胸腔镜肺叶切除术的手术步骤
手术讲解模板：胸腔镜下肺叶楔形切除术
手术资料：胸腔镜下肺叶楔形切除术
手术步骤：
是否确实，如果无活动出血，支气管残端无漏气，置闭式引流管，结束手 术。
手术资料：胸腔镜下肺叶楔形切除术
手术步骤：
手术资料：胸腔镜下肺叶楔形切除术
手术步骤：
10.4 4.肺标本的取出
手术资料：胸腔镜下肺叶楔形切除术
手术步骤： 将标本放人标本袋或无菌手套内经小切E1 取出。
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适应证： 肺叶切除术适用于病变局限于肺叶内但已 超过一个肺段。
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适应证：
1.结核性空洞经规范化疗12～18个月，空 洞病变无明显吸收或增大者。痰菌阳性者， 特别是耐药的结核病例。合并咯血，反复 发作，继发感染者。不能排除癌性空洞者。
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适应证： 2.结核球 直径大于3cm，规则化疗无变 化或增大者，不能除外肿瘤者。
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适应证： 3.大块干酪病灶经规则化疗12个月，痰菌 仍阳性、咯血。
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适应证： 4.叶支气管结核性狭窄，造成肺不张，肺 实变。
手术资料：胸腔镜下肺叶楔形切除术
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手术步骤：
管动脉，将支气管完全游离，选择好切断 面，插入内镜支气管残端闭合器，压扎闭 锁支气管，检查钉仓确切完整后，切断支 气管（图5.10.3.2-4），将病肺装入标本 袋内，经小切口取出。电凝或氩气止血， 冲洗胸腔，改双肺通气，膨胀肺检查支气 管残端有无漏气，置放引流管后结束手术。
适应证： 5.双侧病变，但主要病变集中于一叶，可 分期分次切除。
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肺叶切除术
肺叶切除术一、适应症：肺ca、肺结核、肺脓疡、肺囊肿、支气管扩张等二、麻醉：全麻三、体位：侧卧位四、切口：胸部后外侧切口五、消毒范围：上从乳头连线，下至耻骨联合，至两侧腋中线六、手术步骤及手术配合：1．消毒皮肤切开皮肤皮下组织递刀，干纱布拭血，电刀凝血，一号线结扎2．逐层切开肌肉递电刀，弯血管钳止血，七号线结扎3．剥离骨膜，游离肋骨递骨膜剥离器4.切开胸膜，分离肺与胸膜之间粘连长弯钳止血，七号线结扎5.安置开肠器，暴露视野纱垫保护胸壁，肺叶钳提起肺叶，大镊子剪刀游离肺叶与周围粘连，四号线结扎出血点6．游离肺裂，分离肺A 两把米氏钳夹持，七号线自两端分别结扎，剪刀断近端以小圆针七号线缝扎，远端七号线再扎7.同法处理肺V及其分支8.分离支气管，移出肺组织递米氏钳，弯组织剪，分离支气管，夹两把直角钳，自两钳间切断，移出肺组织，碘伏球消毒，小圆针一号线缝扎，两端各一针，蚊氏钳牵引9.开放残端支气管及直角钳，缝合支气管残端，查有无漏气小圆针一号线缝合支气管残端，胸腔倒入温盐水，麻醉师进行气管内加压，查支气管残端有无漏气，包埋支气管残端（小圆针一号线）10.冲洗胸腔温盐水冲洗，电灼或七号线结扎胸壁出血点11.T引流管酒精消毒皮肤，递尖刀片，长弯钳，引流管用中皮针七号线固定12.清点纱布、纱垫、器械、关胸中圆针七号线间断缝合胸膜，肌肉13.缝合皮肤包扎酒精棉球消毒皮肤，中圆针一号线缝合皮下组织，大皮针一号线缝皮，再次消毒皮肤，干纱布覆盖，伤口肝叶切除术一、适应症：1.肝癌局限于肝叶并无转移者2.肝囊肿及肝脏良性肿瘤3.肝脏慢性局限性炎症，有较严重的肝组织破坏，经一般治疗无效者4.严重肝裂伤二、体位：水平仰卧位，右腰背部垫高三、麻醉方式：全麻四、切口：右上腹直肌切口五、消毒范围：上从乳头连线下至耻骨联合，两成至腋中线六、手术步骤及手术配合：1.常规消毒手术野的皮肤，铺无菌巾及大口单2.进入腹腔，洗手探查，如系肝癌，需首先探查腹腔积盆腔，行右半肝切除时，应将切口沿七、八肋间开胸扩大，用中圆针七号线缝扎肋间血管3.切开膈肌，用长弯血管钳止血，七号线结扎或用中圆针七号线缝扎，用开胸器牵开切口4.用长组织剪，长弯血管钳游离右半肝，切断肝圆韧带，镰状韧带，右三角韧带，冠状韧带，肝肾韧带，肝结肠韧带，以中圆针七号线缝扎5.以小圆针四号线缝扎或结扎肝右动脉，右肝管及门静脉右支6.在镰状韧带和右冠状韧带相接处，找到右肝静脉根部和肝中静脉所属分支，用血管钳游离，以小圆针四号线缝扎切断7.将以游离的右半肝翻上左侧，暴露下腔静脉，以四号线或七号线结扎其中的肝短静脉8.将肝中裂右侧1CM处作为右半肝切除线，以小圆针四号线缝扎右半静脉，切除右半肝9.仔细处理肝创面，用小圆针七号线结扎或缝扎出血点，以大网膜覆盖创面，以小圆针十号线缝合膈肌于第九肋间出放置胸腔引流管，肝切除局部负压引流管，由腹壁另作小切口，以中圆针四号线固定10.清理胸腔及腹腔内积血、积液，清点纱布、纱垫、器械，依次关闭胸腹腔，以酒精消毒，纱布覆盖伤口及引流管用消毒范围：上从乳头连线下至耻骨联合，两成至腋中线伤口贴固定，胸带包扎一、锁骨骨折切开复位内固定术一、麻醉方法：局部浸润麻醉加静脉复合麻醉或者全身麻醉二、手术体位：仰卧位，患侧肩下垫软枕，略抬高，双上肢固定于身体两侧，双下肢用约束带固定，静脉通路建立在下肢三、手术步骤及手术配合：手术视野常规消毒铺巾。
手术讲解模板：胸腔镜下肺叶切除术
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
术前准备：
要控制呼吸道感染，加强结核病的治疗， 根据结核菌快速培养结果选用敏感药物， 以便术后能发挥药物的保护作用。对患者 做好宣教解释工作，使之更好配合手术。
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手术步骤： 10.1 1.麻醉及手术体位
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
手术步骤：
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
注意事项：
4.灵活掌握操作程序 各肺叶解剖特点不 同，胸腔镜解剖式肺叶切除操作顺序亦有 不同。左肺下叶或右肺中叶、下叶切除与 常规开胸手术基本相同，先处理动脉，后 处理静脉，最后处理支气管；右上叶肺切 除，先解剖上叶后段动脉，切断后，将上 叶肺向前牵拉，处理上叶支气管，然后处 理上叶动脉尖前支，最后处理
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
注意事项： 5.手术后抗结核药必须坚持使用至少半年。
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
术后处理： 1.肺叶切除术应以各项检查结果为依据， 尽量保留好的肺组织。
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
术后处理： 2.断面应尽量保证无病灶，气管残端最好 用可吸收线缝合，并用周围组织包埋，减 少残端瘘的发生。
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
适应证： 6.非典型抗酸杆菌引起的肺内局限性病变， 因无有效的药物且易于发展和再活动，应 予手术。
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
适应证： 7.早期非小细胞肺癌（T1N0M0）。
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
适应证： 8.肺良性疾病包括肺囊肿、肺炎性假瘤等。
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
手术禁忌： 1.系列X线胸片显示3个月以来病灶不稳定 者。
手术资料：胸腔镜下肺叶切除术
手术禁忌： 2.化疗不规则，用药不足疗程者。
胸腔镜肺叶切除术的手术步骤
切口的选择-王俊
观察孔：腋后线第8肋间（1.5CM） 操作孔：肩胛下线第8肋间（1.5CM） 辅助小切口：腋前线第4，5肋间（4CM）
切口的选择：传统三孔
观察孔：腋中线第7 肋间1 cm小切口
主操作孔：腋前线4（上 叶、中叶切除）或4、5 肋间（下叶切除）做4 －5 cm小切口
带线结扎
带线结扎
切断肺动脉分支
肺动脉的处理
辨认沿血拟管结走扎形带处，线过当结钳心扎带血线管变异
清除切血断管带肺周线动围结脉淋分巴支结 扎
支气管的处理
用用分切离割切钳闭开分合纵离器隔支预胸气夹膜管支后气间管隙
用吸引暴器闭露进合支一切气步断管扩支,大清气支除管气周管围后淋间巴隙结
操作方法：标本取出
上肺静脉支气管肺动脉和叶间裂16不拘泥于某一固定模式17肺静脉的处理沿肺门切开纵隔胸膜清除肺静脉周围淋巴结沿血管走行向肺实质分离清除肺静脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉18沿肺门切开纵隔胸膜清除肺静脉周围淋巴结沿血管走行向肺实质分离清除肺静脉周围淋巴结进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉19切开叶间裂脏层胸膜显露叶间动脉干清除肺动脉周围淋巴结自肺门向叶间动脉干前方沟通扩大周围间隙带线牵引用切割缝合器切断叶间裂少量残余叶间裂切断用丝线结扎进一步扩大血管后方间隙闭合切断肺静脉20肺动脉的处理辨认血管走行当心血管变异清除血管周围淋巴结沿拟结扎处过钳带线带线结扎带线结扎切断肺动脉分支21辨认血管走形当心血管变异清除血管周围淋巴结沿拟结扎处过钳带线切断肺动脉分支带线结扎22切开纵隔胸膜暴露支气管清除周围淋巴结用分离钳分离支气管后间隙用吸引器进一步扩大支气管后间隙用切割闭合器预夹支气管闭合切断支气管23操作方法
胸腔镜肺叶切除
谢谢聆听
大医精诚，医者仁心
03
非小细胞癌
Ⅰ期肺癌、部分ⅡA期 肺癌、肿物直径小于 3cm，无纵隔淋巴结转 移者。
04
肺转移癌 需要肺叶切除者等。
禁忌症
01
胸腔粘连胸腔内严重或致 密粘连者
04
肺裂发育不全 肺叶间裂分裂很差者。
02
晚期肺癌
ⅡB~ⅢB期肺癌，肺癌从腔内侵及主支气管或 肺动脉主干、肺门或纵隔淋巴结有明显肿大者。
05
手术步骤及护理操作配合
4.递蛇头钳及纱布钳分离叶间裂，用腔镜血管闭合器或可吸收夹结扎血管。 5支气管处理：经小切口用支气管残端闭合器钉合叶支气管，用电勾切断支气管旁的组织。 6.肺标本取出。 7.淋巴清扫。 8.胸腔引流管放置与切口缝合。
注意事项
备两套吸引器装置，因为术中麻醉师要吸痰涨肺
侧卧位要保护好病人的皮肤和安全，防止压疮和坠床
全肺良性损害 一侧全肺良性损害而无法行局 限肺叶切除者等。
03
多发肿瘤跨叶、多发肿瘤。
06
全身情况极差 难以忍受单肺通气者。
麻醉方式
全 身 麻 醉 ， 气 管 内 插 入 双 腔 气 管 导 管
手术体位：健侧卧位
手术步骤及护理操作配合
1.常规消毒铺单：递擦皮钳夹持消毒棉纱消毒皮肤，铺中单、胸单、贴手术膜。 2.胸腔镜切口：递11号刀片在腋中线第8肋或第9肋间切开约1cm的切口，递电刀或中弯血管钳分离或切 开胸壁组织，递10mm的Trocar置入，拔出内芯，递胸腔镜放入胸腔探查。 3.胸壁小切口，在第5肋间腋前后线之间一般遵循距肺门近、胸壁损伤少、切口的瘢痕相对美观为原则。 递切口保护套。
胸腔镜肺叶切除术
目录
CONTENTS
胸腔镜下肺叶切除术正确打开方式？
胸腔镜下肺叶切除术正确打开⽅式？
导读：让我们从胸腔镜下肺叶切除术的使⽤病症、技术要点、⼿术体位及切⼝、解剖性肺叶切除+纵膈淋巴清扫等⽅⾯了解这个术式吧
适⽤病症
1、外周型⾮⼩细胞肺癌
2、部分中央型⾮⼩细胞肺癌
3、肺良性疾病
部分肺⼤泡患者
肺⽓肿
⽀⽓管扩张症
肺曲菌病
肺隔离症
肺结核球或空洞
肺囊肿
肺炎性假瘤
⼿术技术要点
（1）不撑开肋⾻
（2）完全腔镜下操作
（3）解剖性肺叶切除+纵膈淋巴清扫
关于⿇醉及⼿术体位
采⽤双腔⽓管插管全⾝⿇醉，单侧健肺通⽓。
病⼈健侧卧位，⼿术床呈“折⼑位”30°，术侧上肢悬吊在⿇醉头架上，术者于病⼈侧⾯操作。
切除肺叶后，再⾏患肺正压通⽓，使残肺充分膨胀，以免存在胸腔镜下难以辨认的局限性肺不张。
⼿术切⼝
胸腔镜肺叶切除⼿术切⼝，包括1个长1.5cm的胸腔镜套管切⼝，1～3个长1.5cm的操作套管切⼝，或（和）1个5～7cm长的胸壁辅助⼩切⼝。
（1）胸腔镜切⼝：⼀般选择在第8肋间腋前中线之间。
切⼝位置的选择因不同的病⼈和所切除肺叶的不同⽽略有差异。
（2）操作套管切⼝：操作套管切⼝⼀般⽤1～2个，有时⽤3个；其位置可在胸腔镜探查胸腔后确定，以⽅便⼿术操作为原则。
⽽牵引器操作孔⼀般选择在第7、8肋间腋后线附近。
（3）胸壁⼩切⼝：⼩切⼝的位置⼀般选择在第5肋间腋前后线之间，另外可根据⼿术需要和切除不同的肺叶⽽选定。
⼩切⼝选择⼀般应遵循距肺门近、胸壁损伤少、切⼝的瘢痕相对美观为原则。
~~未完待续，打开第⼆篇⽂章，了解解剖性肺叶切除+纵膈淋巴清扫及注意事项~~。
胸腔镜肺叶切除手术程序
胸腔镜肺叶切除术----根据王俊标准化全腔镜肺叶切除手术录像整理一、胸腔镜肺叶切除手术包二、“王氏手法”技术特点介绍1、王氏手法。
独创的吸引器与电凝钩同时经同一切口的协调操作模式：使用特制的具有两个弯角的吸引器，利用吸引器的自然角度，使电凝钩始终位于吸引器的弯角内侧进行操作，术者左手握持吸引器，右手握持电凝钩，同时经主操作口进行操作。
2、全部血管采用鞘内分离，血管分离“骨骼化”。
全部肺动脉与肺静脉均采取血管鞘内分离的方式：吸引器与电凝钩配合操作，电凝钩打开血管鞘后暂不切开，将其钩起后用吸引器钝性向个方向最大程度推开鞘内疏松的结缔组织，再切开血管外鞘，血管游离达到骨骼化。
3、隧道式叶间裂分离技术。
从血管鞘内层次，建立沿肺动脉层面向前或向后的叶间隧道，结合内镜直线型缝合切开器，可以轻松的完成发育不全叶间裂的分离。
4、优先处理支气管动脉。
在全部肺叶切除操作中，游离肺下韧带后，先打开肺门后方纵膈胸膜，切断支气管上下缘的支气管动脉。
5、打开全部肺门周围胸膜协助操作。
6、肺血管与支气管处理的多方向多程序操作。
打开血管鞘清扫淋巴结，淋巴结与血管粘连多数仅与血管鞘粘连紧密，很少侵犯鞘内，因此在鞘内层次操作时，这种粘连的分离和淋巴结的清除可以迎刃而解。
7、近距离视野显露。
三、胸腔镜肺叶切除术的适应症1、早期原发性肺癌。
虽然近来越来越多的临床病例和文献报道都证实胸腔镜下肺门及纵膈淋巴结清扫是完全可行且行之有效的，因而部分周围型T2N1和T2N2的肺癌病例行胸腔镜下的根治性切除是完全可行的，但为了保证治疗效果，目前国际上仍认为IIa期以上的肺癌最好不要胸腔镜下肺叶切除。
2、需行肺叶切除的良性病变，如支气管扩张症、肺动静脉瘘、肺梗死等。
3、炎症、结核等疾病导致的局限性肺叶毁损需手术切除者，但通常手术难度更高，应严格掌握手术适应症。
4、先天性肺叶发育不全等疾病出现症状需手术切除者。
5、需要肺部切除的肺部转移癌。
四、胸腔镜右肺上叶切除手术程序（一）麻醉和体位全身麻醉，双腔气管插管，左侧单肺通气。
胸腔镜肺叶切除术的手术步骤
胸腔镜肺叶切除术的手术步骤1.麻醉：患者进行全身麻醉后，医生会将患者放置在仰卧位上，确保患者的安全和舒适。
2.定位：在进行手术前，医生会利用胸部CT扫描和其他影像学检查来确定需要进行切除的肺叶的位置和大小。
3.入路选择：医生会选择合适的入路进行手术。
常见的有三个入路选择：单孔入路、多孔入路和纵隔入路。
具体选择哪种入路要根据肺部病变的位置和患者的病情来决定。
4.制造隧道：首先，医生会用外科刀在患者的胸腔中制造一个接受胸腔镜的隧道。
这需要医生小心地穿过皮肤、皮下组织和胸壁肌肉层，直达胸腔。
5.建立胸腔镜工作通道：当隧道建立好后，医生会通过该通道植入胸腔镜，以便进行进一步的观察和手术操作。
胸腔镜一般由两个或更多个小切口组成，其中一个用于放置摄像头，其他一个或两个用于放置手术工具。
6.观察和评估：在胸腔镜插入后，医生会使用摄像头来观察胸腔内部的情况，包括肺叶的位置、大小、质地和周围血管和淋巴结的情况。
医生还会评估肺叶与周围组织的粘连情况，以便确定手术的复杂性。
7.肺叶切除：完成观察和评估后，医生会开始进行肺叶切除。
他们会使用专门的手术工具，如切割器、吻合器和缝线来切除或分离肺叶。
医生会小心地切断肺叶与主要支气管的连接，并逐步切断肺动脉和肺静脉。
8.淋巴结清扫：在进行肺叶切除时，医生通常还会进行淋巴结清扫，以便检查和除去患者身体中的癌细胞或淋巴结转移。
他们会仔细检查一些特定位置的淋巴结，并将可疑的淋巴结切除。
9.修补和缝合：完成淋巴结清扫后，医生会使用缝合线和吻合器将切口进行修复和缝合。
他们会确保切口正常闭合，以减少术后出血和感染的风险。
10.结束手术：一旦手术完成，医生会将胸腔镜和其他在手术过程中使用的工具从患者的胸腔中移除。
然后，他们会对手术区域进行清洁，确保没有明显的出血或其他并发症。
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操作方法
肺裂发育好：采用传统肺叶切除方式，即按肺 裂-肺动脉-肺静脉-支气管顺序。
肺裂发育不全：采用单向式肺叶切除术，切除 上、中叶时从前向后的单方向推进，切除下叶 时从下向上的单方向推进，即按肺静脉-支气 管-肺动脉-肺裂顺序。
操作方法
叶间裂发育较差 下叶，中叶： 下肺静脉 支气管 上叶： 上肺静脉 尖前支
辅助小切口：前外侧胸 第4肋间（6-8CM)
切口的选择-王俊
观察孔：腋后线第8肋间（1.5CM） 操作孔：肩胛下线第8肋间（1.5CM） 辅助小切口：腋前线第4，5肋间（4CM）
切口的选择：传统三孔
观察孔：腋中线第7 肋间1 cm小切口
主操作孔：腋前线4（上 叶、中叶切除）或4、5 肋间（下叶切除）做4－ 5 脉出血的处理
肺动脉出血是中转开胸最常见的原因 遇到出血时需要沉着冷静 采用正确的处理手段是避免中转开胸的关键一环 不能在腔镜下有效止血，中转是明智的选择
单孔左下肺叶切除术
感谢聆听！
肺动脉和叶间裂 支气管 肺动脉和叶间裂
操作方法
安全 有效 不拘泥于某一固定模式
肺静脉的处理
沿肺门切开纵隔胸膜
清除肺静脉周围淋巴结 沿血管走行向肺实质分离
清除肺静脉周围淋巴结
进一步扩大血管后方间隙 闭合切断肺静脉
肺静脉的处理
进沿沿一肺血步门管扩切走大开行血纵向管隔肺后胸实方膜质间分隙离
清闭除合肺切静断脉肺周静围脉淋巴结
叶间裂的处理
切开进叶一间步裂扩脏带大层线血胸牵管膜引后，少自方显量肺间露残门隙用叶余向切间叶叶割动间间缝脉裂动合干切脉器断干切用前断丝方叶线清沟间结除闭通裂扎肺合扩动切大脉断周周肺围围静间淋脉隙巴结
肺动脉的处理
辨认血管走行，当心血管变异 清除血管周围淋巴结
沿拟结扎处过钳带线
胸腔镜肺叶切除术的手术步骤
安庆市立医院心胸外科 刘建
全腔镜肺叶切除术的技术要点
不撑开肋骨 完全腔镜下操作 解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫
麻醉与体位
双腔管气管插管，保证 术中单肺通气是腔镜肺 叶切除的关键
采取健侧卧位(折刀位）
大多数术者位于患者腹 侧
切口的选择—Mckenna
早期使用手套取标本，现改为导尿袋
操作方法：纵隔淋巴结清扫 右侧：2，3， 4，7，8，9 组
操作方法：纵隔淋巴结清扫
左侧：5， 6，7，8， 9组
操作方法：纵隔淋巴结清扫
右侧纵隔淋巴结清扫术201505-21_右侧隆突下淋巴结清 扫.mp4
操作方法：第2-4组淋巴结清扫
第2-4组淋巴结清扫术第24组淋巴结清扫.mp4
辅助小切口：听诊三角2 cm 小切口
切口的选择：单操作孔
观察孔：腋中线第7 肋间1 cm小切口
操作孔：腋前线4（上叶、 中叶切除）或4、5肋间 （下叶切除）做4－5 cm小切口
切口的选择：单孔
观察孔与操作孔为同一肋间：腋前线4 （上叶、中叶切除）或4、5肋间（下叶 切除）做4－5 cm小切口
带线结扎
带线结扎
切断肺动脉分支
肺动脉的处理
辨认沿血拟管结走扎带形处线，过结当钳扎心带血线管变异
清除切血断管带肺周线动围结脉淋分巴支结 扎
支气管的处理
用用分切离割切钳闭开分合纵离器隔支预胸气夹膜管支后气间管隙
用吸引暴器闭露进合支一切气步断管扩支,大清气支除管气周管围后淋间巴隙结
操作方法：标本取出
操作方法：单孔切口
操作方法:三孔切口
操作方法：单操作孔切口
循序渐进
三孔、四孔手术
单操作孔 单孔
单孔手术后疼 痛明显低于单 操作孔及三孔、 四孔手术，有 明显优势，但 对操作者及扶 镜助手要求更 高！
操作方法
探查
胸腔内粘连情况，脏层胸膜，壁层胸膜，心包纵隔有无肿瘤转移， 原发肿瘤及淋巴结情况，评估是否适合胸腔镜手术，根据叶间裂情况， 决定到底采用传统肺叶切除还是单向式肺叶切除术
观察孔：腋中线第八肋间 操作孔：锁骨中线第六肋间 小切口：背阔肌前缘4-6公分，
上叶切除以上肺静脉为标志 选择肋间，中叶、下叶较上 叶切除低一个肋间 必要时在听诊三角做一1CM 切口辅助牵引
切口的选择-Anthony P.C. Yim
观察孔：腋中线到腋前 线之间第7，8肋间
操作孔：腋后线第7，8 肋间