病例讨论：急性肾功能衰竭
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
CRF概念
• GFR < 80ml/min ：
慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾 小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊 乱和临床症状组成的综合征。
•贫血、双肾萎缩、低钙高磷
病例讨论之急慢性肾衰
病例讨论之急慢性肾衰
治疗
病例讨论之急慢性肾衰
CRF一体化治疗
营养治疗 并发症的治疗 肾脏替代治疗 肾移植
病例讨论之急慢性肾衰
治疗原发病和去除致肾功能 恶化的危险因素是治疗的关键
治疗原发病 积极寻找并纠正加重病情的可逆因素： 水、电解质及酸碱失衡，感染，使用肾 毒性药物，尿路梗阻，心衰、心率失常， 高血压等
CRF鉴别诊断
与急性肾衰（ARF）鉴别：
急性肾损伤病史 影像学检查
与肾前性氮质血症鉴别：
明显肾前性因素，高蛋白饮食，心衰，脱水，高分 解状态等。
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾功能不全分期 慢性肾脏病分期
GFR Scr (ml/min) (umol/L)
第一期（肾功能 不全代偿期）
80-50
133-177
期
病例讨论之急慢性肾衰
慢性肾衰主要临床表现
各系统表现
可能的误诊
消化系统：厌食，恶心，……. 肝炎，胃炎，胃癌...
血液系统: 贫血，出血，
“再障”,“贫血待查”
心血管系统：高血压，心慌，心衰，“心肌病”，眼底出血
呼吸系统: 气短，“尿毒症肺”
间质性肺炎，肺水肿
神经系统： 尿毒症脑病，周围神经炎 癫痫，中风 ，
系统性红斑狼疮 狼疮性肾炎
个案病例分析论文范文(必备8篇)
个案病例分析论文范文(必备8篇)设计（报告）题目：1例急性肾衰竭患者的护理1、设计（报告）研究意义该病例是本人在实习期间参与护理的患者，该病症是指肾功能在短期内受到损害，由此所致水电解质酸碱失调等，因此严密监测出入水量和抗感染措施、监测生命体征对有效抢救生命使病人转危为安至关重要。
本报告研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高护理效果有着重大意义。
2、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（一）主要内容1、急性肾衰竭患者临床护理干预方法与效果观察。
2、气管导管护理及严格监测出入水量对该患者病情有着重大意义。
（二）预期目标针对患者具体病情给予气管导管护理、监测生命体征、抗感染及心理护理等综合性护理干预，促进患者舒适、减轻者痛苦、提高治疗效果、减少并发症，进一步提高患者生活质量。
3、设计（报告）的研究重点及难点（一）研究重点患者呼吸道的畅通、严格检测水、电解质和酸碱平衡。
（二）研究难点1、气管导管护理以及操作方法与注意事项。
2、计算液体出入量。
四、设计（报告）研究步骤（进度安排）起止时间阶段内容1、XX年2月选题与科研设计设计（报告）题目1例尿毒症合并上消化道出血的护理设计（报告）题目类型临床研究（内科护理）开题时间XX年8月30日一、设计（报告）研究意义该病例是本人在实习期间亲自护理的患者。
该病是尿毒症最常见的并发症，病情复杂，病死率较高，患者出血呕血、贫血、头晕乏力等症状，是一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
该患者临床治疗多以通过血液透析清除血液中的代谢废物、纠正电解质和酸碱失衡，清除体内多余水份和药物止血治疗为主，同时配合氧疗、改善呼吸状况、心理护理、饮食护理，等实施有效的综合护理措施，高质量有效的护理对改善患者的上消化道出血、贫血休克状况，有效抢救生命和转危为安至关重要。
本课题（报告）研究对减轻患者痛苦、促进舒适，提高患者治疗依从性和治疗效果、减少并发症具有重要意义。
二、设计（报告）主要研究的内容、预期目标（一）主要内容1、尿毒症合并上消化道出血患者临床护理干预方法与效果观察。
病例讨论：急性肾功能衰竭参考模板
病例讨论：急性肾功能衰竭解放军总医院急诊科主治医师:武建军病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾5.0 mmol/L，血糖6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3 ℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜间隙综合征，ARF。
ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
肾脏疾病的常见病例讨论
症状包括腰痛、血尿等，结合 影像学检查如超声、CT等可明 确诊断。
治疗方案方法，如 药物治疗、体外冲击波碎石、 手术治疗等。
预防措施
保持充足饮水、合理饮食、适 当运动等，以降低结石形成的
风险。
肾囊肿
病例介绍
诊断依据
患者体检时发现肾脏囊肿，无明显不适症 状。
急救措施及透析治疗
急救措施
针对患者的具体症状，采取相应的急救 措施，如纠正电解质紊乱、控制感染等 。
VS
透析治疗
根据患者病情选择合适的透析方式，如血 液透析或腹膜透析，以清除体内代谢废物 和多余水分。
预后评估与康复指导
预后评估
根据患者病情、治疗反应及并发症情况，评 估患者的预后。
康复指导
指导患者合理饮食、控制饮水量、避免使用 肾毒性药物等，以促进肾功能恢复并预防复 发。同时，加强心理支持，帮助患者树立战 胜疾病的信心。
患者有家族遗传性肾脏病史，出现相关症 状后就诊。
治疗方案
根据具体疾病类型和患者情况，制定个性 化的治疗方案，包括药物治疗、透析、肾
移植等。
诊断依据
结合患者家族史、临床表现及实验室检查 等综合分析，必要时进行基因检测以明确 诊断。
预防措施
对于有遗传倾向的高危人群，应加强筛查 和监测，及时发现并干预；同时，避免近 亲结婚等可能增加遗传风险的行为。
实验室检查
包括尿常规、肾功能、电解质、 血常规等相关指标。
01
患者信息
包括年龄、性别、职业等基本信 息，以及既往病史、家族病史等 。
02
03
04
体格检查
记录患者生命体征、腹部触诊、 肾脏叩诊等检查结果。
临床表现与诊断流程
病生病例讨论-肾功能不全 心功能不全
2020.05.17病例一患者，女，35岁。
患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。
患肾炎后反复眼睑浮肿【肾性水肿，不受重力影响】。
6年来排尿次数增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。
期间，BP19.3/13.3kPa （145/1OOmmHg）高，Hb40-70g/L低（成年女性是110-150g/L）,RBC1.3-1.76*10i2/L低（成年女性红细胞的范围是3.5~5.0*l0i2/L）。
尿蛋白+,RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP（镜下）（蛋白尿）°3年来夜尿更明显，尿量达2500・3500ml/天，比重固定在1.010左右（1.015-1.025）o全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。
近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。
全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。
一天来尿闭，症状加重急诊入院。
T37°C,R20,P120,BP20/13kPa（150/98mmHg）高，RBC1.49*l0i2/L低，Hb47g/L低，WBC9.6*lO9/L（4・10*10A9个/L）,血磷1.9mmol/L（0.74-1.39mmol/L）高，血钙1.3mmol/L（2.25〜2.75mmol/L）低。
尿检；蛋白+（蛋白尿），RBClO-15/Hp（＞3,镜下血尿）,WBCO-2/Hp （＞5,白细胞尿），上皮O-2/Hp,颗粒管型2-3/Hp（肾实质性病变）。
*线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄（肾性骨营养不良）。
讨论题：1.患者出现什么类型的肾功能衰竭？慢性肾衰竭。
患者患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，即慢性肾小球肾炎，可造成肾单位慢性进行性破坏。
一方面，健存肾单位血流动力学代偿性改变（高灌注、高压力、高滤过），其中包括系膜细胞增殖和细胞外基质增多和聚集，反过来又造成另一部分肾小球损伤，功能性肾单位进一步减少以及残存功能性肾单位的进一步代偿，形成恶性循环，最终导致继发性肾小球硬化；另一方面，多种因素导致的慢性炎症，慢性缺氧，肾小管高代谢使得肾小管一间质损伤，功能性肾单位进行性减少。
急性肾衰竭的临床病例分析及治疗策略
急性肾衰竭的临床病例分析及治疗策略急性肾衰竭（Acute Kidney Injury，简称AKI）是临床常见的一种严重疾病，其发病率和病死率逐年增加。
本文将以一个具体的临床病例为例，对急性肾衰竭的临床表现、病因、诊断和治疗策略进行分析。
病例描述：患者，男性，65岁，因感染引起的上呼吸道感染症状就诊，表现为咳嗽、咳痰、发热、流涕等。
查体时发现患者双下肢水肿、尿量减少，无明显腹痛。
患者有高血压、糖尿病病史，长期服用降压药物和降糖药物。
临床表现：患者主要临床症状为咳嗽、咳痰、发热和上呼吸道感染症状，辅以双下肢水肿和尿量减少。
这些症状提示肾脏功能可能有问题，需要进一步检查以明确诊断。
病因分析：根据患者的病史及临床表现，初步判断患者可能是因为感染导致急性肾衰竭。
常见的感染性疾病如上呼吸道感染、尿路感染等，都可能引起急性肾衰竭。
此外，患者长期的高血压和糖尿病疾病也是导致肾功能损害的重要因素。
诊断策略：针对患者的临床表现和疾病史，我们需要进一步的检查以确诊急性肾衰竭。
常规检查包括血常规、尿常规、肾功能指标（如血肌酐、尿素氮）、尿液培养等。
此外，还可以进行肾脏超声、CT扫描等影像学检查，以评估肾脏结构和了解病变情况。
治疗策略：针对急性肾衰竭患者，治疗策略包括病因治疗、症状支持治疗和肾脏代谢支持治疗。
首先要针对感染病源进行适当的抗感染治疗，控制感染的扩散。
同时，通过给予充足的补液和利尿药物，增加尿量，促进废物排出。
此外，根据患者的具体情况，选择合适的血液净化技术，如血液透析、血液灌流等，辅助肾脏排毒功能。
治疗后观察和随访：在治疗过程中，及时观察患者的病情变化，如肾功能指标的恢复、症状缓解等。
随访期间，建议患者定期进行肾功能检测，密切监测肾脏功能的恢复和病情的变化。
结论：急性肾衰竭是一种常见的严重疾病，临床分析和治疗策略的制定需要综合考虑患者的病情和病因。
依据临床表现、病史和相关检查，能够帮助医生明确诊断并采取针对性的治疗措施，提高治疗效果和预后。
肾内科病例讨论
既往史：有“高血压病”病史，一直予口服药物控制平稳，有“双侧大隐静 脉曲张”史。 于12天前骑单车出去游玩时出现车祸（具体情况不详）被送至当地医院就 诊，完善头部CT平扫示：左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞；胸部CT示：
双侧肺气肿并右肺上叶小肺大泡形成；查肝功能：AST 794u/l，磷酸肌 酸激酶达15202U/L，予治疗2日后痊愈出院，具体诊治情况不详 入院查体：T36.7℃，R 19次/分，HR96次/分， BP 145/69 mmHg。呈 嗜睡状 ，双肺呼吸音粗，可闻及散在的湿罗音，心音低钝，律齐， 未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肾区叩击痛 （－），双侧足背可见散在的结痂，无脓疱，双下肢肿胀明显，由 足背波及到小腿，呈凹陷性水肿，无法扪及足背动脉搏动，肢端皮 温低。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
19
肾内科病例讨论
1
急性肾功能衰竭
——肾内科病例分析
肾内组
2
现病史：患者李×，男，77岁，因“双下肢肿胀、行走不便1周余伴意识模 糊入院，1周余前无诱因家人发现患者双下肢肿胀，以双侧足背较明显， 行走不稳，同时精神差，整日呈昏睡状，意识模糊，无四肢抽搐、麻木， 无昏迷，无言语不清，无头晕及眼花，无胸闷及心悸，无咳嗽及咳痰，无 尿频、尿急、尿痛，无排尿困难，无发热及寒战，无恶心及呕吐，未予处 理，症状无改善，反而进行性加重，现为求进一步诊治到我院就诊，门诊 拟：“双下肢肿胀查因”收住院 。肝肾功能示：K+9.09mmol/l，Na+134.4mmol/l,Cl104mmol/l，Ca2+1.86mmol/L，BUN 68.79 mmol/l， Cr2656umol/l，ALT274U/L,AST102U/L。
肾衰患者护理疑难病例讨论
肾衰患者护理疑难病例讨论引言肾衰竭是一种常见的疾病，患者需要终身进行透析或肾移植。
然而，有些肾衰患者由于病情复杂或伴随并发症，需要特殊的护理措施。
本文将讨论一些肾衰患者的疑难病例，以及相关的护理问题和解决方案。
问题一：透析并发症处理1.1 肝素过敏反应•适当调整抗凝剂用量•使用肝素代用品（例如低分子肝素）•进行预先药物过敏测试1.2 感染•保持严密的消毒措施•确保导管通畅和正确穿刺•提前进行抗生素预防治疗1.3 高血压•调整透析患者的干体重•限制钠的摄入•使用抗高血压药物1.4 低血压•尽量避免快速超滤•避免体位转换过快•使用血真伪浸渍透析器问题二：肾移植后并发症处理2.1 排斥反应•药物治疗：如环孢素、FK506等•监测免疫功能和药物浓度•快速建立并配对合适的供者肾2.2 心血管并发症•密切监测血压和心率•必要时进行冠状动脉造影检查•提供血栓溶解治疗和抗血小板治疗2.3 其他器官损害•健康教育：戒烟、限制饮酒•控制血糖、血脂水平•定期复查相关器官的功能问题三：合理药物管理3.1 透析患者的抗凝剂使用•调整药物剂量和频率•监测凝血功能和血凝酶时间•多学科团队共同制定个体化治疗方案3.2 移植患者的免疫抑制剂管理•监测药物浓度和免疫功能•定期进行肾功能检查•预防和早期治疗感染3.3 药物间的相互作用•详细询问患者正在使用的药物•注意药物副作用和相互作用信息•避免同时使用相互作用大的药物结论针对肾衰患者护理中的疑难病例，我们提出了一些解决方案，包括透析并发症处理、肾移植后并发症处理和合理药物管理。
这些措施需要多学科团队的合作，针对每位患者的具体情况进行个体化治疗，以提高疗效。
希望本文的内容能对肾衰患者的护理工作提供一些参考和指导。
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病例讨论：急性肾功能衰竭解放军总医院急诊科主治医师:武建军病例1：患者女，35岁。
自服10余斤重鲤鱼鱼胆1枚，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，伴腰痛5日，黄疸2日入院。
查体：皮肤、巩膜黄染。
心、肺无异常发现，腹软，肝肋下 2 cm，压触痛。
实验室检查：血钾 5.0 mmol/L，血糖 6.7 mmol/L，血尿素氮(BUN)18.4 mmol/L，血肌酐(Cr)158.6 μmol/L，谷丙转氨酶(GPT)500.10 nmol.s-1.L-1，谷草转氨酶(GOT)1150.23 nmol.s-1.L-1。
诊断：鱼胆中毒，急性肾功能衰竭(ARF)。
急诊碳酸氢钠透析治疗。
病例2：患者，男，19岁，因左大腿枪击伤后，出现左下肢肿胀，疼痛1周，伴全身水肿，少尿3日，无尿1日入院。
查体：体温37.3 ℃，血压20/12 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，心、肺未见异常，腹水征阳性。
左大腿内侧皮肤有 1 cm×1 cm破损，有红色分泌物，大腿明显肿胀压痛，尿呈茶色。
血BUN 40.0 mmol/L,Cr 500.0 μmol/L。
诊断：左大腿软组织伤伴筋膜间隙综合征，ARF。
ARF是常见的急诊危重症，以上2个病例供大家讨论，以便能够对ARF的病因、病理生理、临床表现及诊治有个较完整的认识。
例1为鱼胆中毒。
鱼胆中的胆酸、鹅去氧胆酸、牛黄胆酸对细胞膜产生毒性作用，所含组织胺可产生致敏作用。
中毒时各脏器毛细血管通透性增加，肠粘膜脱落，肝、肾淤血，特别是肾脏，肾小管上皮可出现坏死，造成急性肾小管坏死性肾功能衰竭(肾衰)。
治疗除早期洗胃、导泻外，应用激素，纠正酸中毒及支持治疗，血液透析治疗可缩短病程，改善预后。
例2是一例典型的由横纹肌损伤后溶解、大量肌红蛋白释放入血造成的ARF。
肌红蛋白本身即可产生肾毒性，造成肾小管坏死，另外，肌红蛋白沉淀可阻塞肾小管，使尿量减少。
肌红蛋白血中的半衰期为1～3小时，6小时才能全部从血中消失。
当尿中或血中肌红蛋白浓度超过 1 g/L时，尿可呈现红色或茶色的肌红蛋白尿。
孟庆义医生:(解放军总医院急诊科副教授)ARF 是指肾小球滤过率突然减少,肾脏不能充分调节体液的成分和容量。
大多患者出现少尿, 也有的不出现少尿。
但无论是否有少尿, 血中BUN 和Cr 水平在几日至几周内出现进行性升高, 尿液镜检异常。
临床表现少尿或无尿, 伴水肿、血压升高等一系列表现。
导致ARF最常见的原因是循环衰竭、休克或缺血。
由于肾脏具有调节血压和水、电解质平衡的作用, 如果出现ARF, 那些受血压和电解质变化影响较大的器官功能将受到明显损害。
ARF 按造成的疾病或原因不同可分为 3 类: 肾前性肾衰。
急诊肾前性肾衰或氮质血症的原因有:恶心、呕吐、腹泻时液体摄入不足或丢失过多;发热、心功能衰竭、利尿剂使用不当、消化道出血等。
老年动脉硬化或本身存在缺血性肾脏疾病, 也极易发生缺血性肾前性肾衰。
[1] 肾后性肾衰。
常见的原因有: 前列腺肥大、宫颈癌、前列腺癌或腹膜后疾病; 神经源性膀胱、输尿道以外压迫性梗阻( 如腹膜后纤维化, 肿物压迫造成梗阻) ; 有些药物结晶体在肾内可造成肾小管梗阻, 如尿酸结晶、草酸结晶, 及无环鸟苷、磺胺、甲氨喋呤、多发性骨髓瘤的轻链蛋白结晶等。
肾源性肾衰。
按损害部位不同, 可分为肾小管性、肾间质血管性或肾小球性肾功能不全。
肾小管损伤最常见原因是缺血和中毒,肾前性氮质血症持续存在, 也可造成急性肾小管缺血性坏死。
如果缺血严重, 特别是发生了微血管内凝血, 如羊水栓塞、毒蛇咬伤或溶血性尿毒症综合征时, 持续的肾缺血将使肾皮质发生不可逆损伤。
引起肾脏毒性最常见原因是氨基糖甙类抗生素、造影剂、亚铁血红蛋白及一些化疗药物。
急性间质性肾损害引起ARF 常见原因有药物过敏反应, 自身免疫性疾病, 浸润性疾病, 感染性因素如链球菌感染后造成的急性肾小球肾炎也可造成亚急性或急性肾功能不全。
赵世峰医生: (解放军总医院急诊科医师)有关ARF 危险因素和病死率的问题, 当患者出现肾前性氮质血症时, 其肾脏更易受到一些药物的影响, 非固醇类抗炎药如阿斯匹林、消炎痛等, 这类药可造成肾皮质缺血, 使肾毒性药物更易于在肾脏蓄积。
已有肾功能不全患者更易受到肾毒性药物、造影剂的影响; 动脉粥样硬化斑块闭塞, 以及血管外科手术的影响也可造成ARF; 糖尿病患者易发展为肾功能不全, 高胆红素血症患者也易发生急性肾功能不全; 老年人的肾脏储备功能不足, 对急性肾损害的抵抗能力降低,也易发生ARF。
ARF 患者的预后, 非少尿型( 尿量≥400 ml/ d) 比少尿型( < 400 ml/ d) 的预后好。
20%～60%的ARF 患者需要透析治疗。
经透析治疗存活的患者中, 约25%的患者需长期透析治疗。
院内肾前性ARF 患者病死率为7%, 术后ARF患者的病死率高达80%。
尽管透析治疗和ICU 的监护已取得较大进展, 但严重ARF 患者的病死率并未降低,其原因可能是患者患病时的年龄不断地增加, 或同时伴有其它严重疾病。
在多器官衰竭患者中, 尤其是伴低血压和急性呼吸窘迫综合征( ARDS ) 者, 其病死率高达50%～80%。
在普遍采用透析治疗以前,ARF 死因主要是进行性尿毒症、高血钾和肺水肿、脑水肿等; 最常见的死因则为败血症、心肺功能不全等。
Burke T B 医生: （美国科罗拉多大学医学院肾病科）有些ARF 是由溶血危象如溶血性尿毒症综合征导致的。
有研究表明,溶血本身产生异常红细胞和红细胞碎片可导致肾毛细血管阻塞,溶血产物还可使肾血管发生强烈地收缩。
体外研究表明,肾出球小动脉和入球小动脉此时不仅强烈收缩, 而且对血管紧张素Ⅱ的敏感性增高。
这些现象提示: 溶血时不但要加速排泄溶血性产物,而且要注意应用血管扩张剂防止由肾血管收缩造成的肾脏缺氧, 从而降低ARF 的发生率。
Stef anoric V 医生:（南联盟T asko vic Nis肾病透析研究所）2%的ARF 患者是由非固醇类药物如扑热息痛造成的。
临床研究表明, 给健康人或有慢性肾损害患者口服 2 g 扑热息痛, 24 小时 2 组研究对象中尿[1] 2 巨球蛋白含量都明显升高,这是扑热息痛造成急性肾损害的标志,说明无论是正常肾脏还是有损害的肾脏都易受到这类药物的影响。
因此在选用一些非固醇药物进行解热镇痛治疗时, 应注意其肾毒性,特别对已有慢性肾损害的患者, 更应避免使用这类药物。
Gesualdo L 医生:（意大利巴厘大学医学院急诊科肾病中心）ARF 表现为肾小球滤过率的急剧减少, 常为多脏器功能障碍综合征(MODS )的表现之一。
研究表明, ICU 中ARF 发生率为3%～30%, 而引发并致ARF 的主要原因包括: 肾小球毛细血管通透性降低,多由毛细血管上皮细胞水肿所致。
[1] 肾脏血流动力学变化产生肾小球滤过时回漏( back leak)。
因中毒或缺血造成肾小管损害致肾小管梗阻。
ARF 时, 可逆性损伤致细胞功能失常, 并改变其基因表达;不可逆性上皮损伤可造成细胞坏死或细胞调亡。
当细胞释放凋亡小体或坏死细胞进入肾小管后与蛋白混合产生管型, 出现肾小管梗阻。
肾血流动力学异常,主要表现为肾血流量明显降低,尤其在髓质外层血流减少更明显。
正常状态下, 由于氧气从直动脉降支向升支呈对流扩散, 因此外层髓质常处于缺氧状态, 在额外缺血或中毒损伤时, 使氧张力进一步减少而发展为ARF。
缺氧使上皮细胞损伤, 释放更强的血管收缩因子如内皮素1( ET 1) ,如果ET 1 与一氧化氮( NO) 处于不平衡状态, 则更恶化已经存在的缺血。
这一假设有助于说明心房肽使少尿组ARF病情恶化, 血压下降较非少尿组更明显,从而加重肾脏缺氧状态。
何忠杰医生: (解放军第三○四医院急诊科主任)创伤后ARF 常由创伤后体内病理生理的最终途径缺血和毒素引起,其临床特征是原先健全的肾功能迅速地减退,直至不能维持正常的或稳定的体内水和电解质平衡,并出现不断恶化的氮质血症, 往往可代表伤情的恶化, 预示预后不良。
创伤后ARF 的病死率仍停留在60%左右; 合并感染的ARF 病死率可高达90%, 而且常常是多器官衰竭时直接致死的原因。
近年临床上单纯低血容量性休克已很少发展为ARF,非少尿性肾衰的检出率增加了, 这主要依赖于医疗技术和水平的进步; 在少尿性肾衰阶段, 给予足够的支持〔扩容, 扩肾动脉,利尿剂, 透析,血液滤过( 血滤)等〕,可以避免发展到少尿性肾衰, 这两阶段的轻重程度和预后明显不同。
在临床观察上, 用尿量来评价肾功能不可靠, 例如利尿剂、甘露醇、高渗糖可以影响尿量;尿比重在下列情况也不可靠: 液中混入较大分子物质, 如血细胞、蛋白、造影剂、渗透性利尿剂都可使尿的比重增高, 从而可能掩盖低比重尿的实际情况; 血尿和蛋白尿不是ARF的唯一特征, 而更多见于尿路损伤、双侧肾动脉闭塞性肾小球疾患;肾前氮质血症和肾外尿路梗阻可不伴有明显蛋白尿。
机体受到严重打击或损害后, 为什么在部分伤员中只发生ARF,却不发生其它多器官衰竭; 而另外一些伤员发生的肾衰则是多个器官功能衰竭之一, 甚至发生在其它器官衰竭之后,此外, 相当程度的创伤对不同伤员导致的ARF 程度也不尽相同。
目前对其解释还不完全一致, 但目光已转向基因调控, 如果被证实的话, 就可以认为:遗传因素决定了人们对创伤的不同反应和结果。
宋扬医生:(解放军总医院急诊科医师)尿液检查简单易行, 可以帮助急诊临床快速判断病情。
通过尿液分析, 可提示肾实质性损害或肾外损害造成的氮质血症。
镜检尿中无红细胞, 但尿潜血阳性时, 提示为血红蛋白尿或肌红蛋白尿可能是ARF 的原因; 尿中有红细胞和血红蛋白管型、肾小管管型或污秽的棕色管型时,往往是肾毒性或肾缺血性损害的诊断线索; 尿中有白细胞和细菌时, 提示尿路感染; 尿液比重降低说明肾小管浓缩功能异常。
张志强医生:(解放军总医院急诊科主治医师)对院外低血容量、低血压和出血患者, 除保持充分供氧外, 最重要和基本的治疗就是液体复苏,这一院外治疗可对预防急性肾小管坏死有所帮助, 从而防止发生ARF。
院外常遇到的情况有: 严重电解质紊乱,尤其是高血钾, 若救治不及时可发生心跳骤停, 救治措施有葡萄糖、胰岛素、葡萄糖酸钙和碳酸氢钠;[1] ARF 常发生胃肠道出血,院前救治可补液, 口服或静注雷尼替丁; 院前ARF 患者可发生严重高血压,若伴发高血压脑病,则应立即降压治疗, 舌下含服心痛定时,应注意发生心肌缺血; !严重尿毒症时,院前可发生昏迷或抽搐,必要时需气管插管,在无插管情况下, 惊厥时禁用琥珀酰胆碱及其它肌松药, 以防通气功能障碍,加重缺氧性损害。