输血科临床医师合理用血评价制度
临床输血前评估及输血后效果评价制度
临床输血前评估及输血后效果评价制度1目的明确临床输血前评估和输血后效果评价的内容与要求,促进临床医师科学、合理、有效用血。
2.范围本文件的执行部门/科室是临床科室；执行人员主要为临床医师。
适用于临床医师对患者进行输血前的评估、决策输血治疗方案以及对输血后效果进行评价的工作。
3.术语、缩略语和定义异体输血(a1Iogeneictransfusion)：在患者需要时，安全输入与患者血型相同或相容的其他人的血液(全血或成分血)的一种输血治疗方式。
自体输血(auto1ogoustransfusion)：采集患者自身的全血或血液成分，在其术中或术后或紧急情况时，予以回输的一种输血治疗方式。
大量输血(massiVetransfusion):短时间内连续、快速输注大量血液。
通常是指24h内输入的血液总量等于或超出患者全身血容量，或3h内的血液输注量达到受血者自身血容量的50%以上。
4.目标5.1患者每次输血前，临床医师均进行正确评估。
4.2患者每次输血后，临床医师均进行输血效果评价。
5.3输血前评估及输血后效果评价记录规范、完整。
5.职责、权限和相互关系6.1临床医师负责对患者输血前进行正确评估，输血后进行效果评价，决策是否需要输血以及制订/调整输血治疗方案。
7.2必要时输血科医师参与评估与评价工作。
8.工作程序9.1输血前准备手术患者手术前临床医师应当了解患者详细的病史（输血史、出血史和用药史等）、体格检查（心、肺、肝、肾功能等）及实验室检查结果（血常规、凝血功能等），评估患者贫血状况、凝血功能、预计出血量和输血风险，制定适宜的术中备血方案，包括：（1）评估患者是否适合采用自体输血方式，对符合自体输血条件的手术患者，首选自体输血备血方案，并根据患者自身情况制订适宜的自体血采集方案；（2）对无条件实施自体输血的患者，应评估患者病情及手术情况制订异体输血备血方案，包括血液品种、血量、预定用血时间等。
10.2输血前评估6.2.1非手术患者输血前，临床医师应当结合患者的临床表现、既往史(输血史、失血情况)与代偿功能、实验室结果，对患者情况进行综合评估，在正确评估的基础上制订最适宜患者的输血治疗方案。
合理用血评价、考核和公示制度
合理用血评价、考核和公示制度
1.明确医务科负责临床输血管理工作。
2.输血科同医务科应定期（每月）对临床合理用血情况进行评价并及时公
示，对存在问题的病历有医务科进行相应的处罚和扣分，并将合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
3.评价主要通过运行和归档病历的审查，主要内容包括合理用血情况（包
括用血前评估和用血后疗效评价）、病程记录、输血文书和输血时限等方面（详见输血病历书写规范制度）。
4.扣分规则：每位医生有10分基础分，出现严重不合理用血情况扣5分：
如无任何输血指征或伪造输血指征输红悬或全血等；不合理用血扣3分：如术中情况估计不足或指征不明确等；输血文书不详细漏、缺2项者扣一分并每缺1项加扣1分以此类推，如：一份病历，单独输血申请单填写不全，责令补填，合并其它文书不全开始扣分。
年终时，进行统计，并上报医务科结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
5.对临床用血不合理的病历，进行沟通并做相应处罚和扣分。
第二次出现
不合理用血，应对医生提出警告，如出现三次以上直接降低其用血权限；
如第四次仍然出现不合理，将停止该医生的用血权限。
对其进行本院《输血技术指南》的培训考核，直到考核合格后方能再次取得用血权限。
6.对输血病历书写存在问题的，直接对其进行处罚（处罚结果由稽核部制
定）。
如同样问题出现3次，应加倍处罚。
如第四次出现输血病历书写问题，停止其用血权限，同时对该医生培训输血病历书写规范制度，直到考核合格后方能再次取得用血权限。
7.每月将输血病历督导检查的问题上报给医务科，医务科进行公示。
合理用血管理制度
临床合理用血评价考核管理制度为了深入加强医院临床用血旳管理，增进愈加科学、安全、合理旳用血，讲临床医生合理用血状况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定旳指标体系，特制定本制度。
一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估旳实行状况。
医疗机构临床用血管理措施（征求意见稿）第二十八条：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。
医师应当将患者输血适应症旳评估、输血过程和输血后疗效评价状况记入病历，《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保留。
1、用血合理性旳评价：重要评价与否严格按照输血适应症进行输血，输血适应症按照《临床输血技术规范》旳规定执行。
2、输血后疗效旳评价：重要评价在输血后与否有输血治疗旳疗效评价及有无输血不良反应旳发生、处理、记录。
二、评价措施1、评价内容：（1）《临床输血单》旳填写与否规范；（2）输血前与否有免疫学检查（3）输血前患者与否签订《临床输血治疗知情同意书》（4）与否有有关试验室检查，与否有临床输血指征（5）大量用血与否有审批（6）与否有患者输血适应症旳评估，输血后疗效旳评价状况。
2、科室评价：临床科室每月对医师和李用血状况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价成果用于个人业绩考核与用血权限旳认定管理。
3、输血科评价：医务科授权输血科每月对医师合理用血状况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价成果送报医务科。
4、医务科评价：根据送报材料和抽查，医务科每季度季度对临床科室及医师合理用血状况进行评价、总结、分析，并将评价成果用于科室质量管理评估和医师用血权限旳认定管理。
三、考核管理以上检查成果将在医院《》公告，并按医院用血奖罚措施进行处理，措施如下：1、对于1个月出现用血不合理状况旳医师，予以批评教育，督促其认真学习有关知识。
2、对于持续2个月出现用血不合理状况旳医师，予以用血权限降级处理，医务科将予以批评教育，组织其学习有关知识并进行考核，考核合格后持续3个月内未出现用血不合理状况，再恢复其用血权限。
临床用血情况评价、公示制度
临床用血情况评价、公示制度1目的建立对临床用血情况进行评价和公示的工作机制，促进临床科室和临床医师改进临床用血工作中存在的不足之处,有效提高临床用血安全性、规范性和合理性。
2.范围本文件的执行部门/科室主要为医务部、输血科、医学信息中心，执行人员主要包括医务部和输血科的分管人员、医学信息中心相关人员。
适用于对临床科室和医师临床用血情况进行评价、考核和评价结果的公示工作。
3.术语、缩略语和定义无。
4.目标全院临床用血工作质量与安全水平持续提升。
5.职责、权限和相互关系5.1输血科负责对临床科室和医师的临床用血情况进行评价，编写临床用血情况公示材料。
5.2医务部负责审批临床用血情况公示材料。
5.3医学信息中心指定工作人员负责将公示资料在医院内网公布和维护。
6.工作程序6.1临床用血情况评价内容包括临床用血工作制度执行情况、合理用血情况、临床用血和计划的符合性、医师用血权限管理、科室临床用血质量与安全管理情况、输血相关培训等方面，选取代表性指标进行评价；评价对象包括临床科室和临床用血医师。
6.2输血科每季度汇总《临床用血质量与安全监督检查报告表》(SYS×-ZD-08∕FB4)及其他相关资料，按照评价方案对临床科室和临床医师用血情况进行评价，并编写公示材料《临床用血情况简报》。
《临床用血情况简报》应包括全院临床用血概况、临床用血质量与安全监督检查情况、科室及医师临床用血评价结果、输血相关不良事件及典型案例，以及其他促进全院临床用血质量与安全提高的必要内容。
6.3医务部审核、发布《临床用血简报》，并将临床用血情况纳入科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
必要时，医务部委托输血科执行“医师个人用血权限的认定”工作。
6.4医学信息中心每季度将医务部发布的《临床用血简报》在医院内网进行公示，公示以季度为单位。
6.5临床科室应认真阅读《临床用血简报》，及时处理本科室存在的问题。
将医师临床用血情况纳入医务人员工作考核指标体系，并对比公示内容查找本科室差距，持续改进临床用血工作质量。
临床用血前评估和用血后评价及考核制度
临床用血前评估和用血后评价及考核制度Ⅰ目的为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床合理用血情况纳入临床医师个人业绩考核与用血权限认定的指标体系，评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。
Ⅱ范围适用于对本院各临床用血科室申请医师的管理。
Ⅲ制度一、用血合理性的评价（一）输血前评价：主要评价输血前检测、输血治疗知情同意书的签署、大量输血的审批、患者检查及输血适应症的掌控。
（二）输血中评估：主要评价用血医嘱、病程记录、护理记录、输血记录及输血病程。
（三）输血后评估：主要评价输血后的疗效及输血严重危害的发生、处理和记录。
二、评价方法（一）评价内容：1.《输血申请单》的填写是否规范；2.病历首页的填写；3.输血前检测；4.输血治疗知情同意书的填写；5.是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；6.大量用血是否有审批；7.病程记录是否完整；8.输血后疗效评价情况；9.临时医嘱与输血的一致性；10.患者病情是否符合临床输血指征；11.输血不良反应的回报。
（二）科室评价：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将医师合理用血评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
1.每份输血病例（自评价）由本治疗组最高级别医师进行输血后评价，就其用血的合理性进行评价并签名。
输血评价表作为科室医疗质控小组的材料妥善保存、备查，不得丢失。
2.各科室医疗质量控制小组每个月对本科所有的输血病例临床用血质量进行评价，评价结果汇总形成书面材料一式三份，一份作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存，其余两份分别送医务部、输血科，以供进行临床科室用血情况考核。
3.各科室医疗质量控制小组要根据每个月医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出各自科室的整改措施，并在日常工作中落实好整改措施，以确保临床用血质量不断提高。
（三）输血科评价：医务部授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务部。
输血前评估及用血后评价制度范本
输血前评估及用血后评价制度范本1. 概述本制度旨在确保输血前评估和用血后评价的准确性和及时性，以提高输血安全性和有效性。
本制度适用于所有需要输血的患者，包括但不限于手术、创伤、贫血或凝血功能异常患者。
2. 责任和职责2.1 输血前评估责任和职责：2.1.1 主治医生：负责向患者解释输血的风险和好处，并指导相关检查和评估；2.1.2 护士：负责收集、整理和记录患者的相关信息，包括病史、体征、实验室检查结果等；2.1.3 输血专业人员：负责对患者进行临床评估，包括输血指征、输血前实验室检查等；2.1.4 实验室人员：负责进行输血前实验室检查，并提供检查结果；2.1.5 输血委员会：负责审核和批准患者的输血申请，并提供输血指导意见。
2.2 用血后评价责任和职责：2.2.1 主治医生：负责观察患者的用血效果，并记录相关信息；2.2.2 护士：负责观察患者的输血反应和并发症，并及时报告主治医生；2.2.3 输血专业人员：负责对患者进行术后输血效果评价，并提供评价报告；2.2.4 实验室人员：负责进行用血后相关检查，并提供检查结果；2.2.5 输血委员会：负责对用血后评价报告进行审查，并提供改进意见和措施。
3. 输血前评估程序3.1 主治医生与患者进行详细的病史询问和体格检查，包括过敏史、出血倾向、肝肾功能等；3.2 护士将患者的病史、体征等记录在患者的电子病历中；3.3 输血专业人员根据主治医生的要求，进行专业的输血前实验室检查，包括血型鉴定、交叉配血等；3.4 实验室人员将检查结果录入系统，并生成相应报告；3.5 输血委员会根据报告对输血申请进行审核，并提供输血指导意见；3.6 主治医生根据输血委员会的意见，决定是否进行输血，并填写输血同意书。
4. 输血前评估内容4.1 患者的基本情况：姓名、年龄、性别、住院号等；4.2 临床病史：包括主要疾病、手术史、药物史等；4.3 过敏史：对药物、食物或其他物质的过敏反应；4.4 出血倾向：家族史、个人史、凝血功能检查等；4.5 肝肾功能：血清生化指标、尿常规等；4.6 输血的指征：根据患者病情和实验室检查结果，判断是否需要输血；4.7 输血前实验室检查项目及结果：血型鉴定、交叉配血等。
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临床用血评价及公示制度1.目的加强医院临床用血管理，促进临床安全、有效用血。
2.职责2.1临床医师负责对患者用血指征进行评估，并评价用血疗效。
2.2临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
2.3输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
2.4医务处每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
3.制定依据3.1《医疗机构临床用血管理办法》3.2《临床输血技术规范》3.3《三级综合医院评审标准实施细则》4.临床用血评价制度4.1医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；《临床输血治疗知情同意书》、《输血记录单》随病历保存。
4.2用血前评估：由医师参照《临床输血技术规范》输血指南，结合病人症状、相关实验室指标等，判断是否符合相应输血指征、需要输注的成分及输注量。
4.3输血后疗效的评价：输血后48小时内，医师应对输血疗效进行评价，包括症状有无改善、实验室指标情况、有无输血不良反应的发生等。
如有输血不良反应，应严格按照输血不良反应处理程序进行。
4.4各科室医疗质量控制小组每月对本科室的输血病例进行评价，评价结果作为科室医疗质量控制小组的材料妥善保存。
根据医院医疗质量检查通报中有关各科室输血质量内容，提出科室的整改措施，并在日常工作中持续改进，确保临床用血质量不断提高。
4.5输血科每月依据输血申请单填写质量、临床用血情况、相关制度落实情况、对医院通知执行情况等，对临床用血进行评价。
4.6医务处对临床用血的评价4.6.1定期抽取病例，根据患者病案资料，组织专家对临床用血情况进行论证，评价合理用血情况。
每季度至少检查一次，抽取输血病例至少20份。
检查内容包括：1）、《临床输血申请单》的填写是否规范；2）、输血前是否有免疫学检查；3）、输血前患者是否签写《输血治疗同意书》；4）、是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；5）、大量用血是否有审批；6）、是否有患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况；4.6.2对每季度各科室用血情况进行汇总总结，研究变化趋势，分析大量用血及用血增长过快的原因。
三甲医院临床科室及医师临床用血评价及公示制度
三甲医院临床科室及医师临床用血评价及公示制度为加强医院临床用血的管理，促进科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入医疗质量与医疗安全考评体系，特制订本制度：一、临床用血评价制度依据《医疗机构临床用血管理办法》第二十八条、第三十条要求：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。
医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历中。
具体要求：1、输血前患者输血适应证的评估：（1）临床医师在准备给患者实施输血治疗前，要对患者的病状进行评估，严格按照输血适应证进行输血治疗。
输血适应证按照《临床输血技术规范》和《广西医疗机构临床科室合理用血节约用血考核标准（试行）》的要求执行。
（2）医师应将患者“输血前输血适应证评估”的内容详细记录在病程记录中，内容包括：1）患者的症状、体征及实验室检测结果，综合分析。
2）手术患者出血量和生命体征情况等，综合分析需要输血的原因。
2、输血后疗效的评价：临床医师要对输血后的疗效进行评价，看患者输血后较输血前有无疗效及有无输血不良反应的发生。
病程记录中要记录输血后患者症状、体征的变化及实验室检测结果。
如有输血不良反应发生，应记录患者发生反应的症状体征和处理过程。
二、临床用血公示制度1、每月对临床科室和医师的临床用血进行专项检查，检查结果与科室质控分挂钩，作为科室、个人的绩效考核和全面考核内容之一，并对超越用血权限或不合理用血的医师达3次以上者（包括3次），在全院例会和医院《医疗质量管理通讯》中公示，以加强临床用血的管理，促进临床用血合理、安全、有效。
2、医务科和输血科每月对输血病历进行检查（抽查输血病例资料至少 30份），对临床用血质量进行评价，针对临床科室输血质量中出现的问题提出整改要求。
3、输血病历检查内容包括以下几方面：（1）《输血申请单》的填写是否规范；（2）输血前患者是否签署《输血治疗知情同意书》；（3）输血前是够有免疫学检查（ABO、Rh血型、不规则抗体筛查、传染病标志物）；（4）是否有患者输血适应证的评估，输血过程和输血后疗效评价；（5）大量用血是否有审批；（6）输血不良反应是否回报。
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由医教科定期组织相关人员对临床合理用血进行评价。
1.输血审批制度，分值5分。
1.1考核要求：临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输
血会诊医师会诊，由主管医生签名后报医教科或总值班批准。
急诊用血事后应当按照以上要求
补办手续。
1.2考核方法：查输血审批，未报批者不得分，手续不全者扣5分。
2.输血治疗同意书，分值10分。
2.1考核要求：经治医师给忠者实行输血治疗前，应当向患者或其家属告之输血目的、
可能发生的同种异体血的不良反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署用血志愿书或输血治疗同意书。
2.2考核方法：未按规定填写输血治疗同意书，无患方签字不得分；无医生签字扣5
分。
3.输血前四项检查，分值2分。
3.1考核要求：受血者输血前必颁对经血液传播病原体进行检查。
在给患者输血前，应认
真检查有无输血前检查单，确认无误时，方可进行输血操作。
3.2考核方法：查病历，没有输血前检查单者不得分。
4.交叉配血，分值2分。
4.1考核要求：受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的，凡输注全血、浓缩红
细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者,应进行交叉配血试验。
机器单采浓缩血小板应AB0血型同型输注。
4.2考核方法：查交叉配血单，未按要求填写者，每一项扣一分.扣完为止。
血标本不符合
要求者扣5分。
5.输血适应症，分值2分。
5.1考核要求：各科室临床医师必须严格掌握适应症，遵照舍理、科学的原则，合理使用
成分血，不得浪费和滥用血液。
凡患者血红蛋白低于IoOg/L或血球压积低于30%的属输血适应症。
5.2考核方法：查输血病历，凡血红蛋白高于100g∕L或血球压积高于30%,每一项扣2
分。
6.输血不良反应的监测，分值2分。
6.1考核要求：出现不良输血反应者应认真填报《不良反应回报单》，并及时通知输血科。
6.2考核方法：查输血不良反应记录.未按要求填写《不良反应回报单》者不得分。
7.输血后效果评价，分值2分。
1.1考核要求：各科室经治医师执行输血治疗后，应对患者输血效果作出评价，并记录于病程记录中。
7.2考核方法：抽查输血病历，查看病程记录，无输血后效果评价者，每项扣2
分。
8.输血病程及监控记录，分值2分。
8.1考核要求：输血护理病程记录必须完整详细，包括输注种类、数量、输注过程观察情况（包括输血开始时间、15分钟、结束时间的输血记录），有无输血反应等内容。
8.2考核方法：抽查输血病历，查看输血开始时间、结束时间的输血记录，输血不良反应有无记录，每一项缺失扣2分；手术输血时手术记录、麻醉记录、护理记录、术后病程记录输血量不一致扣2分。
9.输血申请单填写，分值2分。
9.1考核要求：输血申请单填写必须完整，急救用血输血前检查项目实验室尚未出报告，应注明“已送检”。
9.2考核方法：血型栏空缺扣2分，其他每缺一项扣1分。