本没有（Not at all）- 1分：几天（Several days）- 2分：一半以上天数（More than half the days）- 3分：几乎每天（Nearly every day）三、评估内容1. 感到紧张、焦虑或处于边缘状态- 0. 我完全没有感到紧张、焦虑或处于边缘状态。
- 1. 我有些感到紧张、焦虑或处于边缘状态。
- 2. 我常常感到紧张、焦虑或处于边缘状态。
- 3. 我几乎每天都很紧张、焦虑或处于边缘状态。
2. 紧张、焦虑或处于边缘状态让你的注意力难以集中- 0. 我完全没有感到紧张、焦虑或处于边缘状态，这并没有影响我的注意力。
- 1. 我有些感到紧张、焦虑或处于边缘状态，但我的注意力还能集中。
- 2. 我常常感到紧张、焦虑或处于边缘状态，这使得集中注意力有些困难。
- 3. 我几乎每天都很紧张、焦虑或处于边缘状态，这严重影响了我的注意力集中。
3. 你很紧张、焦虑或处于边缘状态时，是否容易陷入担忧- 0. 我完全没有担忧。
- 1. 我有些担忧，但不会太多。
- 2. 我常常担忧。
- 3. 我几乎每天都很担忧。
4. 紧张、焦虑或处于边缘状态时，你是否容易感到疲惫- 0. 我完全没有感到疲惫。
- 1. 我有些感到疲惫，但不会太多。
- 2. 我常常感到疲惫。
- 3. 我几乎每天都很疲惫。
5. 紧张、焦虑或处于边缘状态时，你是否容易感到不安- 0. 我完全没有感到不安。
- 1. 我有些感到不安，但不会太多。
- 2. 我常常感到不安。
心理健康自评量表
心理健康自评量表
心理健康自评量表是一种常用的量表，用于人们自我评估心理健康状况。
这种量表通常由一系列问题组成，涉及到个体的心理健康、心理压力、情绪状态、自尊感、人际关系、心理适应能力等方面。
下面是一个例子：
1. 在过去一周中，您是否感到情绪低落、郁闷或沮丧？
2. 在过去一个月中，您是否经常感到紧张、焦虑、或无法放松？
3. 在过去三个月中，您是否频繁出现睡眠障碍（如失眠、多梦、睡眠浅）？
4. 在过去半年中，您是否遇到过重大生活事件或压力源（如失业、离婚、亲人去世等）？
5. 在过去一年中，您是否感到孤独、缺乏社交支持或人际关系不良？
6. 在过去两年中，您是否经历过心理创伤或剧烈的情感波动？
7. 在过去五年中，您是否存在慢性压力或焦虑问题？
8. 在过去十年中，您是否感到自己的心理健康状况有所改变，比如更容易疲劳、注意力不集中等？
通过回答以上问题，个体可以根据自己的实际情况选择适合自己的答案（如从1-5分表示程度等），然后对每个问题的得分
进行求和，从而获得一个总体心理健康评分。
这样的评分可以帮助人们更好地了解自己的心理健康状况，并采取相应的措施来提升心理健康。
然而，心理健康自评量表仅供参考，最好还是咨询专业的心理健康专家进行全面的评估和建议。
健康状况自我评估表
健康状况自我评估表1．体力活动度 1分O分(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟有没有(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动有没有(3)您的体质指数是否在18．5～24之间是不是体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方](4)大致而言，您是否满意自己的健康状况是不是(5)您是否满意自己的体力状况满意不满意(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯是不是得分：2．家族病史1分O分在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有(3)糖尿病没有有(4)青光眼没有有(5)痛风没有有(6) 癌症没有有得分：3．医疗和自我保健1分O分(1)是否每天使用牙线有没有(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查有没有(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾知道不知道(4)您是否尽量避免不必要的x线照射是不是(5)您是否有适当、充足的睡眠有没有(6)过去几年内，您是否定期测血压有没有得分：4．饮食习惯1分O分(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色有没有(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食有没有(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯有没有(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖有没有(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品) 有没有(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)有(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)有没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品有没有(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉是不是(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)是不是得分：5．烟、酒和其他药物使用 1点 0点(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物没有有(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量有没有(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多没有(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象不会会(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题不会会(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守会不会得分：6．意外事件的预防 1点 0点(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车不会会(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度是不是(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带是不是(4)您是否定期维修您所使用的车子有没有（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟不会会(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器有没有得分：7．生活、精神和自我价值观 1点 O 点(1)您是否满意日常的娱乐、消遣满意不满意(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作满意不满意(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活满意不满意(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人没有有(5)您是否满意自己的精神生活满意不满意得分：8．精神压力和资助 1点O点(1)您是否满意自己对生活的憧憬满意不满意(2)您是否经常笑有没有(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来不是是(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少会不会(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间有没有(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难没有有(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情有没有(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世没有有(9)您是否会经常焦虑或自责没有有10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠没有有(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡能不能(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息是不是(13) 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题有没有(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重是不是(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急有没有(16)您是否满意自己对他人的帮助满意不满意得分：9．生活环境 1点 O点(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中不是是(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中不是是(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动没有有(4)您是否经常坐着一小时以上是不是(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式满意不满意(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏有没有(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活有没有得分：1 0．机体衰老程度评估 1点 O点(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是(2)有挑食的毛病有没有(3)喜欢吃油腻的菜不是是(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是(5)喝酒并且经常过量不是是(6)肥胖没有有(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是(10) 长期睡眠不足不是是(11) 感觉身体常常冰凉没有有(12) 有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有(13)担心和烦恼的事很多没有有(14)严肃，不苟言笑不是是(15)居住或工作在大气污染地区不是是(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有得分：自我评估结果：’将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。
企业员工心理健康自评量表
企业员工心理健康自评量表尊敬的员工：您好！为了帮助您了解自己的心理健康状况，本量表提供了一个自我评估的工具。
请根据近一个月内的情况，回答以下问题。
每一项有四个选项：没有、偶尔、经常、总是。
请选择最符合您实际情况的答案。
在回答问题时，请尽量做到客观、真实。
感谢您的参与！1. 感觉压力过大，难以应对【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是2. 感到情绪低落、沮丧或绝望【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是3. 对工作、家庭或个人爱好失去兴趣【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是4. 睡眠质量不佳，如入睡困难、经常醒来或早醒【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是5. 感到疲劳、精力不足【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是6. 饮食不规律，如食欲不振、暴饮暴食【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是7. 与家人、朋友或同事的关系紧张【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是8. 难以集中注意力，工作效率下降【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是9. 对未来感到担忧，缺乏安全感【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是10. 经历焦虑、紧张或恐惧【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是11. 经历抑郁情绪，如悲伤、无助【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是12. 感到自我价值受到质疑，如自卑、无助【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是13. 经历情绪波动，如情绪不稳定、易怒【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是14. 难以适应变化，对新环境或新任务感到不安【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是15. 感到身心俱疲，无法放松【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是16. 经历强迫思维或行为，如反复检查、排序【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是17. 感到人际关系复杂，难以处理【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是18. 感到孤独，与家人、朋友或同事的距离感增强【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是19. 感到工作压力过大，影响生活质量【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是20. 感到自己在工作中表现不佳，缺乏成就感【单选】- 没有- 偶尔- 经常- 总是21. 总体而言，我对自己的心理健康状况满意【单选】- 非常不同意- 不同意- 中立- 同意22. 我认为有必要寻求专业的心理健康支持【单选】- 非常不同意- 不同意- 中立- 同意感谢您花时间完成这份自评量表。
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健康状况自我评估表
1．体力活动度1分O分
(1)您是否维持每星期有3～4次的运动，每次至少30分钟? 有没有
(2)在运动前后，是否有暖身的准备活动? 有没有
(3)您的体质指数是否在18．5～24之间? 是不是
体质指数一体重(kg)除以[身高(m)的平方]
(4)大致而言，您是否满意自己的健康状况? 是不是
(5)您是否满意自己的体力状况? 满意不满意
(6)您是否尽可能以走楼梯，来取代电梯或扶手梯? 是不是
得分：
2．家族病史1分O分
在您的祖父母、父母、叔伯、姨姑、兄弟或姊妹当中，是否有下列健康问题?
(1)在40岁以前患有心脏疾病没有没有有
(2)高血压(收缩压140毫米汞柱，舒张压90毫米汞柱以上) 没有有
(3)糖尿病没有有
(4)青光眼没有有
(5)痛风没有有
(6) 癌症没有有
得分：
3．医疗和自我保健1分O分
(1)是否每天使用牙线? 有没有
(2)在一年内，您是否至少有一次例行的牙齿检查? 有没有
(3)您足否知道，当受伤或生病时，如何正确的自我照顾? 知道不知道
(4)您是否尽量避免不必要的x线照射? 是不是
(5)您是否有适当、充足的睡眠? 有没有
(6)过去几年内，您是否定期测血压? 有没有
得分：
4．饮食习惯1分O分
(1)您足否喝足够的水，尿液呈淡黄色? 有没有
(2)您是否曾尝试某些特殊或一时流行的饮食? 有没有
(3)进餐时，您是否有添加或沾食酱油、盐、胡椒盐或其他调味品的习惯?
有没有
(4)您是否尽量减少甜食，尤其是糖果、汽水、饮料，并避免加糖?
有没有
(5)您足否有—个均衡的饮食(含蔬菜、水果、米饭、奶制品)? 有没有
(6)您足否尽量减少动物性脂类摄取(如奶油、乳酪、肥肉、猪皮及鸡皮等)?
有没有
(7)您足否尽营减少胆固醇含量高的食物(例如窿、肝脏、肉类、蚌类等)?
有没有（8)您是否尽培减少盐、酱油、豆瓣酱、蚝油等含盐量高的调味品?
有没有
(9)您吃鱼和鸡肉的次数，是否多于牛肉、猪肉? 是不是
(10)您是否尽量摄取含膳食纤维量高的食物(例如：蔬菜、水果、全谷类)?
是不是
得分：
5．烟、酒和其他药物使用1点0点
(1)您是否抽烟、烟斗、雪茄、咀嚼烟草或服用其他药物? 没有有
(2)您是否限制自己一天酒的饮用少于2瓶铝罐啤酒的酒精含量? 有没有
(3)您的家人或朋友，有否建议或抱怨您的饮酒量，或是服用某种药物太多?
没有有
(4)当您喝酒或服用某些药物时，是否会有无法记忆起某些事情的现象?
不会会
(5)您是否会借由喝酒或服用药物，来处理自己生活上的压力，或是其他问题?
不会会
(6)当您服用药物之前，是否会先看清楚药瓶上所指示的使用方法，且确实遵守?
会不会
得分：
6．意外事件的预防1点0点
(1)当您喝酒或服用某些药物(例如感冒药)之后，是否会开车?或是乘坐喝过酒或服用某些药物的人所开的车? 不会会
(2)您是否遵守交通规则，以及保持应有的速度? 是不是
(3)当您开车或乘坐他人的车子时，是否随时系上安全带? 是不是
(4)您是否定期维修您所使用的车子? 有没有
（5)您是否会躺在床上或沙发上抽烟? 不会会
(6)您是否适当处理、存放家庭使用的清洁剂、杀虫剂、化学品、溶剂和电器?
有没有
得分：
7．生活、精神和自我价值观1点O点
(1)您是否满意日常的娱乐、消遣? 满意不满意
(2)依个人价值观，您是否满意目前的工作? 满意不满意
(3)依个人价值观，您是否满意目前的休闲生活? 满意不满意
(4)您是否有困难去接受一个在生活方式和价值观上与您不同的人? 没有有
(5)您是否满意自己的精神生活? 满意不满意
得分：
8．精神压力和资助1点O点
(1)您是否满意自己对生活的憧憬? 满意不满意
(2)您是否经常笑? 有没有
(3)您是否轻常隐藏自己的愤怒不满，而不适当地表现出来? 不是是
(4)当您决定一件事情时，是否会将压力和不安减到最少? 会不会
(5)在每天的日常生活中，您是否有让自己放松的时间? 有没有
(6)过去几年，当工作或家庭有任何变化时，您是否有适应上的困难? 没有有
(7)您是否有计划或心理准备，去面对某些会造成您心理压力的事情? 有没有
(8)过去一年当中，您的家人好友当中，是否有重病、重伤或过世？没有有
(9)您是否会经常焦虑或自责? 没有有
10)过去一年，您是否曾因某些事故，而影响您的健康、饮食或睡眠? 没有有
(11)当您正要睡觉，或在睡眠中被吵醒，是否能够很容易的再人睡? 能不能
(12)当您醒来时，是否觉得自己有足够的休息? 是不是
(13) 生活中，是否至少有一个人可以让您倾诉或讨论个人所担心焦虑的问题?
有没有
(14)在可以倾诉的朋友中，您是否觉得自己被尊重? 是不是
(15)是否有人可以随时帮助您，例如金钱上救急? 有没有
(16)您是否满意自己对他人的帮助? 满意不满意
得分：
9．生活环境1点O点
(1)您是否经常身处在一个空气和噪声污染的环境中? 不是是
(2)您是否经常暴露在石棉、氯化乙烯、甲醛或其他有毒物质的环境中? 不是是
(3)您是否经常会因生病或没有意愿，而不去上班、上学或做例行活动? 没有有
(4)您是否经常坐着一小时以上? 是不是
(5)您是否满意自己，计划、处理工作负荷的方式? 满意不满意
(6)您在工作上的表现，是否得到适当的赞赏? 有没有
(7)您是否有很平衡的工作和休闲生活? 有没有
得分：
1 0．机体衰老程度评估1点O点
(1)很少吃黄绿色的蔬菜和水果不是是
(2)有挑食的毛病有没有
(3)喜欢吃油腻的菜不是是
(4)口味重，味道淡了的话马上就加盐或酱油不是是
(5)喝酒并且经常过量不是是
(6)肥胖没有有
(7)有慢性病，并且经常服用化学药品没有有
(8)有吸烟，并且经常与吸烟者在一起不是是
(9)每周运动不到一次，或者经常进行剧烈运动不是是
(10) 长期睡眠不足不是是
(11) 感觉身体常常冰凉没有有
(12) 有肥胖、糖尿病、高血压、癌症等家族史没有有
(13)担心和烦恼的事很多没有有
(14)严肃，不苟言笑不是是
(15)居住或工作在大气污染地区不是是
(16)生活中几乎离不开手机、电脑等办公设备没有有
得分：
自我评估结果：’
将上述每一部分你得的总点数，填写在下面的空白部分，并与满分比较，得分越多越好。
1．活动力满分6分，你得分是：；
2．家族病史满分6分，你得分是：；
3．医疗和自我保健满分6分，你得分是：；
4．饮食习惯满分10分，你得分是：；
5．烟、酒和其他药物使用满分6分，你得分是：；6．意外事件的预防满分6分，你得分是：；。
7．生活、精神和自我价值观满分5分，你得分是：；8．精神压力和资助满分16分，你得分是：；
9．生活环境满分7分，你得分是：；
10．机体衰老程度评估，满分16分，你得分是：。
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