等级医院评审标准及方法(完整版)

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一级综合医院等级评审标准与细则

毕节地区一级综合医院等级评审标准与细则药事管理部分（解读）培训内容威宁县人民医院药剂科袁洪仓2012．8.1—1 —一级综合医院评审与评价指标评价指标：（药事管理部分）一级综合医院等级评审否决指标（第一部分）依法执业一级综合医院等级评审准入指标（第二部分）必达指标：（药事管理部分）评审项目准入标准检查方法检查结果是否达标—2 —必达指标参考指标一、科室及卫生技术人员设置*医技科室：药剂、药学人员所占比例为不少于医院卫生人员的 8 %1、查医院机构设置资料2、现场实地考查人员制度职责落实到位及工作开展情况3、质量控制、感染控制、输血管理等工作必须配备专兼职人员。

查看科室编制，有无挂牌，查看科室工作室台帐。

药学人员所占比例为医院卫生人员的 %是□否□二、医疗收费1、物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上2、药品收入占业务总收入之比≦60%3、点击贵州省网上集中采购平台（基药部分）1、现场考核2、查财务收费系统3、向有关部门了解4、查财务统计报表5、查基药台账1、有□没有□2、有□没有□3、有□没有□4、符合□不符合□是□否□三、信息与药械设备管理1、不使用假冒伪劣药品器械，特殊药品安全使用、管理，2、开展临床诊疗有相应的设备现场抽查药品器械查有无发生麻醉、精神、毒性药品被盗案件能□不能□是□否□十、卫生技术人员配备比例* 科室一甲一乙（丙）药剂科 1C 1D1、查阅医院有关文件、人员花名册和人事档案，符合不符合是□否□—3 —主要科室中中级卫生技术人员配备。

注：C为中级职称，D 为初级师职称2、卫生行政部门根据区域规划同意不设置相关科室的可暂不考核。

毕节地区一级综合医院等级评审标准药事管理部分—4 ——5 ——6 ——7 ——8 —。

医院等级评审检查细则：三类指标(评价指标)检查方法新

(3)有门诊与医技科室协调机制
查记录
(4)对退号实行管理，采取措施控制倒号
查退号程序，询问相关人员
要点：有明确制度规定退号程序，并且按章执行，询问门诊部门3位工作人员。
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便民服务
（1）医院开放节假日及双休日门诊
查排班表与公开发布信息
(2)利用“一卡通”等信息支持系统，减少就医和付费环节
查看计划、进度、相应设备及具体措施
（2）有基层医疗机构预约转诊实例登记
查双向转诊登记
要点：查登记及原始资料。
（3）预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输
查转诊患者病情资料
要点：查转诊患者资料转接方式，可以传真、网络等形式，关键是转诊前预前得到相关病情资料。
*（4）有信息系统支持，定期进行总结提高
查看信息系统对转诊患者的管理及改进措施
要点：制定符合实际的信息系统管理转诊方案，分阶段落实，每年进行检查、评估和改进。评分标准：0分：无方案及落实；1分：已经实施，但无评估；2分：有实施及评估但无改进；3分：按要求完成。
要点：有计划、进度安排，有方便患者的具体措施。
（三）完善急诊服务
编号
评审内容
检查要点
检查方法
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合理配置急诊人力资源，保证抢救能力
(1)急诊24小时开放
实地检查及查看工作日志
(2)实行分专科急诊，由内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师分别承担本专业急诊工作（二级医院对眼科、耳鼻喉科不作要求）
了解对已预约患者的管理
要点：对预约病人的人性化管理，对失约病人的分析。评分标准：0分：无措施；1分：对失约有分析，对病人无管理措施；2分：有提醒，但失约率无明显降低；3分：有提示，效果明显。
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与基层医疗机构建立预约转诊服务

医院等级评审标准及方法

二级医院评审方法
追踪方法的分类
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追踪方法
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（二）系统追踪是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。
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(一)个案追踪也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从人院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。
→重大手术的麻醉术前讨论
→麻醉中、麻醉前的各项准备→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情→记录在病历中→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书→执行手术安全核查→完整规范填写麻醉单，充分体现过程→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案→防治措施及处理规范与流程在方案中体现→术中输血指针→镇痛治疗的规范执行。
追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。
追踪检查之七：门诊追踪 1.诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。 2.诊疗质量：抽查门诊病历50份评分；多学科会诊制度落实情况。 3.病人安全：有无各种突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。 4.门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。 5.方便病人的相关措施。 6.感染性疾病综合门诊设置情况。 7.健康教育资料。 8.门诊病人的投诉管理渠道及记录。 9.门诊分诊与导诊情况。 10.无假日门诊和夜间门诊

中医医院等级评审标准

附件：三级中医医院分等标准及评审核心标准一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。

《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。

三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%；3．第二部分得分≥300分；4．核心标准全部达到要求。

（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．750分≤总分＜900分；2．245分≤第二部分得分＜300分；3．核心标准全部达到要求。

（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．有核心标准不符合要求。

二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。

核心标准及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。

中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。

未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。

核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。

核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。

2024年三级医院等级评审实施方案(三篇)

2024年三级医院等级评审实施方案一、背景与目标随着医疗技术的不断发展和医疗需求的增加，医疗服务的质量和水平成为全社会关注的焦点。

为了提高医疗服务的质量和水平，加强医疗机构的管理和监督，规范医疗服务行为，国家对医疗机构进行了等级评审。

本实施方案旨在规定2024年三级医院等级评审的具体要求和实施流程，确保评审工作的公正、公平、科学、全面。

评审目标：提高医疗服务的质量和水平，推动医疗机构的综合实力，规范医疗服务行为。

二、评审范围本评审方案适用于全国所有的三级医院，包括综合医院、儿童医院、妇产医院、中医医院等。

三、评审指标1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：包括医疗技术设备、人才队伍、医疗技术水平等方面的指标。

（2）医疗质量管理：包括医疗质量管理体系、手术质量、医疗安全等方面的指标。

（3）门诊和住院服务：包括门诊和住院服务的质量和效率等方面的指标。

2.管理水平指标：（1）机构管理：包括组织架构、管理制度、人员管理等方面的指标。

（2）财务管理：包括财务管理制度、经营状况、财务运作等方面的指标。

（3）信息化建设：包括信息化管理系统、信息化服务水平等方面的指标。

四、评审程序1.申请评审三级医院在规定的时间内向主管部门提交评审申请，申请表应包括基本信息、医疗服务水平指标和管理水平指标等内容。

2.评审材料准备评审材料应包括但不限于以下内容：（1）医疗服务水平指标相关证明文件。

（2）管理水平指标相关证明文件。

（3）医疗质量管理和病案管理相关文件。

（4）财务报表和相关财务资料。

（5）信息化建设相关文件。

3.现场检查评审机构将组织专家对申请医院进行现场检查，对医院的医疗服务水平和管理水平进行综合评价。

4.评审结果评审机构将根据评审指标和现场检查结果，给予医院相应的等级评定，并出具评审报告。

五、评审标准1.医疗服务水平指标：（1）医疗技术水平：①医疗技术设备：要求医院拥有先进的医疗设备，包括检查设备、手术设备、治疗设备等。

医院等级评审标准

医院等级评审标准医院等级评审标准是指医院按照一定的标准和程序进行等级评审，以评定医院的综合实力和服务水平。

医院等级评审标准的制定对于规范医院管理、提高医疗质量、保障患者权益具有重要意义。

下文将从医院等级评审的背景、评审标准的制定和医院等级评审的意义三个方面展开阐述。

首先，医院等级评审的背景是医疗卫生体制改革的需要。

随着我国医疗卫生事业的不断发展，人民群众对医疗服务的需求也在不断增加。

为了提高医院的服务质量、规范医疗行为、保障患者权益，医院等级评审制度应运而生。

医院等级评审标准的制定是为了适应医疗卫生体制改革的需要，促进医院管理水平的提高，推动医疗服务的优化和升级。

其次，医院等级评审标准的制定是基于医院的实际情况和国家相关政策的要求。

医院等级评审标准是根据医院的规模、医疗技术、管理水平、服务质量等方面的情况，结合国家卫生健康委员会和地方卫生行政部门的政策要求，制定出的一套科学、合理、可操作的评审标准。

这些评审标准既要符合国家的政策要求，又要考虑到医院的实际情况，能够全面客观地评价医院的综合实力和服务水平。

最后，医院等级评审对于医院和患者都具有重要的意义。

对于医院来说，通过等级评审可以促进医院内部管理的规范化和科学化，提高医疗技术水平和服务质量，增强医院的竞争力和影响力。

对于患者来说，医院等级评审可以为患者选择医疗服务提供参考依据，保障患者的合法权益，提高患者的满意度和信任度。

综上所述，医院等级评审标准的制定是医疗卫生体制改革的需要，是基于医院的实际情况和国家相关政策的要求，对医院和患者都具有重要的意义。

医院等级评审标准的科学性、合理性和可操作性，将有利于推动医疗卫生事业的发展，提高医疗服务水平，促进患者满意度的提升。

因此，我们应该充分重视医院等级评审标准的制定和实施，不断完善和提升医院的综合实力和服务水平，为人民群众提供更加优质、便捷的医疗服务。

国家卫生部等级医院评审标准

国家卫生部医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。

实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。

同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。

医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。

现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。

基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。

如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。

还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。

在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。

（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。

要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。

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浙江省综合医院等级评审标准
（2010版）
恩泽医疗中心（集团）路桥医院翻印
2010.11
一类指标（否决指标）
一类指标共6大项，15个小项，若有1个小项不符合要求，则一类指标不合格，延缓一年评审。

二类指标（准入指标）一、综合管理
（一）规模与资源
张
（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）
（三）能力与效率
（四）科研与教学
（五）行政管理
（六）改革与创新
二、质量安全（一）综合质量
（三）院感质量
（五）临床检验质量
（七）病理质量
（八）麻醉质量
（九）输血质量
（十）设备管理
二类技术指标检查
一、技术指标概述
技术指标是二类指标的第三部分。

旨在检查医院的技术水平。

技术指标设置：共提供26个专科的病种、
操作和手术项目，医院根据申报的等级及医院的特色选择一定数量的专科备查。

二、技术指标检查及达标要求
具体检查及达标要求见表1。

以三级甲等医院为例，共26个备选专科，医院选择18个专科备查，要求18个专科有16个专科达标，专科达标是指标准中所列的10个病种、操作或手术有8个两年达10例以上。

其中18个备查的专科要求内、外系统均不少于5个。

标准中所列的专科，内科系统包括呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、血液内科、内分泌科、风湿免疫科共8个专科；外科系统包括普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、心胸外科、整形外科、肛肠科、烧伤科8个专科；其它包括妇产科、皮肤科、感染科、康复医学科、急诊医学科、儿科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、重症医学科共10个专科。

各个专科检查中，若检查内容包括病种和操作技术，病种和操作技术均要求达到相关例数，否则为不符合。

三、技术指标检查方法
检查组在医院病案室、信息系统根据医院准备好的自查资料（例数、病案号等）调取评审前两年相关数据，然后现场逐一核对病历（10例以上）。

若遇到专科无法确认是否符合标准要求时，检查者可现场与标准制定者电话联系，询问相关问题，同时报告检查查组长，经讨论确认后决定是否符合。

若医院病历中的手术是外院或兄弟医院的医生为第一主刀的，此病历不能算。

四、技术指标的若干说明
为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算，最多可以有一个专科特色来替代其它专科。

标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。

标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。

标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。

三类指标（评价指标）一、医院服务管理
二、患者安全目标。