肠梗阻护理业务查房

评价：患者受压皮肤完整，颜色正常
5.受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协 助有关
护理措施：告知患者家属正确使用床挡，宣教 相关预防跌倒坠床知识 评价：患者未出现跌倒坠床
6.潜在并发症 肠坏死、腹腔感染
护理措施：应用抗炎药物预防感染 评价：患者未出现体温升高、腹痛加剧等不适 症状 7.活动无耐力 与禁食，肢体乏力有关 护理措施：告知患者卧床休息，避免下床活动， 予以静脉补充营养 评价：患者仍诉肢体乏力
诊断：
1.肠梗阻 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 （急性冠脉综合症） 3.心律失常（窦性心动过速） 4.高血压2级 5.2型糖尿病 6.陈旧性脑梗死 7.右脚拇指切除术后
治疗
予以下病危，心电监护， 血压监测，保留胃管，行 胃肠减压，灌肠，抗炎， 抑酸保护胃黏膜对症治疗。
2015-12-13病情观察
2.查体：腹部膨隆，有一20*20cm脂肪瘤，未见肠型及蠕动波，腹 软，无压痛，叩鼓音，右侧肢体肌张力0级，左侧肢体肌张力正常。
3.辅助检查：腹部立位片示肠梗阻，心电图示窦性心动过速，高侧 壁心肌缺血。
4.化验：尿素 26.0mmol/L(1.7-8.3) 肌酐 258.2umol/L(53-97) 尿酸 528.4umol/L(142-416) BNP 935.9pg/ml(0-150) 氯 89.3mmol/L(98-106) 二氧化碳 32.6(21-28) 肌酸肌酶同工酶53u/L(0-25)
患者意识清，精神差，间断诉腹部不适，乏力，双下肢轻度 水肿，分别以1:2:3液及肥皂水灌肠三次后，排少量大便残渣， 排气数次，分别2次经胃管注入石蜡油200ml，夹闭3h后胃肠 减压引流出绿色胃液650ml，夜间间断排大便2次，排气数次， 未见呕吐。
护理诊断：
1.疼痛
与肠梗阻后肠道蠕动有关
护理措施：应用解痉药物，按摩腹部，灌肠通便
护理诊断：
1.营养失调 低于机体需要量 与禁食有关
护理措施：予以静脉补充营养
评价：患者精神欠佳，诉乏力，有饥饿感
2.皮肤完整性受损 与肢体活动障碍，大小便失禁有关 护理措施：2h协助翻身一次，及时更换中单，清理排 泄物，保持皮肤清洁干燥，床单位整洁。 评价：患者受压皮肤完整，颜色正常
3.受伤危险 与肢体活动障碍，离床活动需他人协助有关
• 吐 呕吐，梗阻早起，呕吐成反射性，吐出物为食物 或胃液。高位梗阻呕吐早、频繁，吐出物为胆汁样物。 低位梗阻呕吐迟而少、可吐出粪臭样物。
• 胀 腹胀，高位梗阻一般无腹胀，可有胃型。低位梗 阻腹胀明显，遍及全腹，可有肠型。
• 闭 停止排便排气，见于急性完全性肠梗阻，但 梗阻初期、高位梗阻、不完全梗阻可有肛门排气 排便。
定义：
肠内容物不能正常运行、顺利 通过肠道，称为肠梗阻。
分类：
• 1.根据肠梗阻发生的 原因可分为：
（1） 机械性肠梗阻 （2） 动力性肠梗阻 （3） 血运行肠梗阻
• 2.根据肠壁有无血运 障碍可分为：
（1）单纯性肠梗阻 （2）绞窄性肠梗阻
• 3.根据部位可分为： （1）高位梗阻（空肠上
段） （2）低位梗阻（回肠末
段和结肠）
• 4.根据梗阻程度可分 为：
（1）完全性肠梗阻 （2）不完全性肠梗阻
病理变化：
肠管局部变化： （1）肠蠕动增强 （2）肠腔积气、积液、扩张 （3）肠壁充血水肿、血运障碍
全身性改变： （1）体液丧失致水、电解质紊乱与酸碱失衡 （2）感染、中毒和休克 （3）呼吸和循环功能障碍
临床表现
• 痛 腹痛，阵发性腹部绞痛是机械性肠梗阻的特征， 由于梗阻部位以上强烈肠蠕动导致，持续性阵发性加 剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。
处理原则
• 1.手术治疗 • 2.非手术治疗
禁食。留置胃管进行胃肠减压。纠 正水、电解质平衡。应用抗生素防 治感染。禁用强导泻剂，禁用强镇 痛剂。可予以解痉、低压灌肠等措 施，密切观察病情变化。
病例
患者张桂凤，女，79岁，主因腹痛恶心呕吐2天入 院与2015-12-13。患者入院前2天无诱因出现腹痛恶 心呕吐症状，腹痛为阵发性，恶心伴呕吐，呕吐物为 胃内容物，无咖啡样物，入院前一日排大便一次，量 多，为硬便，未排气，患者无发热，无胸闷憋气及意 识障碍，以肠梗阻收入我科。
护理措施：提醒患者家属正确使用床挡，宣教相关 预防跌倒坠床知识，告知离床活动需多人共同协助。 评价：患者未出现跌倒坠床
评价：患者排气排便，腹痛较前好转
护理措施：进行静脉补液治疗
评价：患者血压波动正常，未出现组织灌入不足症 状
3.营养失调 低于机体需要量
与禁食水有关
护理措施：予以静脉补充营养 评价：患者精神差，诉乏力
4.皮肤完整性受损 与肢体活动不利，双下肢水肿 有关
护理措施：建立翻身卡，2h协助翻身一次，保持皮 肤清洁干燥，床单位整洁。
临床表现
• 体征 （1）全身：单纯性肠梗阻早期，病 人全身情况多无明显改变。梗阻晚期或绞 窄性肠梗阻病人，可有口唇干燥、眼窝内 陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺 水征，以及脉搏细数、血压下降、面色苍 白、四肢发冷等中毒和休克征象。 （2）腹部：机械性肠梗阻时腹部膨 隆、可见肠蠕动波、肠型，肠鸣音亢进， 有气过水声。
2015-12-14病情观察
患者意识清，精神欠佳，腹痛腹胀较前好转，无恶心呕吐，生 命体征平稳，经胃管注入200ml石蜡油夹闭3h后引流出少量绿 色混浊胃液，小便偶尔失禁，大便失禁、次数多，双下肢轻度 水肿，肠鸣音亢进，诉有饥饿感，乏力，无其他不适。
化验：葡萄糖15.51mmol/L 糖化血红蛋白8.7%（3.2-6.1） 甘油三脂2.12mmol/L（0-1.72）
既往分别于1年前及2年前肠梗阻两次，冠心病病 史15余年，高血压病史30余年，脑梗死病史7年，遗 留右侧肢体活动不利。2型糖尿病病史14年，右脚拇 趾切除术后病史3年。
入院情况：
1.一般情况：患者入院时意识清，精神差，右侧肢体活障碍，不能 行走，间断腹痛，大小便可自行控制，需他人协助，皮肤完整， 无破损，弹性差。T 36.1℃ P 114次/分 R 18次/分 Bp128/78 ADL评分25分，压疮风险评分13分，跌倒坠床风险评分4分。