医院等级评审标准解读(1)
医院等级划分标准
医院等级划分标准医院等级划分标准，是我国依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定指标。
全国统一，不分医院背景、所有制性质等。
按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。
概述对符合标准的医院发给铭牌：地方医院由国家卫生部、省级卫生厅颁发；野战部队由中国人民解放军总后勤部颁发：武警部队由中国人民武装警察部队后勤部颁发。
主要内容医院等级，分为一、二、三级：—级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。
其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。
二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。
其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。
三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。
其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。
医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等，即：一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等。
三级医院分为特、甲、乙、丙四等。
医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2 ）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4 ）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。
一级医院评审标准
一级医院评审标准一级医院是指综合实力强、医疗技术水平高、医疗设施完善、医疗服务质量优良的医疗机构。
一级医院评审标准是对医院的各项指标进行评估和审核，以确保医院运行符合规范，服务质量达到一定水平。
一级医院评审标准的制定和实施，对于提升医院整体水平，改善医疗服务质量，保障患者权益具有重要意义。
首先，一级医院评审标准应包括医院的基本情况、医疗技术、医疗设施、医疗服务、医院管理等方面的内容。
医院的基本情况包括医院的名称、地址、等级、类型、床位数、科室设置等信息。
医疗技术包括医院的医疗技术水平、医疗设备设施、医疗人员的专业能力等方面。
医疗服务包括医院的门诊、急诊、住院服务、护理服务等内容。
医院管理包括医院的组织结构、管理制度、质量管理体系等方面。
其次，一级医院评审标准应注重医院的服务质量和患者满意度。
医院的服务质量是医院的核心竞争力，包括医疗技术水平、医疗设施设备、医疗服务态度、医疗服务流程等方面。
患者满意度是衡量医院服务质量的重要指标，医院应该重视患者的意见和建议，及时改进和提升服务质量，提高患者满意度。
另外，一级医院评审标准还应考虑医院的安全管理和风险控制。
医院是一个特殊的公共场所，医院的安全管理和风险控制关乎患者和医务人员的生命安全。
医院应建立健全的安全管理制度和应急预案，加强对医疗事故和医疗纠纷的管理和处理，确保医院的安全稳定运行。
最后，一级医院评审标准的实施需要建立科学、公正、透明的评审机制和评审标准。
评审机制应该包括评审委员会、评审专家、评审程序、评审标准等内容，确保评审工作的公正性和科学性。
评审标准应该符合国家有关法律法规和政策，同时也要考虑医院的实际情况和发展需求，不断完善和提升评审标准的科学性和有效性。
综上所述，一级医院评审标准是医院管理和服务质量的重要保障，对于提升医院整体水平，改善医疗服务质量，保障患者权益具有重要意义。
医院应该严格按照评审标准要求，不断完善和提升自身的管理水平和服务质量，为患者提供更加优质、安全、高效的医疗服务。
医院等级与评审
医院等级与评审引言：医院等级与评审是指对医疗机构的综合实力和服务质量进行评估和等级划分的过程。
医院等级评审旨在提高医疗机构的服务水平，规范医疗行为，保障患者的权益。
本文将从医院等级的定义、评审的意义、评审标准、评审程序以及评审结果的影响等五个方面进行详细阐述。
一、医院等级的定义1.1 医院等级的概念医院等级是指根据医疗机构的规模、设施、技术水平、医疗质量等因素进行评估，并根据评估结果划分等级的过程。
医院等级通常分为三级，即三级甲等、三级乙等和三级丙等。
1.2 医院等级的意义医院等级是医疗机构的荣誉和标志，体现了医院的综合实力和服务水平。
医院等级的提高可以吸引更多的患者就诊，提高医院的知名度和声誉。
同时，医院等级也是患者选择医疗机构的重要参考依据，能够提高患者就医的满意度。
1.3 医院等级的划分标准医院等级的划分标准主要包括医疗技术、设施设备、医疗质量、教学科研等方面的指标。
医院等级评审机构会根据这些指标进行评估，综合考虑医院的实际情况，最终确定医院的等级。
二、医院等级评审的意义2.1 提高医疗质量医院等级评审可以推动医院提高医疗质量，促使医院加强内部管理，完善医疗流程，提升医疗技术水平，从而提供更优质的医疗服务。
2.2 规范医疗行为医院等级评审可以规范医疗机构的行为，促使医院严格遵守医疗法规和伦理准则，加强医疗质量监管，规范医疗操作，保障患者的权益。
2.3 增强医院竞争力医院等级评审可以提高医院的竞争力，吸引更多的优秀医疗人材加入医院，提升医院的整体实力，增加医院的市场份额。
三、医院等级评审的标准3.1 医疗技术水平医疗技术水平是医院等级评审的重要指标之一。
评审机构会对医院的医疗设备、医疗技术人员的专业水平以及医疗技术的创新能力进行评估。
3.2 医疗质量管理医疗质量管理是医院等级评审的核心内容之一。
评审机构会对医院的质量管理体系、医疗事故处理机制、医疗质量监测与反馈等方面进行评估。
3.3 教学科研水平医院的教学科研水平也是医院等级评审的重要指标之一。
中医医院等级评审标准
附件：三级中医医院分等标准及评审核心标准一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审细则（2012年版）》共1000分，其中第一部分“中医药服务功能”650分，第二部分“综合服务功能”部分350分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和三级不合格中医医院划分标准如下：（一）三级甲等中医医院应满足以下条件：1．总分≥900分；2．第一部分每章的分值不低于该章总分的90%；3．第二部分得分≥300分；4．核心标准全部达到要求。
（二）三级乙等中医医院应满足以下条件：1．750分≤总分＜900分；2．245分≤第二部分得分＜300分；3．核心标准全部达到要求。
（三）有以下条件之一的，评审结论即定为不合格：1．总分＜750分；2．第二部分得分＜245分；3．有核心标准不符合要求。
二、《三级中医医院评审标准（2012年版）》核心标准《标准》及细则中对那些最基本、最重要、必须做好的，且若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的标准，列为“核心标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。
核心标准及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心标准核心标准一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心标准二：将对口支援县中医医院、乡镇卫生院和支援社区卫生服务机构的中医药工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。
未达到60%，本年度临床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中医类别执业医师。
核心标准三：开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
核心标准四：开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
核心标准五：医院和临床科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》的有关规定，不得有神经内科、消化科、风湿免疫科、泌尿科等名称。
等级医院评审标准
等级医院评审标准
医院是人们生病时最常去的地方，因此医院的等级评审标准显得尤为重要。
等
级医院评审标准是指对医院进行等级评定的标准，其目的是为了规范医院的管理和服务，提高医疗质量，保障患者的权益。
下面将从医院设施、医疗技术、医疗质量和管理服务等方面，详细介绍等级医院评审标准。
首先，医院设施是医院评审的重要标准之一。
医院设施包括建筑物、设备、环
境等方面。
建筑物要求符合国家相关规定，设备要齐全先进，环境要整洁舒适。
其次，医院的医疗技术也是评审的重点之一。
医院应当具备一定的医疗技术水平，医生要具备执业资格证书，医疗技术要处于行业领先水平。
另外，医院的医疗质量也是评审的重要内容。
医疗质量包括医疗过程的规范化、操作流程的标准化、医疗效果的评价等方面。
医院要建立健全的医疗质量管理体系，加强对医疗过程的监督和检查，确保医疗质量的稳定和提高。
最后，医院的管理服务也是评审的重要内容之一。
管理服务包括医院的管理制度、服务态度、患者满意度等方面。
医院要建立健全的管理制度，提高服务态度，关注患者需求，提高患者满意度。
总的来说，等级医院评审标准是一个综合性的评定体系，需要综合考虑医院的
设施、医疗技术、医疗质量和管理服务等方面。
只有医院在各个方面都达到一定的标准，才能获得相应的等级评定。
因此，医院要重视等级评审标准，不断提高自身的综合实力，为患者提供更好的医疗服务。
等级医院评审标准
等级医院评审标准医院是人们生病时的一个重要去处，而医院的等级评审标准则是评价一个医院服务质量和专业水平的重要标准之一。
医院等级评审标准对于医院的管理和发展具有重要的指导意义，下面将从医院硬件设施、医疗技术水平、医疗服务质量等方面对等级医院评审标准进行介绍。
首先，医院硬件设施是医院等级评审的重要指标之一。
医院硬件设施主要包括医院建筑、医疗设备、医疗环境等方面。
医院建筑要求符合国家卫生部门的相关规定，建筑结构稳固，环境整洁，通风良好，病房设施齐全，为患者提供舒适的就医环境。
医疗设备要求先进、齐全，能够满足各种疾病的诊断和治疗需求。
医院硬件设施的完善程度直接影响着医院的服务水平和医疗质量。
其次，医院的医疗技术水平是医院等级评审的重要考量标准之一。
医院的医疗技术水平包括医护人员的专业水平、医疗技术设备的先进程度等方面。
医护人员要求具有专业的医疗知识和技能，能够为患者提供高水平的医疗服务。
医疗技术设备要求先进、精密，能够为医护人员提供有效的诊断和治疗手段。
医院的医疗技术水平直接关系到医院的医疗质量和患者的就医体验。
另外，医院的医疗服务质量是医院等级评审的重要考量标准之一。
医院的医疗服务质量包括患者就医体验、医疗服务态度、医疗服务流程等方面。
医院要求提供周到、细致的医疗服务，为患者提供舒心、便捷的就医体验。
医疗服务态度要求和蔼、专业，能够给予患者温暖和安全感。
医疗服务流程要求合理、高效，能够为患者提供快速、准确的医疗服务。
医院的医疗服务质量直接关系到医院的声誉和患者的满意度。
综上所述，医院等级评审标准是医院管理和发展的重要指导标准，医院硬件设施、医疗技术水平、医疗服务质量等方面都是医院等级评审的重要考量标准。
医院要不断提升自身的硬件设施、医疗技术水平和医疗服务质量，以提高医院的等级评审水平，为患者提供更好的医疗服务，为社会健康事业做出更大的贡献。
等级医院评审一、二类指标标准(终稿)
一类指标（否决指标）1 / 522 / 52二类指标（准入指标）一、综合管理本栏达标数: 达标率： %（一）规模与资源3 / 524 / 525 / 526 / 527 / 528 / 52（二）功能与任务（医、教、研三大主要功能已列入专题）9 / 5210 / 5211 / 52（三）能力与效率12 / 5213 / 52（四）科研与教学14 / 52（五）行政管理15 / 5216 / 5217 / 5218 / 5219 / 52（六）改革与创新20 / 52二、质量安全本栏达标数: 达标率： % （一）综合质量21 / 5222 / 5223 / 52（四）放射质量24 / 52（五）临床检验质量（六）药事质量25 / 52（七）病理质量26 / 52（八）麻醉质量27 / 5228 / 52（九）输血质量29 / 52（十）设备管理30 / 52三、技术水平本栏达标数: 达标率：%（一）技术指标设置及要求：设26个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选专科及达标要求见表1，技术指标分科检查见表2。
（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一等级医院标准的，可按两个专科达标计算。
（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取评审前两年相关数据，根据需要进行现场病历核对。
（四）技术指标相关说明：1.三级甲等医院18个专科须16个达标，三级乙等医院14个专科须12个达标，二级甲等医院9个专科须8个达标，二级乙等医院5个专科须4个达标。
2.标准中所列的病种、操作技术和手术项目，全院共享，但必须是独立设科的专科才计入。
3.标准中所列的病种，有诊断且有相应的治疗才计入。
4.标准中以门诊的为主的专科所列的病种、操作技术，需提供相应的检索资料。
表1 技术指标检查及达标要求31 / 52表2 技术指标分科检查表32 / 521支气管镜介入诊治技术包括：①凝固治疗：高频电凝、电切（圈套）、氩气刀、冷冻②球囊扩X术③支架置入术④EBUS-TBNA⑤TBNA ⑥异物取出术⑦大咯血时支气管镜下介入治疗（明胶海绵填塞、球囊填塞止血）33 / 5234 / 5235 / 5236 / 5237 / 5238 / 5239 / 5240 / 5241 / 5242 / 5243 / 5244 / 5245 / 5246 / 5247 / 5248 / 5249 / 5250 / 52。
一级等级医院评审标准
一级等级医院评审标准一级等级医院是医疗卫生服务体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院的医疗质量和服务水平。
一级等级医院评审标准是根据国家卫生健康委员会的相关规定和要求，结合医院实际情况而制定的。
下面将从医院管理、医疗技术、医疗设施和服务质量等方面，对一级等级医院评审标准进行详细介绍。
首先，一级等级医院评审标准要求医院管理体系健全，包括医院组织结构、管理制度和人员配备等方面。
医院应建立健全的管理机构，明确各部门职责和权限，建立科学的管理制度，确保医院各项工作有序进行。
同时，医院应具备一支高素质的医护人员队伍，包括医生、护士、技术人员等，他们应具备执业资格证书，并接受定期的培训和考核。
其次，医疗技术是一级等级医院评审的重要内容之一。
医院应具备一流的医疗技术水平，包括临床诊疗、手术技术、医学影像、检验检测等方面。
医院应建立健全的临床路径和治疗方案，确保患者得到科学、规范的诊疗服务。
此外，医院还应配备先进的医疗设备和设施，保证医疗技术的顺利实施。
医疗设施是医院评审的重要内容之一。
一级等级医院应具备完善的医疗设施，包括病房、手术室、急诊科、ICU等。
这些设施应符合国家卫生健康委员会的相关规定，保证患者能够得到安全、舒适的医疗环境。
最后，服务质量是一级等级医院评审的重要内容之一。
医院应建立健全的患者服务体系，包括就诊流程、医患沟通、医疗纠纷处理等方面。
医院还应加强医疗质量监控和评估，及时发现和纠正医疗事故和不良事件，确保患者的安全。
总之，一级等级医院评审标准是保障医院医疗质量和服务水平的重要依据。
医院应严格按照评审标准要求，加强管理，提高医疗技术水平，健全医疗设施，提升服务质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
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医技部门有预约、检查、取报告的流程及时间表；有检查注意事项告示。
门办负责门诊就诊流程优化，每季召开专题会议，研究流程优化。
(2011-11-09 19:16:46)――组织和策划湛江中心人民医院创建三甲医院实践 第一部分医院服务预约管理1、实行多种形式的预约诊疗服务：包括诊室、现场、电话、网络四种形式。
2、预约实行时间段形式。
3、提前预约时间不受限制，门诊和出院病人复诊可采取中长期预约。
4、预约挂号采取实名制，抵制“号贩”。
5、有预约诊疗工作流程，有医院领导层分工负责，医疗事务部负责实施。
6特殊情况需变动出诊时间，至少提前一周公告。
对已预约病人短信告知。
7、有对医务人员，重点是专家门诊、专病门诊等的管理制度。
8、专家门诊、专病门诊全部实行预约，并有限号措施，以保证质量。
普通 门诊预约不超过20%。
9、在门诊便民服务中心、预约处以及门诊候诊区域有主动提示初诊患者可通过预约挂号复诊的指示或其他告知形式。
10、普通门诊应有一月内医师排班的告知信息。
11、建立有与社区卫生服务机构和基层医院的预约转诊服务。
门诊流程管理 1、 门诊布局遵循以疾病群相对集中、疾病群检查相对集中的原则设置。
2、 有门诊病人就诊流程。
门诊大厅显著位置有病人就诊、检查、住院的流 程图。
3、 每个候诊区域有检查预约中心、医技检查区域、住院预约中心的图示。
4、 各个部门有本部门服务的流程图、时间段。
5、6、有医技检查预约中心，中心有预约流程图。
7、 有住院预约中心，有住院服务告知。
8、9、开展自助挂号等多种形式，对象为复诊病人及医保、农保病人，缩短挂 号时间，缩短就诊流程。
10、医技部门有有效措施为危重病人优化检查、取报告流程。
便民措施 缩短候诊时间：挂号排队不超过 20分钟，取药不超过15分钟。
开展重点专科简易门诊，包括心内科、神经内科、内分泌科。
开展形式多样的志愿者活动。
至少节假日有志愿者在门急诊、病区开展活动。
10、每周有医护人员下社区卫生服务中心指导业务工作。
每月有医护人员下 社区开展健康宣教活动，并有记录。
11、病区：提供费用、价格查询服务；提供出院叫车服务；提供出院预约服 务、提供家属生活指南等。
查房期间家属等候区提供座椅设施。
12、候诊、侯检区域有通过排队叫号的队列提示。
13、门诊候诊区域提供座椅设施。
14、出院结算全年无休。
医保政策及价格公示1、相关医疗保险政策、法规及时公示，有明确的渠道，在一周内告知医务 人员，并有医务人员接获信息的记录。
2、告知医保病人及家属相关医保（含农保等）信息与自负费用的诊疗项目:门诊途径：医生、便民服务中心、显示屏幕、书面告知；住院：书面告知，含各类检查、治疗（各种药品、各类耗材、植入性器材）3、有专（兼）职人员负责实施医保管理。
4、公示服务价格，向社会公开收费项目编码、收费项目和标准，地点：门 诊（查询电脑，1、 门诊挂号区域公开医生出诊信息。
2、 3、 候诊、侯检有提示，重点科室有二次信息叫号措施。
4、 开展夜间门诊、节假日门诊和节假日专家门诊。
5、 提供简易的便民物品：如轮椅、雨伞、开水等。
6、7、 开展导医服务，提供咨询服务。
8、9、 对70岁以上老人及外地病员住院，优先安排。
告示显示屏、）；住院部：（出入院处显示屏、电脑）。
门诊、住院提供费用查询和费用明细清单（含医疗器械）；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。
信息变更时由财务部、信息中心在一个月内及时更新。
5、聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督、咨询和投诉。
每季度至少一次。
6在门诊大厅、出入院处公示价格举报和服务监督电话。
物价员提供咨询服务。
医院控烟1成立控烟领导组织，有控烟专职机构、专职人员，建立戒烟制度与考核制度，各区域实行责任制。
有实施计划、方案。
2、开展多种形式的控烟宣传和教育。
3、候诊场所和诊室有禁止吸烟标识。
病区、楼道连接体处有禁止吸烟标识。
4、上述场所提供“戒烟”健康教育资料。
5、各部门设控烟监督员，设立兼职巡视劝诫员，开展劝诫工作。
医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。
6在呼吸科科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。
7、有每月监督检查、评价、反馈，有整改措施与记录。
8、做到室内环境无烟头、空气无烟味。
病人权益1、建立医患沟通制度，告知病人和其法定代理人应有权利和义务。
病员有入院告知书，门诊各个（或主要）楼层公示栏有相关公示内容。
内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。
2、制定维护与尊重病人权益的服务规范与措施文件。
病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权和选择权。
3、针对病人疾病诊疗，为患方提供相关知识，通过告知书等形式协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
告知书内容体现协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
如：手术或创伤性操作、麻醉、输血和使用血液制品、自费药品、植入性器械使用等。
4、采用多种形式，如提供健康宣教手册和健康处方等，对门诊、住院病人及其家属提供相关疾病防治、输血等知识的教育和指导。
5、主动邀请病人参与医疗安全管理，如身份识别、手术部位确认、药物使用，尤其是病人在接受介入、手术等有创检查和治疗前。
6临床药师建立下临床，为病人用药提供咨询，与护理部共同发放用药教育单等。
7、涉及以病人为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，遵循自愿原则，获得病人书面知情同意后，方可进行临床研究、调查和试验，并保护病人隐私。
8、有尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的制度，相关员工应知晓，并依照该程序，提供医疗服务。
9、有保护病人隐私的具体洛实措施，如医技科室和诊区有保护病人的隐私设施，包括布帘间隔等；手术前的备皮等。
有专人负责检查、反馈，要有整改记录及考核。
10、对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。
11、对职工进行维护与尊重病人权益教育方法的培训，职工对维护与尊重病人权益认识的知晓程度高。
转诊、转科、住院、出院、转院服务1、医院有转诊、转科、住院、出院、转院规章制度及工作流程，转院医师有权限规定。
2、有住院协调处统一办理住院，特殊、危重病人优先安排，夜间急诊入院有规定。
3、危重病人转院有专门规定，有上报管理部门制度。
管理部门每月有专门的监管记录，有统计、分析、反馈、整改记录。
4、急诊入院患者实行由急诊科抢救室诊疗过渡，危重患者直接抢救与办理入院同步。
5、加强转诊、转科患者交接。
特殊病人交接实行“腕带”制度。
6规范转诊、转科、出院、转院书写记录。
应按《病历书写规范》规定的格式书写并保存。
出具详细的出院小结或转科、转院录，阐明转科、转院原因及病情。
出院小结复印件、转院记录附件交给患方。
7、出院时病人提出需病历中的客观资料时，应准予复印。
有专门的规定、流程。
投诉管理1、建立投诉管理制度，设专职接待部门及专职人员，职责明确。
投诉接待室有配置完善的录音录像设施。
制定投诉流程。
2、落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”，制定后续处置流程。
3、投诉处理流程与医院投诉电话或信箱（或邮箱）、上级部门投诉电话在病区、门诊及其他显著位置公布。
4、及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。
5、投诉结果及处理情况登记建册。
建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。
6医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。
重大事件上报行政主管部门，有相关规定。
7、每月对投诉事件进行定期分析。
重大投诉事件有专门的评价和分析资料。
被投诉科室要有整改措施，资料备专职部门，专职部门针对措施进行定期评价。
8、有纠纷、事故处理规定，纳入科室、个人考核当中。
9、制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》，成立分管院长牵头的处置小组。
第二部分病人安全目标查对制度1、建立查对制度，各科建有查对实施细则。
重点科室有自己的评价、督导制度，并实施，至少每月一次。
检验科、护理部、GICU、新生儿室、手术室应作为重点部门。
2、对门诊就诊病人施行唯一标识管理，门诊放射、生化检验、病理、超声检查使用条形码。
3、建立标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用 2 种患者身份识别方法。
4、实施有创诊疗前告知程序：手术或有创诊疗活动前，严格查对，防止手术患者、部位和术式错误。
实施者须亲自向病人或其家属告知，让患者或家属陈述患者姓名。
5、建立使用“腕带”作为识别标示的制度，有明确的适用范围和实施流程、措施。
急诊（特指意识不清和语言交流障碍病人、三无病人、群体事件病人）、急诊抢救、手术室、重症医学科、新生儿室在操作、用药、抢救、输血等诊疗活动时使用“腕带”制度。
6、有重点部门之间交接流程和病人识别措施、程序与记录。
（产房与新生儿室/病房；手术/麻醉与病房、与ICU ；急诊与病房、与手术室、与ICU 之间、病区间）。
7、医疗事务部、护理部等职能部门建有明确的重点督导科室及部门，落实督导职能，至少每季一次，有记录。
特殊情况下医务人员之间有效沟通程序1、在非急危重症常规诊疗活动中，医师书面下达医嘱，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。
2、在急危重症病人紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。
护士接口头临时医嘱后，应完整重述确认，执行时实施双人核查，事后及时书面补记。
3、医嘱书写规范，具体到每分钟。
紧急抢救时口头医嘱事后补记需注明。
手卫生1、手卫生管理规范和设施：院感部门制定手部卫生管理制度、实施规范、程序及有效的监管制度和措施。
2、配置有效、便捷的手卫生设备和设施：在医院的每个诊室及病区。
在每个设施处张贴简易“六步洗手法”流程图。
3、医护人员在临床操作过程中应严格遵循手卫生规范，实施手卫生“六步法”程序洗手。
4、医院感染控制部门应将手卫生作为重点监管项目，每月有措施，有明确而有效的考核措施。
有记录，记录中包含有体现持续改进的内容/案例。
5、医护人员在查房、换药、护理等操作接触每一位病人后达到常规洗手。
特殊药物管理1、有麻醉、精神、毒性、抗菌等特殊药品的使用管理制度，并严格执行。
2、有规定高浓度电解质等特殊药品的存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。
3、包装相似、药名相似、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。
4、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
5、住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全:“危急值”报告制度1、有临床“危急值”报告制度和工作流程。
2、检验科保存临床“危急值”处理记录。
3、检验人员知晓“危急值”项目及内容，快捷有效通知临床医生或护士。
4、医护人员接“危急值”报告，进行复述确认无误后方提供医师使用，并完整记录。
5、建立有“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。
至少包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌酶谱等:6检验科应定期对“危急值”报告制度实施情况进行自查。