折点改变-肠杆菌科倪语星
合集下载
CLSI 折点更新进展(08-30)
CLSI-2009：按标准，如结果为敏感者则需要修改为耐药后再报告结果
肺炎克雷伯菌 MHT-阳性 KPC2 菌株
结果
CLSI-2009
CLSI-2012
折点 MHT+ 折点 报告
Cefotaxime 64 ≤ 8
R
≤1
R
Ceftazidime 64 ≤ 8
R
≤4
R
Meropenem 2 ≤ 4
R
≤1 R
敏感 中介 耐药
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
≤4
8
≥16
≤4
8
≥16
新 (M100-S20) 增补
≤0.25 0.5
≥1
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
检测范围
Vitek2 Phoenix Walkaway
GN04,GN09, NMIC Neg Combo GN13,GN14 ID4 Panel Type31
*与现行的FDA的标准是一样的
为什么CLSI要重新修改厄他培南对肠 杆菌科细菌的折点
2011年折点修改的主要依据
MIC的分布 PK/PD 临床资料有限（没有MIC=0.5μg/ml的患者）
2012年折点修改的主要依据
监测资料中MIC=0.5μg/ml的菌株不产生碳青霉烯酶 再次回顾PK/PD 临床资料反映厄他培南对包括MIC=0.5μg/ml的产生ESBLs
21
e: M100-S22 Table 2A Page 48
铜绿假单胞菌
♦ 重新评估了头孢吡肟、头孢他啶和氨曲南，但相应折点 无变更
肺炎克雷伯菌 MHT-阳性 KPC2 菌株
结果
CLSI-2009
CLSI-2012
折点 MHT+ 折点 报告
Cefotaxime 64 ≤ 8
R
≤1
R
Ceftazidime 64 ≤ 8
R
≤4
R
Meropenem 2 ≤ 4
R
≤1 R
敏感 中介 耐药
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
≤4
8
≥16
≤4
8
≥16
新 (M100-S20) 增补
≤0.25 0.5
≥1
≤1
2
≥4
≤1
2
≥4
检测范围
Vitek2 Phoenix Walkaway
GN04,GN09, NMIC Neg Combo GN13,GN14 ID4 Panel Type31
*与现行的FDA的标准是一样的
为什么CLSI要重新修改厄他培南对肠 杆菌科细菌的折点
2011年折点修改的主要依据
MIC的分布 PK/PD 临床资料有限（没有MIC=0.5μg/ml的患者）
2012年折点修改的主要依据
监测资料中MIC=0.5μg/ml的菌株不产生碳青霉烯酶 再次回顾PK/PD 临床资料反映厄他培南对包括MIC=0.5μg/ml的产生ESBLs
21
e: M100-S22 Table 2A Page 48
铜绿假单胞菌
♦ 重新评估了头孢吡肟、头孢他啶和氨曲南，但相应折点 无变更
MDR_倪语星
/ 76.7 / 14.8 / 20.4 / 44.4民医院 / 新疆医大一附院 /
55.7(14.855.7(14.8-77.5)
两家儿童医院MRSA检出率低
2008年CHINET监测网各医院凝固酶(-)葡萄球菌MR菌株检出率
凝固酶阴性葡萄球菌 医院 MR株数/总株数 华山医院 瑞金医院 协和医院 同济医院 浙医一附院 广州一附院 总计 45/51 90/121 186/228 172/211 560/747 36/44 1744/2298 （%） 88.2 74.4 81.6 81.5 75.0 81.8 北京医院 上海儿科医院 上海儿童医院 / / 医院 MR株数/总株数 12/16 304/503 302/327 1/1 20/28 16/21 / / / / / （%） 75.0 60.4 92.4 / 71.4 76.2 凝固酶阴性葡萄球菌
复方磺胺甲噁唑
左氧氟沙星
万古霉素
替考拉宁
利奈唑胺
苯唑西林
头孢唑啉
头孢呋辛
克林霉素
青霉素
MSCNS(555株)和MRCNS(1723株)的耐药率（%） 株 和 的耐药率（ ） 株 的耐药率
120 100
MSCNS MRCNS
100 89.8 69.3 52.4
100
耐药率（％） 耐药率（％）
80
65.1
产ESBL大肠埃希菌对IMP和MEM耐药率均为0.3% ESBL大肠埃希菌对IMP和MEM耐药率均为0.3% 大肠埃希菌对IMP 耐药率均为 ESBL肺炎克雷伯菌对IMP和MEM耐药率均为 肺炎克雷伯菌对IMP 耐药率均为1.5% 产ESBL肺炎克雷伯菌对IMP和MEM耐药率均为1.5% ESBL奇异变形杆菌对IMP耐药率分别为 奇异变形杆菌对IMP耐药率分别为1.2% 产ESBL奇异变形杆菌对IMP耐药率分别为1.2% 其他肠杆菌科细菌对IMP MEM的耐药率约1%～ IMP和 的耐药率约1% 其他肠杆菌科细菌对IMP和MEM的耐药率约1%～5% KPC、ESBL和 AmpC酶合并膜孔蛋白的表达异常 KPC、ESBL和/或AmpC酶合并膜孔蛋白的表达异常
改进药敏折点标准
4
Change in Log CFU/Thigh or Lung Over 24 or 48 Hrs
2
Pneumonia - 48 Hrs
Thigh - 24 Hrs
0
-2
-4
0
20
40
60
80
100
050411
Time Above MIC (% of Dosing Interval)
29
Craig CID 33(Suppl 3):S233, 2001
• 不治疗对照 80-
100
100% 死亡
• 药代学提供了数
80
据可计算PK/PD
60
参数量
• 最后一次剂量的
40
第24小时计算死
亡率
20
• 数据来自3种动物、 0 4个感染部位
050411
Streptococcus pneumoniae
Cephalosporins Penicillins
0 20 40 60 80 100
050411
JAC 2003
17
P1010057-88
• ESBL相关的耐药机制对头孢菌素的破坏程度是不一的（2）； ESBL还常常与其它耐药机制共处；酶在不同细菌之中表达水平 也不同（2）因此，有可能某些头孢菌素对临床存在的某些ESBL 是有效的。
• 不幸，文献中缺乏足够数据，细菌水解各种头孢菌素的能力标记 不明确，严重的限制了对不同细菌的治疗选择。
050411
32
头孢匹肟对大肠杆菌及肺炎克雷伯菌的PKPD的靶值
当3种匹肟剂量为每12小时1克时或2克、或每8小时1克，PKPD靶值在MIC为 4ug/ml点上均可达>90%概率
Change in Log CFU/Thigh or Lung Over 24 or 48 Hrs
2
Pneumonia - 48 Hrs
Thigh - 24 Hrs
0
-2
-4
0
20
40
60
80
100
050411
Time Above MIC (% of Dosing Interval)
29
Craig CID 33(Suppl 3):S233, 2001
• 不治疗对照 80-
100
100% 死亡
• 药代学提供了数
80
据可计算PK/PD
60
参数量
• 最后一次剂量的
40
第24小时计算死
亡率
20
• 数据来自3种动物、 0 4个感染部位
050411
Streptococcus pneumoniae
Cephalosporins Penicillins
0 20 40 60 80 100
050411
JAC 2003
17
P1010057-88
• ESBL相关的耐药机制对头孢菌素的破坏程度是不一的（2）； ESBL还常常与其它耐药机制共处；酶在不同细菌之中表达水平 也不同（2）因此，有可能某些头孢菌素对临床存在的某些ESBL 是有效的。
• 不幸，文献中缺乏足够数据，细菌水解各种头孢菌素的能力标记 不明确，严重的限制了对不同细菌的治疗选择。
050411
32
头孢匹肟对大肠杆菌及肺炎克雷伯菌的PKPD的靶值
当3种匹肟剂量为每12小时1克时或2克、或每8小时1克，PKPD靶值在MIC为 4ug/ml点上均可达>90%概率
病原学诊断——倪语星
1.汪复主编.《实用抗感染学》. 2.Freifeld AG,et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52(4):e56–e93.
血液及骨髓标本的微生物检验
一、检查项目 血液、骨髓液的细菌培养 二、标本采集 【标本采集前的注意事项】
应在抗生素应用前或停药后采集标本，如不能 停用抗生素，应于下次抗生素应用前采集。
肠球菌
不产β内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉 西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药
肠杆菌科
所有菌属 所有菌属 肠杆菌科 肠杆菌科 链球菌属
头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头 孢羟氨苄敏感和耐药 阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和耐药 所有磺胺类敏感和耐药
4
64
1
64
1
64
1
64
4
64
1
64
1
16
0.5
8
0.25
4
0.25
8
2
64
1
16
1
16
16
512
1
16
测试抗菌药物 苯唑西林耐药 四环素敏感 红霉素敏感和耐药
氨苄西林敏感和耐药
氨苄西林敏感 青霉素敏感
青霉素敏感和耐药
头孢噻吩敏感和耐药
氨苄西林敏感和耐药 磺胺异恶唑敏感和耐药 萘啶酸耐药 头孢噻吩/头孢唑林敏感 青霉素敏感
亚胺培南 厄他培南 环丙沙星 左氧氟沙星 阿米卡星 庆大霉素 妥布霉素 呋喃妥因 甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑
CLSI折点
≤
≥
8
32
8
32
16
128
2
8
《2019 clsi及eucast更新要点及替加环素药敏测定难点解析》-PPT精选文档
的报告策略。
2.铜绿假单胞菌折点(ug/ml)修订
Agent 哌拉西林 哌拉西林－他唑巴坦 替卡西林 替卡西林－克拉维酸 Old (M100-(M100-S21) Susc ≤64 ≤64/4 ≤64 ≤64/2 Int Res ≥128 ≥128/4 ≥128 ≥128/2 New M100M100--S22 Susc ≤16 ≤16/4 ≤16 ≤16/2 Int 32--64 32/4--64/4 32--64 32/2--64/2 Res ≥128 ≥128/4 ≥128 ≥128/2
• 不常规报告AST，除非是门诊病人 •
– 沙门菌病通常是自限性疾病不常规推荐进行抗 生素治疗 在一些情况特殊的病人（如免疫功能受抑、HIV） 与医生讨论是否需要做AST – 保守地，要考虑强调更低的环丙沙星折点。
1.肠杆菌科
肠道外分离的沙门菌药敏报告策略
• 做药敏试验 • 环丙沙星使用新的折点 • 病人伴随出现分离株的应用自粪便分离株
≥31
21--30
≤20
≤0.06
0.12--0.5
≥1
M100-S22,P48
1.肠杆菌科
伤寒沙门菌及肠道外沙门菌环丙沙星药敏试验
• 最好做环丙沙星MIC • 自动化药敏仪器无法给出新折点的最低稀释度——考虑用 • • •
E-Test? 如果用纸片扩散法，考虑同时做萘啶酸和环丙沙星纸片 – 萘啶酸对gyrA酶突变菌株检出效果好 – 环丙沙星对质粒编码的基因突变的菌株检出效果好 染色体介导的gyrA酶基因突变比质粒编码的基因突变致氟 喹诺酮敏感性降低更常见。 其它氟喹诺酮（如左氧）折点仍在评估中。
1.肠杆菌科
Modified Hodge Test (MHT) (Table 2A Supplemental Table 2 and 3)
2.铜绿假单胞菌折点(ug/ml)修订
Agent 哌拉西林 哌拉西林－他唑巴坦 替卡西林 替卡西林－克拉维酸 Old (M100-(M100-S21) Susc ≤64 ≤64/4 ≤64 ≤64/2 Int Res ≥128 ≥128/4 ≥128 ≥128/2 New M100M100--S22 Susc ≤16 ≤16/4 ≤16 ≤16/2 Int 32--64 32/4--64/4 32--64 32/2--64/2 Res ≥128 ≥128/4 ≥128 ≥128/2
• 不常规报告AST，除非是门诊病人 •
– 沙门菌病通常是自限性疾病不常规推荐进行抗 生素治疗 在一些情况特殊的病人（如免疫功能受抑、HIV） 与医生讨论是否需要做AST – 保守地，要考虑强调更低的环丙沙星折点。
1.肠杆菌科
肠道外分离的沙门菌药敏报告策略
• 做药敏试验 • 环丙沙星使用新的折点 • 病人伴随出现分离株的应用自粪便分离株
≥31
21--30
≤20
≤0.06
0.12--0.5
≥1
M100-S22,P48
1.肠杆菌科
伤寒沙门菌及肠道外沙门菌环丙沙星药敏试验
• 最好做环丙沙星MIC • 自动化药敏仪器无法给出新折点的最低稀释度——考虑用 • • •
E-Test? 如果用纸片扩散法，考虑同时做萘啶酸和环丙沙星纸片 – 萘啶酸对gyrA酶突变菌株检出效果好 – 环丙沙星对质粒编码的基因突变的菌株检出效果好 染色体介导的gyrA酶基因突变比质粒编码的基因突变致氟 喹诺酮敏感性降低更常见。 其它氟喹诺酮（如左氧）折点仍在评估中。
1.肠杆菌科
Modified Hodge Test (MHT) (Table 2A Supplemental Table 2 and 3)
2015CLSI折点的重要修改和临床意义
M100-S25.p.47
折点（µg/ml） S I R ≤16 ≤2 ≤16 4 ≥32 ≥8 ≥32
剂量 1g每12h 2g每8h PO (various)
标本类型：尿液 临床诊断：尿路感染 大肠埃希菌
口服头孢菌素 包括头孢氨苄 和头孢泊肟。 按照 Dr. Jones 的要求报告了 头孢唑林的结 果
目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文 件作为药敏试验指导文件进行操作和报告
2015/4/12
zhu_dm@
2
临床微生物实验室的药敏试验对临床合理选用抗 菌药物有着重要的作用
•缺乏临床微生物实验室药敏试验的证据 就不能达到有效地抗感染治疗
•不能制定方案，进行个体化给药 •没有目标性治疗的处方 •影响感染控制政策的应用
碳青霉烯酶的检测
耐药机制 检测方法比较
29
碳青霉烯类耐药SBL和/或AmpC酶, 合并膜孔蛋白缺失
碳青霉烯类酶
丝氨酸 -内酰胺酶
A类 (2f组) KPC-1 to -12; GES-2 to -4， Sme-1, -2, -3 D类 (2d组) – OXA家族-OXA-23, -24, -51, -58 -主要在不动杆菌属
2015/4/12
zhu_dm@
7
M100-S25
Enterobacteriaceae
Enterococcus spp.
8
急性膀胱炎
非复杂性的尿路感染（uUTIs) IDSA 指南
关于磷霉素（Fosfomycin）
口服、单次给药，剂量“一小包”(sachet) 美国FDA批准用于治疗因大肠埃希菌和粪肠球菌引起的女性非复杂性
•体外药敏结果可以预测治疗的结果
折点（µg/ml） S I R ≤16 ≤2 ≤16 4 ≥32 ≥8 ≥32
剂量 1g每12h 2g每8h PO (various)
标本类型：尿液 临床诊断：尿路感染 大肠埃希菌
口服头孢菌素 包括头孢氨苄 和头孢泊肟。 按照 Dr. Jones 的要求报告了 头孢唑林的结 果
目前我国的临床微生物实验室均以CLSI文 件作为药敏试验指导文件进行操作和报告
2015/4/12
zhu_dm@
2
临床微生物实验室的药敏试验对临床合理选用抗 菌药物有着重要的作用
•缺乏临床微生物实验室药敏试验的证据 就不能达到有效地抗感染治疗
•不能制定方案，进行个体化给药 •没有目标性治疗的处方 •影响感染控制政策的应用
碳青霉烯酶的检测
耐药机制 检测方法比较
29
碳青霉烯类耐药SBL和/或AmpC酶, 合并膜孔蛋白缺失
碳青霉烯类酶
丝氨酸 -内酰胺酶
A类 (2f组) KPC-1 to -12; GES-2 to -4， Sme-1, -2, -3 D类 (2d组) – OXA家族-OXA-23, -24, -51, -58 -主要在不动杆菌属
2015/4/12
zhu_dm@
7
M100-S25
Enterobacteriaceae
Enterococcus spp.
8
急性膀胱炎
非复杂性的尿路感染（uUTIs) IDSA 指南
关于磷霉素（Fosfomycin）
口服、单次给药，剂量“一小包”(sachet) 美国FDA批准用于治疗因大肠埃希菌和粪肠球菌引起的女性非复杂性
•体外药敏结果可以预测治疗的结果
2010CLSI对肠杆菌科细菌药敏折点的修订(Final)
2010 CLSI对肠杆菌科细菌药敏折点的修订内部沟通文件沟通主信息：“更合理的折点，更加准确地提示头孢菌素的临床疗效”1. 改变三代头孢的肠杆菌科细菌药敏折点2. 取消常规ESBL确诊试验以及ESBL(+)必须报所有头孢菌素耐药的规定一、背景CLSI：Clinical and Laboratory Standards Institute, （美国）临床与实验室标准化研究所，是一个国际性、跨学科、非营利的、致力于发展操作标准的教育组织。
其前身于1967年由来自15个机构的31名临床医生和实验室学家共同组成，目标是“让我们为病人做得更好”。
时过境迁，CLSI的目标仍然是“让我们为病人做得更好”。
CLSI的主要致力于在临床和实验室检验的实践中不断提高，并在全世界进行推广新技术的运用。
临床医生在治疗重症的患者过程中，高度依赖于临床微生物的检验报告。
抗生素药敏结果的临床重要性要求这些药敏试验必须在最佳的状况下，并能够用最新的标准去检验。
CLSI中的抗菌药物敏感性试验小组委员会（Subcommittee on Antimicrobial Susceptibility testing）每年组织该领域专家和医药公司的代表等对药敏相关文件M100进行一次修订。
2010年1月，CLSI发布了《抗微生物药物敏感测试：第20版修订版》（Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility: Twentieth Informational Supplement, CLSI document M100-S20）。
国内的现状: 临床微生物室的首要任务是准确快速地检测病原微生物，同时报告正确的药敏试验，加强与临床医师的沟通与合作，提高临床疗效。
近年来，由于各种抗菌药物的大量应用，尤其是广谱及超广谱抗菌药物的应用，造成了耐药性突变菌株的大量出现（如临床大量应用碳青霉烯类抗生素导致耐碳青霉烯类的产KPC酶的铜绿假单胞菌不断增加），临床上表现为经验用药失败率增高，盲目大剂量治疗也易造成药物中毒。
2019年CLSI三代头孢菌素折点改变及其临床意义
Fresno 11/00zhu_dm@
头孢菌素单药治疗42例 产ESBLs大肠埃希菌、 肺克菌血症的临床预后(μg/ml)
MIC
MIC
MIC MIC
<=1 μg/ml 2 μg/ml 4 μg/ml 8 μg/ml
成功 13 (81%) 4 (67%) 3 (27%) 1 (11%)
MIC (µg/ml)
抑菌环直径 (mm)
CLSI M100-S19 (2009) 敏感 中介 耐药
≤4
-
-
≥21
-
-
CLSI M100-S20 (2019) 敏感 中介 耐药
≤4
-
≥8
≥21
-
≤20
利耐唑胺不敏感的金黄色葡萄球菌比较罕见 0.05% (7 / 15,280)
CLSI agenda book June 2009.
≤8
16
≥32
对肠杆菌科细菌的头孢菌素MIC的折点降低了
敏感 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1 ≤4 ≤4
M100-S20 中介 2 2 2 2 8 8
耐药 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥16 ≥16
Fresno 11/00zhu_dm@
肠杆菌科修订…折点（ MIC µg/ml ）
抗生素
Fresno 11/00zhu_dm@
Predictors of Bacterial Eradication: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic profiles
Time > MIC
AUC24/MIC
MIC
40-50%
MIC
25-125
Penicillins Cephalosporins Carbapenems
头孢菌素单药治疗42例 产ESBLs大肠埃希菌、 肺克菌血症的临床预后(μg/ml)
MIC
MIC
MIC MIC
<=1 μg/ml 2 μg/ml 4 μg/ml 8 μg/ml
成功 13 (81%) 4 (67%) 3 (27%) 1 (11%)
MIC (µg/ml)
抑菌环直径 (mm)
CLSI M100-S19 (2009) 敏感 中介 耐药
≤4
-
-
≥21
-
-
CLSI M100-S20 (2019) 敏感 中介 耐药
≤4
-
≥8
≥21
-
≤20
利耐唑胺不敏感的金黄色葡萄球菌比较罕见 0.05% (7 / 15,280)
CLSI agenda book June 2009.
≤8
16
≥32
对肠杆菌科细菌的头孢菌素MIC的折点降低了
敏感 ≤1 ≤1 ≤1 ≤1 ≤4 ≤4
M100-S20 中介 2 2 2 2 8 8
耐药 ≥4 ≥4 ≥4 ≥4 ≥16 ≥16
Fresno 11/00zhu_dm@
肠杆菌科修订…折点（ MIC µg/ml ）
抗生素
Fresno 11/00zhu_dm@
Predictors of Bacterial Eradication: Pharmacokinetic/Pharmacodynamic profiles
Time > MIC
AUC24/MIC
MIC
40-50%
MIC
25-125
Penicillins Cephalosporins Carbapenems
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敏感 ≤1 ≤0.25 ≤1 ≤1
中介 2 0.5 2 2
耐药 ≥4 ≥1 ≥4 ≥4
肠杆菌科菌- 碳青霉烯类药物 修订的… 折点 (纸片扩散法 mm)
药物
多利培南 厄他培南 亚胺培南 美罗培南
CLSI 2010 (旧)
敏感 中介 耐药
≥19 ≥16 ≥16
16-18 14-15 14-15
≤15 ≤13 ≤13
CLSI更新进展 肠杆菌科的折点改变
倪语星 上海交通大学医学院
附属瑞金医院 临床微生物科，医院感染控制管理科
2010年CLSI折点改变，中国正在follow，但微生物和 临床专家也遇到这样的困惑： 1）在中国KPC的检出率低于2-3%，是否在中国需要更 改折点？ 2）临床不检测ESBL，第三、四代头孢菌素敏感是否可 以用？ 3）检测ESBL+，第三、四代头孢菌素敏感是否可以用？
S
I
R
124
肠杆菌科菌碳青霉烯耐药机制
♦ 两种耐药机制
– 碳青霉烯酶 – 能水解碳青霉烯类药物的β-内酰胺酶 – 头孢菌素酶+通道缺失
• 某些头孢菌素酶 (如 AmpC β-内酰胺酶 或 ESBLs) 有低水平 的碳青霉烯酶活性
• 通道蛋白的缺失减少了碳青霉烯类药物进入细菌菌体
♦ 碳青霉烯类药物耐药的肠杆菌科菌通常为MDR
≤4 / 8 / ≥16
≤2 / 4 / ≥8
≤0.5 (FDA 折点)
N = 474肠杆菌科菌; 328 产KPC or MBL 菌株 * 产碳青霉烯酶而亚胺培南 MIC ≤1 µg/ml的菌株百分比
CLSI, 2010年1月.
碳青霉烯类药物MIC 报告策略
美罗培南 MIC (µg/ml) 改良霍奇试验* 报告 (旧折点) 报告 (新折点)*
进行药敏试验并且使用 新的“降低的”折点
以治疗为目的直接报告药敏结果
以感染控制和流行病学研究为目的进行特殊耐药 机制检测，即使阳性– 不更改“敏感”结果
Courtesy of Dr. Jean Patel CDC
三、铜绿假单胞菌
折点评估 (1)
♦ 重新评估了头孢吡肟、头孢他啶和氨曲南，但相应 折点无变更
CLSI 2010 (新) 敏感 中介 耐药 ≥23* 20-22* ≤19* ≥26 23-25 ≤22 ≥25 22-24 ≤21 ≥23 20-22 ≤19 ≥21 18-20 ≤17 ≥21 18-20 ≤17
无变化
* 将在 2011年改为该折点 (CLSI M100-S21) 以下药物也重新进行了评估但是折点未改变： 头孢呋辛, 头孢西丁, 头孢替
50
20-30
30-40
β-内酰胺类药物在体内抑菌或杀菌的活性取决于游离药物 浓度高于MIC的持续时间 (% T > MIC)
Drusano GL. 2004. Nat Rev Microbiol. 2:289.
β-内酰胺类药物 PK-PD 目标 = 给药期间药物浓度高于MIC的时间百分比
(%T > MIC)
♦ 给药方式
– (如给药频率，注射时间等)
♦ 影响药物分布和清除的病人个体化因素
– (如肾脏功能)
一、肠杆菌科菌 头孢菌素和氨曲南折点修订
2010-1
肠杆菌科菌 – 头孢菌素 修订的… 折点 (MIC µg/ml)
药物
头孢唑林 头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 氨曲南
头孢吡肟
CLSI 2009 (旧)
CLSI 2010年6月 (新)
敏感 ≥23 ≥23 ≥23 ≥23
中介 20-22 20-22 20-22 20-22
耐药 ≤19 ≤19 ≤19 ≤19
CLSI M100-S20-U 表 1A
修订的碳青霉烯类药物折点和对应的药物剂量
按照新的CLSI折点，对于亚胺培南中 介的细菌，临床能否应用？如何应用？
Res
旧折点 修订后
Susc
Jones et al. 2005. Diagn Microbiol Infect Dis. 52:235-246.
产ESBLs、产质粒介导AmpC以及 产ESBL+pAmpC菌株的累积头孢曲松MIC分布
修订后 (新) 折点和旧折点的影响
克雷伯菌属和大 肠埃希菌
(n=264)
♦ 增加给药剂量信息
CLSI M100-S21. 2011
铜绿假单胞菌
折点评估 (2)
♦ 删除了以下药物的折点
– 头孢曲松, 头孢噻肟 – 局限的适应征 (如尿路感染) – 头孢唑肟, 头孢哌酮, 拉氧头孢 – 在美国不使用
♦ 以下药物将重新评测折点：
– 碳青霉烯类药物 – 超广谱青霉素类 – β-内酰胺 / β-内酰胺酶抑制剂 复合药
CLSI 关于碳青霉烯类药物用药评述
“对于碳青霉烯类药物MIC或抑菌圈直径在 中介范围内的菌株引起的感染，临床治疗 方案有限， 参照以往文献，使用最大药物剂量以及尽 可能延长静脉注射时间。”
CLSI M100-S20-U (2010年6月)
亚胺培南达标概率
S
I
R
124
新折点 (µg/ml): ≤1S 2I ≥4R
旧的药敏报告模式
发现β-内酰胺类耐药 (怀疑产ESBL或碳青霉烯酶)
进行耐药机制的初筛试验 (MIC升高至接近“敏感”折点为 “可疑”)
ESBL
进行耐药机制的筛选和确证试验
MHT
若检测到耐药机制需更改药敏报告
Courtesy of Dr. Jean Patel CDC
新的药敏报告模式
分离出肠杆菌科菌
达标概率 亚胺培南 1g 每8h一次
S
I
R
1
2
4
折点 (µg/ml): 新 = ≤1 旧 = ≤ 4
肠杆菌科菌- 碳青霉烯类药物 修订的… 折点 (MIC µg/ml)
药物
多利培南 厄他培南 亚胺培南 美罗培南
CLSI 2010 (旧)
敏感 中介 耐药
-
-
-
≤2
4
≥8
≤4
8 ≥16
≤4
8 ≥16
CLSI 2010年6月 (新)
, 头孢美唑
头孢唑啉折点的改变
抗生素 头孢唑啉2009年
纸片法 敏感 中介 耐药 ≥18 15-17 ≤14
稀释法 敏感 中介 耐药 ≤8 16 ≥32
头孢唑啉2010年
≤1 2 ≥4
头孢唑啉2011年 ≥23 20-22 ≤19 ≤2 4 ≥8 a
头孢噻吩 ≥18 15-17 ≤14 ≤8 16 ≥32 b
肠杆菌科菌
不同MIC下的碳青霉烯酶检出率 (µg/ml)
抗菌药物 亚胺培南 美罗培南 厄他培南 多利培南
新的 CLSI 折点
敏感
中介
耐药
≤1
2
≥4
0%*
14%
86%
≤1
2
≥4
1.2%
15%
84%
≤0.25
0.5
≥1
0%
0.3% 99.7%
≤1
2
≥4
0%
2.3% 97.7%
旧的 CLSI 折点
≤4 / 8 / ≥16
例 #1 4S 4S 阳性 阴性 耐药 敏感 耐药 耐药
例 #2 2S 2S 阳性 阴性 耐药 敏感 中介 中介
*对常规病人的报告不必做改良霍奇试验; 可以为感染控制目的而进行 该试验 但不要把 “敏感” 或“中介” 改为 “耐药”
折点 (µg/ml)
旧
新
敏感 ≤4 ≤1
中介 8 2
耐药 ≥16 ≥4
敏感 ≤8 ≤8 ≤8 ≤8 ≤8
≤8
中介 16 16-32 16-32 16 16 16
耐药 ≥32 ≥64 ≥64 ≥32 ≥32
≥32
CLSI 2010 (新)
敏感 ≤2* ≤1 ≤1 ≤4 ≤4
中介 4* 2 2 8 8
无变化
耐药 ≥8* ≥4 ≥4 ≥16 ≥16
* 将在 2011年改为该折点 (CLSI M100-S21) 以下药物也重新进行了评估但是折点未改变： 头孢呋辛, 头孢西丁, 头孢替坦,
药敏结果和报告解释可能用 新的折点
(产ESBL大肠埃希菌)
头孢吡肟折点未降低
♦ ... 但是“有争议” ♦ 某些人使用 EUCAST 折点 (µg/ml) (≤1S, >4 R) ♦ 某些人在菌株产ESBL时，将 “敏感”改为 “耐药”
二、肠杆菌科细菌 碳青霉烯类药物折点修订
2010-6
可能达标病人的百分率
? 2010年CLSI没有更新酶抑制剂的折点，如何 看待这类药物的药敏。
? 0.5
? 美国FDA对肠杆科细菌的折点并没有改变，哪 一种折点对临床的指导意义更大。
CLSI 药敏试验标准
♦ M100-S20 (2010年1月)* M100-S21表格 (2011年1月)*
孢美唑
肠杆菌科菌 – 头孢菌素 修订的… 折点(纸片扩散法 mm)
药物
头孢唑林 头孢噻肟 头孢唑肟
头孢曲松 头孢他啶 氨曲南
头孢吡肟
CLSI 2009 (旧) 敏感 中介 耐药
≥18 15-17 ≤14 ≥23 15-22 ≤14 ≥20 15-19 ≤14 ≥21 14-20 ≤13 ≥18 15-17 ≤14 ≥22 16-21 ≤15 ≥18 15-17 ≤14
– 头孢菌素 & 氨曲南折点降低 (肠杆菌科菌)
♦ M100-S20-U (2010年6月)
– 碳青霉烯类药物折点降低 (肠杆菌科菌)
♦ M02-A10 纸片扩散法 (2009) ♦ M07-A8 MIC法 (2009) ♦ M11-A7 厌氧菌MIC测定 (2007) ♦ M45-A2 苛养菌 / 不常见菌 (2010)