卫生部_三级综合医院评审标准_2011年版_解读与准备

评审员关注问题
管理的标准化、科学化、规范化 所需信息可得到性和及时性 所提供信息真实性、逻辑性、可靠性 引导人员配合能力 信息系统的支持程度
PDCA 循环
P（Plan）--计划，确定方针和目标，活动计划； D（Do）--执行，实地去做，实现计划内容； C（Check）--检查，总结执行结果，注意效果， 找出问题； A（Action）--行动，对总结结果进行处理，。未 解决的问题放到下一个PDCA循环。
建立标准、有序文档管理
加强培训，达成共识 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录
盒装资料 交叉管理工作
设计出可行、有效的自查流程
根据服务流程，多个部门参与 如：药事管理追踪流程：
覆盖医院药事和药物临床应用管理制度与程序 ，评价其执行力与到位程度 含药物治疗方案、药品的选择、贮存、处方与 医嘱、审核、调剂与配置、发送、给药到给药 后的疗效监测等 检查流程所涉及的部门复杂关系和协调能力
卫生部《三级综合医院评审标准 （2011年版）》
解读与准备
北京大学医学部医管处 李 岩
内 容
我国医院评审发展历程 医院评审标准（2011版）框架及特点 医院评审检查准备工作
我国医院评审发展历程
医院评审正式开始
1989年8月在北京召开的全国医政工作会 议上，审议通过了医院评审基本标准。 1989年11月29日卫生部发布了卫医字（ 89）第25号《关于实施医院分级管理的通 知》、《综合医院分级管理标准〈试行草 案〉》，同时提出了“积极稳妥、因地制宜 、循序渐进、由点到面”的工作方针。至此 ，我国医院分级管理与医院评审工作正式 启动。
医院评审与分级管理的政策依据
国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条明 确规定：“国家实行医疗机构评审制度”。 卫生部1989年11月《关于实施医院分级管理的 通知》、《综合医院分级管理标准（试行草 案）》
第一周期医院评审成绩与问题
共评审出1.7万余所医院（含乡镇卫生院）
三级医院500余所，三级甲等医院占67% 二级医院3,000余所，二级甲等医院占 57%； 一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所， 一级甲等医院占55%
鼓励不良事件非惩罚性上报 对医院决策支持的信息系统
《医院评审标准（2011版）》起草
2009年1月卫生部正式启动评审标准起草 工作
调研、网上公开征求意见 召开10余次标准专题修订会 卫生行政部门修订意见
2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于 征求《综合医院评价标准（修订稿）》和《 综合医院评价标准实施细则（征求意见稿） 》意见的函 】
探索科学的标准和指标体系
借鉴JCl、 日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动 国际患者安全目标启动 美国单病种过程质量管理指标体系
医院评审工作10年休整期
探索检查方法
客观、准确反映医院常态管理
病历首页信息获取部分质量信息 行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信息
设计思路
执行力——强调执行过程科学性、有效性 发展、动态、变化的管理和思维方式 依法管理、科学管理、规范管理
科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符 合法规要求，手术与介入资格授权制度。 应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作； 应用临床路径规范临床诊疗行为； 实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量
《医院评审标准（2011版）》起草
2011年3月北京地区18家三级医院试点 使用 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了 【关于印发《三级综合医院评审标准（2011 年版）》的通知（卫医管发〔2011〕33号 ）】
医院评审标准（2011版） 框架及特点
《医院评审标准（2011版）》框架
本标准共7章72节，设置391条标准与监测 指标。
科学、准确的改进建议
负责人能准确解读标准 妥善应对有争议的问题
及时与权威机构进行沟通
整改建议有依据、可操作 建议表达规范统一 对外信息统一
评审员关注问题
医院服务理念，与其配套的制度、管理措施 、最终效果 医院整体：规划、资源利用、协调有效性、 运营效率 质量安全管理：发现问题、整合意见、提出 建议、获得效果（PDCA管理工具使用）
医院评审检查准备工作
医院领导高度重视
明确办院理念，加大宣传 确立准备部门 配备有能力人员 明确责任和权利 各种信息渠道畅通 信息整合快速、可及 公示进度表和问题
建立通畅沟通平台
确定联络人员
医院—上级主管部门 医院—科室 科室之间
明确联络人员职责 培训联络人员能力 全员知晓沟通工具
网络、电话、简报等
医疗质量管理与持续改进工具
PDCA循环——质量管理的基本方法
最早由美国质量管理专家戴明提出，亦称“戴明环 ”。 全面质量管理所应遵循的科学程序。 适合于任何一项合乎逻辑的工作程序。 PDCA四个过程是周而复始地进行。 一个循环解决了一部分的问题，尚未解决的和新 问题，入下一次循环。
运用PDCA循环常用质量改进工具
1-6章共66节354条标准，用于实地评审和自 我评价与改进。 第7章共6节37条监测指标，用于医院运行、医 疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
《医院评审标准（2011版）》特点
确立服务理念
确立“以人为本、以病人为中心”的质量安全价 值观 各种服务流程设计，制度建设及操作规范实施 与理念相关的制度、采取措施及显现的效果。
第一周期医院评审结束
1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞 好医院分级管理和医院评审工作的通知》 1998年8月卫生部发出《关于医院评审工 作的通知》要求“实事求是地认真总结经验 ，肯定成绩，找准问题，切实纠正”， 医院 评审工作暂时停止。
医院评审工作10年休整期
Байду номын сангаас引入持续改进理念
全面质量管理、CQI、PDCA
《医院评审标准2011版》特点
设计思路
强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全 引导医院走以内涵建设为主、内涵与外延相结合 的长期发展道路。
医院发展战略设计的总体性、科学性、协调性 质量管理工具能帮助及时发现问题，使医院能够健 康、可持续、良性发展。 医院思维模式和管理习惯
《医院评审标准（2011版）》特点
达标率≥60% 达标率＜60% 一般水平 一般水平 以下 有制度、规 章、流程
有监管、检查 能有效执行 结果
标准条款难度系数设计
50%标准条款为医院日常工作管理，三级 医院的基本条件。 30%标准条款管理需要经过持续改进能够 达标。 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达 部分目标，为医院发展导向性指标。 总体标准达标率在65-75%，甲等达标率 在80-85%左右。
第一周期医院评审成绩与问题
成绩
我国医疗服务体系框架和布局 卫生资源利用 医疗机构结构调整和功能任务 医院建设与发展 社会、群众和病人对医院的认知度
第一周期医院评审成绩与问题
问题
把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准， 致使医院盲目加强基础设施建设 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训， 其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题 缺乏追踪及持续有效监管 未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 检查表 鱼骨图 控制图 柏拉图 散布图 直方图 层別法
谢谢
《医院评审标准（2011版）》特点
过程质量指标
加大过程管理指标权重，如：
术后非预期再手术例数
结果评判
医院总体管理 常态自身 信息整合能力及对决策支持能力
评审结果表达的方式
A
评审要求 与 评审结果 优秀 达标率≥90% 完全达到 有持续改进措 施落实
B
良好 达标率≥80% 一般水平 之上
C
合格
D
不合格
《医院评审标准2011版》特点
设计思路
国家对公立医院指挥和调运能力
人财物协调、调运情况
政府指令性任务、公益性 公立医院改革重点任务落实
应急管理—指挥系统、执行系统、演练等
《医院评审标准2011版》特点
检查方法：
基本信息 现场评审
现场评审：采用追踪法
系统追踪法 病例个案追踪法 医院对评审标准与要点的依从程度
侧重内涵管理、过程管理
单病种质量、手术核查制度落实、患者安全目标等
关注医院管理计划性、整体性、连贯性、有效性
根据医院发展规划看各项配套措施落实
医院评审工作10年休整期
探索长效监管体系
收集、整理、完善量化指标体系
监测指标可得到性
建立行业长效评价体系
患者安全目标启动与落实 单病种质量横向比较
建立医院自我监督体系