肾内科急性肾衰竭患者护理要点

肾内科急性肾衰竭患者护理要点急性肾衰竭（acute renal failure，ARF）是由于多种病因引起的肾功能在短时间内（数小时或数天）突然下降而出现的临床综合征。

主要表现为血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN）升高，水、电解质和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。

急性肾衰竭有广义和狭义之分，广义的急性肾衰竭可分为肾前性、肾性和肾后性三类。

狭义的急性肾衰竭是指急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN），是最常见的急性肾衰竭类型。

本节主要以急性肾小管坏死为代表进行叙述。

一、病因与发病机制（1）肾前性急性肾衰竭：肾脏本身无器质性病变，是因血容量减少（各种原因导致的体液丢失或失血）、有效循环血流量减少和肾内血流动力学改变等因素导致肾血流灌注不足，进而使肾小球滤过率下降而发生急性肾衰竭。

（2）肾后性急性肾衰竭：由急性尿路梗阻所致，梗阻可发生在尿路（从肾盂到尿道）的任一水平。

常见病因有尿路结石、前列腺增生和肿瘤等。

尿路梗阻使上尿路压力增高，甚至出现肾孟积水，使肾功能急剧下降。

肾后性因素多为可逆性，及时解除病因常可使肾功能得以恢复。

（3）肾性急性肾衰竭：由肾实质性病变所引起，主要包括肾小管疾病、肾小球疾病及肾间质疾病。

肾小管疾病以肾小管坏死最常见，多由肾缺血、肾毒性物质及肾小管阻塞所导致。

二、临床表现急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床表现包括原发疾病、急性肾衰竭引起的代谢紊乱和并发症等三个方面。

典型病程可分为起始期、维持期、恢复期三期。

（一）起始期此期患者常受到低血压、肾缺血、肾毒素等致病因素的作用，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段急性肾功衰竭是可以预防的。

此期历时数小时甚至1～2d，临床上主要表现为原发病的症状和体征。

但随着肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率突然下降，临床上急性肾功衰竭的表现变得明显，则进入维持期。

此期过去多不特别提出，但在预防发病上有重要意义。

（二）维持期维持期又称少尿期。

典型的为7～14d，也可短至几天，有时可长达4～6周。

肾小球滤过率保持在低水平，许多患者出现少尿。

但有些患者可无少尿，尿量在400mL/d以上，称非少尿型急性肾衰竭，其病情大多较轻，预后较好。

然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，临床上均可出现一系列尿毒症表现。

1.急性肾衰竭的全身并发症（1）消化系统症状：最早出现的系统症状，可有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

（2）呼吸系统症状：除肺部感染的症状外，因容量负荷过度，可出现呼吸困难、咳嗽、憋气、胸痛等症状。

（3）循环系统症状：多因尿少和未控制饮水，以致体液过多而出现高血压、心力衰竭和肺水肿表现；因毒素滞留、电解质紊乱、贫血及酸中毒，可引起各种心律失常及心肌病变。

（4）神经系统症状：可出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症性脑病症状。

（5）血液系统症状：可有出血倾向和轻度贫血。

（6）其他：常伴有感染，感染是急性肾衰竭的主要死亡原因之一。

此外，在急性肾衰竭同时或在疾病发展过程中还可合并多脏器功能衰竭，患者病死率可高达70%。

2.水、电解质和酸碱平衡失调水、电解质和酸碱平衡失调，高钾血症、代谢性酸中毒最为常见。

（1）代谢性酸中毒：主要因为肾小球率过滤降低，使酸性代谢产物排出减少，同时又因急性肾衰竭常合并高分解代谢状态，使酸性代谢产物明显增多。

（2）高钾血症：除少尿期肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快、严重创伤、烧伤等也是导致血钾升高的重要因素。

患者可表现为恶心、呕吐、四肢麻木、胸闷等，并可出现心率减慢、心律失常，甚至室颤、心脏骤停。

（3）低钠血症：主要是水潴留导致的稀释性低钠血症。

此外，还可有低钙、高磷血症等。

（三）恢复期此期肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接近正常范围。

少尿型患者尿量开始增多，可有多尿表现，每天尿量可达3000～5000mL，甚至更多。

通常持续1～3周逐渐恢复正常。

与肾小球滤过率相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收功能）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。

部分病例肾小管浓缩功能不全可持续1年以上。

若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留有永久性损害。

三、实验室及其他检查（1）血液检查：可有轻、中度贫血，血肌酐平均每日升高达到44.2μmol/L以上，血尿素氮每日升高达到3.6mmol/L以上，血清钾浓度常在5.5mmol/L以上。

血气分析示血液pH常低于7.35，碳酸氢根离子浓度低于20mmol/L。

可有低钠、低钙、高磷血症。

（2）原液检查：尿液外观多浑浊，尿蛋白多为＋～＋＋，尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞，上皮细胞管型、颗粒管型及少许红细胞和白细胞等。

尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低于1：1。

尿钠增高，多在20～60 mmol/L。

（3）影像学检查：尿路B超检查可显示双肾大小以及有无肾输尿管积水；腹部平片和CT 可发现尿路结石影像；必要时可做逆行或静脉肾盂造影以明确有无梗阻及梗阻部位。

X线或放射性核素检查可发现肾血管有无阻塞，但要确诊仍需行肾血管造影。

（4）肾活组织检查：是重要的诊断手段。

在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因的肾性急性肾衰竭都有肾活组织检查的指征。

四、治疗要点（1）病因治疗：急性肾衰竭首先要纠正可逆的病因，如各种严重外伤、心力衰竭、急性失血，积极处理血容量不足、休克和感染等。

停用具有肾毒性的药物等。

（2）维持体液平衡：每天补液量应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量，应坚持“量出为入”的原则，控制液体出入量。

具体计算每天的进液量可按前一天尿量加500mL计算。

（3）饮食和营养：补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞的修复和再生，提高存活率。

急性肾衰竭患者所需热量为147kJ/（kg·d）（35kcal/（kg·d）），主要由糖类和脂肪供应。

蛋白质的摄入量应限制为0.8g/（kg·d），对有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者，其蛋白质摄入量可适当放宽。

尽可能地减少钠、钾、氯的摄入量。

不能进食者需静脉补充必需的氨基酸和葡萄糖。

（4）高钾血症：密切监测血钾的浓度，当血钾超过6.5mmol/L，心电图表现异常变化时，应予以紧急处理。

①10%葡萄糖酸钙10～20mL稀释后缓慢静脉注射（不少于5min）；②5%NaHCO2或11.2%乳酸钠100～200mL静脉滴注，纠正酸中毒并同时促使钾离子向细胞内移动；③50%葡萄糖50mL加普通胰岛素10U缓慢静脉注射；④钠型离子交换树脂15～30g；口服，每天3次；⑤以上措施无效时，透析治疗是最有效的方法。

（5）代谢性酸中毒应及时处理，如HCO二低于15mmol/L，可选用5%NaHCO。

100～250mL静脉滴注，对严重酸中毒者应立即开始透析。

（6）透析治疗：救治急性肾衰竭，帮助患者度过少尿期的重要措施。

急性肾衰竭出现明显的尿毒症综合征，包括心包炎和严重脑病、高钾血症、严重代谢性酸中毒、容量负荷过重对利尿剂治疗无效者，都是透析治疗的指征。

（7）恢复期的治疗：多尿患者治疗重点为维持水、电解质和酸碱平衡，防治各种并发症。

定期随访，避免使用肾毒性药物。

五、护理评估1.健康史（1）询问患者有无大出血、心力衰竭、休克及严重脱水等病史，有无严重创伤、大面积烧伤、急性溶血及肾脏疾病等，有无尿路结石、前列腺增生、腹部肿瘤等疾病，近期用过哪些药物，包括曾用药物的剂量、疗程等。

（2）询问患者目前有无厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、血便等，有无头晕、胸闷、气促、呼吸困难等，有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血，女性患者有无月经过多等，有无水肿、少尿及其具体严重程度等。

2.身体状况急性肾衰竭患者的体征通常为全身性的，应认真做好全身各系统的体检。

（1）一般状况：注意监测生命体征，特别是血压的变化；注意观察患者的意识状态、营养状况及有无贫血面容。

（2）皮肤：有无皮下出血；有无水肿及其部位、程度与特点。

（3）心肺评估：评估有无心率增快、双肺底湿啰音等心力衰竭的征象，有无血压下降、脉压变小、体循环淤血等心包填塞的表现。

（4）腹部评估：有无移动性浊音，肾区有无叩击痛等。

3.实验室及其他检查（1）血常规检查有无红细胞计数减少，血红蛋白浓度降低；每天监测血肌酐、血尿素氮的变化监测血清电解质及血气分析。

（2）尿液检查注意有无血尿、蛋白尿、管型尿；测量尿比重和尿渗透浓度。

（3）通过超声、CT、肾盂造影、核素扫描等检查寻找病因。

4.心理一社会资料急性肾衰竭患者起病急、病情危重，使患者产生对于死亡的恐惧，昂贵的医疗费用会进一步加重患者及其家属的心理负担，产生悲观、抑郁甚至绝望的心理。

护理人员应细心观察以便及时了解患者及其家属的心理变化。

六、常用护理诊断（1）营养失调（低于机体需要量）：与营养摄入不足、透析等因素有关。

（2）有感染的危险：与机体抵抗力降低及侵入性操作等有关。

（3）潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。

七、护理措施1.营养失调（低于机体需要量）（1）饮食护理。

①给予高生物效价的优质蛋白质，蛋白质的摄入量应为0.8g/（kg·d），并适量补充必需氨基酸。

对有高分解代谢或营养不良以及接受透析的患者，其蛋白质摄入量可适当放宽。

②给予高糖类和高脂肪饮食，急性肾衰竭患者每日所需热量不低于147kJ/kg 即35kcal/kg。

供给足够的热量，减少体内蛋白质的消耗，保持机体正氮平衡。

③尽可能减少钠、钾、氯的摄入量。

④不能经口进食者可用鼻饲或静脉补充营养物质。

（2）监测营养状况。

监测患者的体质量变化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白水平等，以了解其营养状况。

2.有感染的危险（1）监测感染征象。

注意患者有无体温升高、寒战、咳嗽、咳脓性痰、尿路刺激征等。

准确留取各种标本如痰液、尿液、血液等送检。

（2）预防感染。

①有条件时把患者安置在单人房间，病室定期通风并对空气进行消毒，减少探视，防止交叉感染。

②加强生活护理，患者要注意休息，做好防寒保暖，教导患者尽量避免去公共场所。

③加强口腔及会阴部皮肤的卫生。

卧床患者应定期翻身，指导有效咳痰。

④各项检查治疗严格无菌操作，特别注意加强留置静脉导管和留置尿管等部位的护理。

⑤接受血液透析的患者，其乙型和丙型肝炎的发生率明显高于正常人群，故应进行乙肝疫苗的接种，并尽量减少输注血液制品。

（3）用药护理。

如有感染，遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。

3.潜在并发症（水、电解质和酸碱平衡失调）（1）休息与体位：维持期应绝对卧床休息，以减轻肾脏的负担。

下肢水肿者应抬高下肢，昏迷者按昏迷患者护理常规进行护理。