妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读
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妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南课件
分娩时心衰
早产
胎儿宫内发育 迟缓
妊娠期贫血 死胎
分娩时休克 产褥期感染
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中华医学会围产医学分会 我国首个关于妊娠期铁缺乏和 缺铁性贫血的诊治指南
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存在高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L 也应检查是否存在铁缺乏。
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（二）实验室检查
• 1．血常规：低色素小红细胞，“铅笔细胞”。
• 2．血清铁蛋白：稳定的糖蛋白，建议有条件的医 疗机构对所有孕妇进行血清铁蛋白检测。 贫血患者血清铁蛋白 <20ug/L 时应考虑 IDA 血清铁蛋白 <30ug/L 即提示铁耗尽的早期，需 及时治疗。 但在感染时血清铁蛋白也会升高，可通过检测 C 反应蛋白进行鉴别诊断。
• 其主要原因是铁缺乏 • 全球妊娠期贫血的患病率为38% • 中国孕妇缺铁性贫血的患病率为
19.1%
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40%的女性孕前铁营养状况不容乐观
非妊娠
日常饮食的铁摄入量往往太低， 无法弥补月经引起的铁损失以及妊娠
妊娠
妊娠前期0.8mg/天→第三孕期7.5mg/ 天→最后6-8周10mg/天
Hb正常
Hb〈110g/L
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Title 推荐1-1： 妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度<110g/L。
推荐1-2： 铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg/L。
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南ppt课件
• 铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。
• 血清铁蛋白浓度<20μg/L诊断铁缺乏。
铁减少期
缺铁性红细胞生成期 IDA
体内储存铁下降 红细胞摄入铁降低 红细胞内Hb明显减 少
血清铁蛋白 〈20ug/L
血清铁蛋白〈20ug/L 血清铁蛋白 〈20ug/L
转铁蛋白饱和度和 转铁蛋白饱和度
Hb正常
〈15%
转铁蛋白饱和度 〈15%
Hb正常
Hb〈110g/L
Title 推荐1-1： 妊娠合并贫血是指妊娠期Hb浓度<110g/L。
推荐1-2： 铁缺乏指血清铁蛋白浓度<20μg/L。
推荐1-3： 妊娠期IDA是指妊娠期因铁缺乏所致的贫血，Hb浓度 <110g/L。
Hb水平 100-109
70-99 40-69 ＜40
贫血程度 轻度 中度 重度
常用的注射铁剂
目前认为蔗糖铁最安全 右旋糖酐铁可能出现严重不良反应
表2 常用注射铁剂的规格、元素铁含量及补充元素铁量
名称
山梨醇铁
规格
元素铁含 用法
（ml/支） 量
（mg/支）
2
100 肌注
补充元素铁量
100mg/d
右旋糖酐铁 1
25 肌注
25mg/d
蔗糖铁
5
100 静注 100~200mg/次，
2~3次/周
诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁 100-200 mg／d
患血红蛋白病的孕妇如果血清铁蛋白 <30 ug/L，可予口 服铁剂
口服铁剂的用法和副作用
诊断明确的 IDA 孕妇应补充元素铁 100-200 mg／d， 2 周后复查 Hb 评估疗效；通常 2 周后 Hb 水平增加 10 g/L， 3-4 周后增加 20 g/L。
最新：妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南要点解读
最新：妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南要点解读铁缺乏 (irondeficiency， ID) 及缺铁性贫血 (iron deficiency anemia， IDA) 是世界范围内最常见的营养性疾病。
世界卫生组织 (WHO) 资料显示，发展中及发达国家妊娠妇女贫血的发病率为 52% 和 23%，亚洲国家妊娠妇女贫血的比例最高，即使在发达国家大部分妊娠妇女也都存在不同程度 ID[1]。
我国 26 个市县 3591 例妊娠妇女的调查显示，妊娠妇女 IDA 和 ID 患病率分别为 19.1% 和 61.7%[2]。
妊娠期 ID 和IDA 对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期的不良影响，会显著增加妊娠期高血压、胎儿生长受限、早产、低出生体重儿及胎儿死亡等发病风险。
因此，明确妊娠期ID 及 IDA 的诊断、有效的治疗和预防对确保妊娠妇女及新生儿的健康极为重要。
由于贫血的发生与社会、经济、环境、饮食习惯等很多因素密切相关，因此不同国家对于妊娠期 IDA 所制定的指南也各不相同。
2008 年丹麦和 2010 年瑞士分别制定了妊娠期 IDA 的诊断及治疗标准， 2011 年相关专家提出针对亚太地区妊娠期 IDA 的诊治建议， 2012 年英国推出妊娠期 ID 的管理指南[3-6]。
此次是我国首次制定《妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南》 (简称《指南》)，该《指南》是由液学专家、妇产科专家及妇幼保健专家参考国内外有关文献，依据循证医学证据，并结合我国国情共同制定而成[7]。
现对该《指南》解读如下。
1、妊娠期ID 和IDA 的定义(1) 妊娠合并贫血: 指妊娠期血红蛋白 (Hb) 浓度 <110 g/L。
根据 Hb 浓度分为轻度贫血 (100~ <110 g/L)、中度贫血 (70~<100 g/L)、重度贫血 (40~ <70 g/L) 和极重度贫血 (<40 g/L)。
(2) 妊娠期 ID: 指妊娠期血清铁蛋白 <20 μg/L。
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读
• 二、妊娠期铁缺乏和IDA的诊断 • （一）临床表现 • IDA的临床症状与贫血程度相关。疲劳是最 常见的症状，贫血严重者有脸色苍白、乏 力、心悸、头晕、呼吸困难和烦躁等表现。 Hb下降之前储存铁即可耗尽，故尚未发生 贫血时也可出现疲劳、易怒、注意力下降 及脱发等铁缺乏的症状。
• 铁缺乏的高危因素包括：曾患过贫血、多 次妊娠、在1年内连续妊娠及素食等。存在 高危因素的孕妇，即使Hb≥110g/L也应检查 是否存在铁缺乏。
• 推荐4-1：所有孕妇在首次产前检查时检查 外周血血常规，每8~12周重复检查血常规。 • 推荐4-2：建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口 服补铁。 • 推荐4-3：不能检测血清铁蛋白的医疗机构， 根据孕妇所在地区IDA的患病率高低，确定 妊娠期和产后补铁剂的剂量和时间。
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• 四、妊娠期铁缺乏和IDA的预防 • （一）筛查
• 所有孕妇在首次产前检查时（最好在妊娠 12周以内）检查外周血血常规，每8~12周 重复检查血常规。有条件者可检测血清铁 蛋白。
• （二）妊娠期补充铁 • 由于各地区孕妇铁缺乏和IDA患病率差别较 大，很难提出统一的妊娠期补充铁规范。 建议血清铁蛋白<30μg/L的孕妇口服补铁。 不能检测血清铁蛋白的医疗机构，根据孕 妇所在地区IDA的患病率高低，确定妊娠期 和产后补铁剂的剂量和时间。无论是否补 充叶酸，每日补铁可使妊娠期患IDA的风险 降低30%~50%。
• 储存铁减少的孕妇分娩时，延迟60~120s钳 夹脐带，可提高新生儿储存铁，有助于降 低婴儿期和儿童期铁减少相关后遗症的风 险。早产儿延迟30~120s钳夹脐带，可降低 输血和颅内出血的风险。
• 推荐3-1：所有孕妇应给予饮食指导，以最 大限度地提高铁摄入和吸收（Ⅰ-A）。 • 推荐3-2：一旦储存铁耗尽，仅仅通过食物 难以补充足够的铁，通常需要补充铁剂(推 荐级别Ⅰ-A)。 • 推荐3-3：诊断明确的IDA孕妇应补充元素铁 100~200mg/d，治疗2周后复查Hb评估疗效 （推荐级别Ⅰ-B）。
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南
• • • • •
（四）注射铁剂 常用注射铁剂： 山梨醇铁 100mg/支 肌注 100mg/d 右旋糖酐铁 25mg/支 肌注 25mg/d 蔗糖铁 100mg/支 静滴注 100-200mg/次 2-3次 /周 • （五）输血 • （六）产科处理
四、妊娠期铁缺乏和IDA的预 防
• （一）筛查 • （二）妊娠期补充铁
• • • • • • • • •
（二）饮食 （三）口服铁剂 常用口服铁剂： 多糖铁复合物 150mg/片 150-300mg/d 富马酸亚铁 60mg/片 60-120mg/次 3次/d 琥珀酸亚铁 30mg/片 60mg/次 3次/d 硫酸亚铁 60mg/片 60mg/次 3次/d 葡萄糖酸亚铁 36mg/片 36-72mg/次 3次/d 蛋白琥珀酸铁口服溶液 40mg/支 40-80mg/次 2次/d
妊缺乏和IDA的定义
世界卫生组织推荐：妊娠期血红蛋白浓度＜ 110g/L，可诊断IDA。轻度贫血Hb 100-109g/L， 中度贫血Hb 70-99g/L，重度贫血Hb 100109g/L，极重度贫血Hb＜40g/L。
二、妊娠期铁缺乏和IDA的诊断
• • • • • • • • •
（一）临床表现 （二）实验室检查 1、血常规 2、血清铁蛋白 3、血清铁、总铁结合力和转铁蛋白饱和度 4、网织红细胞Hb含量和网织红细胞计数 5、骨髓铁 （三）铁剂治疗试验 （四）鉴别诊断
三、妊娠期铁缺乏和IDA的处理
• （一）一般原则： • 铁缺乏和轻中度贫血，口服铁剂治疗，改善饮食。 • 重度贫血，口服+注射铁剂治疗，还可以少量多 次输浓缩RBC。 • 极重度贫血，首选输注浓缩红细胞，待Hb升到 70g/L，改为口服铁剂或注射铁剂治疗，至Hb恢 复正常，继续口服铁剂，3-6个月或至产后3个月。
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南(完整版)
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南（完整版）妊娠合并贫血对母体、胎儿和新生儿均会造成近期和远期影响，对母体可增加妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产褥期感染和产后抑郁的发病风险；对胎儿和新生儿可增加胎儿生长受限、胎儿缺氧、羊水减少、死胎、死产、早产、新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病的发病风险。
我国孕妇缺铁性贫血(iron deficiency anemia，IDA) 患病率为19. 1%，妊娠早、中、晚期IDA 患病率分别为9.6%、19.8% 和33.8%。
当母体铁储存耗尽时，胎儿铁储存也随之减少。
补铁可增加母体铁储存。
本指南用于指导妊娠期铁缺乏(iron deficiency，ID) 和IDA 的诊治。
本指南的循证证据等级评价及推荐建议说明：(1) 证据等级Ⅰ：证据来白至少1 个高质量的随机对照试验；Ⅱ-1：证据来自设计良好的非随机对照试验；Ⅱ-2：证据来自设计良好的队列（前瞻性或回顾性）研究或者病例对照研究；Ⅱ-3：证据来自比较不同时间或地点干预措施效果的差异；Ⅲ：基于临床经验、描述性研究或者专家委员会报告等的专家意见。
(2) 推荐建议A：证据适合推荐应用于临床预防；B：证据较适合推荐应用于临床预防；C：现有的证据间不一致；D：有一定证据不推荐用于临床预防；E：有相当证据建议不推荐用于临床预防；F：没有足够的证据。
一、妊娠期铁缺乏和IDA 的定义世界卫生组织推荐，妊娠期血红蛋白(hemoglobin，Hb) 浓度<110g/L 时，可诊断为妊娠合并贫血。
根据Hb水平分为轻度贫血(100-109 g/L)、中度贫血(70-99g/L)、重度贫血(40-69 g/L) 和极重度贫血(<40g/L)。
目前，铁缺乏尚无统一的诊断标准。
本指南建议，血清铁蛋白浓度<20 μg/L 诊断铁缺乏。
IDA 根据储存铁的水平分为3期：(1) 铁减少期：体内储存铁下降，血清铁蛋白<20μg/L，转铁蛋白饱和度及Hb正常。
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血诊治指南解读
母婴之间正常的铁代谢
母婴间的铁转运是通过胎盘逆浓度梯度的转运 胎盘滋养层绒毛上存在胎盘转铁蛋白受体（TfR），是胎
盘转铁的重要载体蛋白，该蛋白有很强的转铁能力，可 以优先提供胎儿的铁代谢需求
胎盘绒毛膜滋养层上还有胎盘铁蛋白受体（FnR），参
与对铁的吸收
廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53
是一种自然的生理过程
孕母缺铁或者IDA不补铁，不会自然好转，只会越来越严重
任何孕期、任何程度的孕母缺铁都会影响新生儿铁水平：
不仅严重缺铁和孕中晚期缺铁会影响新生儿铁储备 轻度IDA会对新生儿脐血和婴儿的铁水平产生影响
柯雪琴 等. 孕母铁缺乏对新生儿铁水平的影响.儿童保健, 2007;33(22):4693-4695.
TfR 和FnR发挥关键性的作用
胎龄5-6月前，胎儿血清铁<母亲 7月后，胎儿血清铁>母亲
胎儿
铁蛋白受体TfR
母亲
胎盘绒毛膜上皮细胞受体
>75mg/kg
主动捕获母体运铁蛋白上的铁
<50mg/kg
转铁蛋白受体FnR
孕期母亲和胎儿的铁代谢，《中国医药》，2006-8-3
母婴铁转运示意图
母体血浆中
胎盘滋养层上
妊娠反应可能加重 摄入不足的情况
1.全国高等学校教材，妇产科学 ，人民卫生出版社 2.孕期补铁计划与功效，国外医学医学地理分册，2001;22(2):84-86
孕产期铁丢失量高达1400mg
450
350
240
250
胎儿、胎盘 基础失血
分娩失血 红细胞生成和铁储备
总计：1400mg
妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血指南解读
琥珀酸亚铁（35%）
红源达（46%）
游离铁离子引起的胃肠道反应； 产生OH自由基对细胞有损伤； 大量服用可致急性中毒
游离铁离子引起的胃肠道反应； 服用时有金属味； 长期服用会染黑牙齿
无游离铁离子引起的胃肠道反应； 配合性稳定，溶解性好；
不会引起铁中毒。
28
多糖铁长期使用证实比其他铁剂更安全
1990-1998年向AAPCC TESS 报告的铁产品和PIC暴露事件的结局
2.4
0.2 0.0 44.7 100
1
0 0 342 810
0.2
0.0 0.0 42.2 100
AAPCC TESS=美国毒物控制中心联合会毒物暴露监测系统；PIC=多糖铁复合物。 *可能引起的毒性的暴露定义为人类暴露于一种物质,从该物质的内在毒性和剂量而言,该物质有可能造成临床毒性效应. a χ 2 58.4, df 2; p＜ 0.001（其他/未知类别被排除，中度、严重和死亡类别综合起来进行分析）。 b 数据来自AAPCC TESS公布的年度报告“根据物质和产品的一般类别进行分类的暴露事件的人口统计学模式：药物”2,5-12。
琥珀酸亚铁
硫酸亚铁 硫酸亚铁控释片 葡萄糖酸亚铁 蛋白琥珀酸亚铁 口服溶液
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
100mg/片
300mg/片 525mg/片 300mg/片 15ml/支
30mg/片
60mg/片 100mg/片 36mg/片 40mg/支
60mg/次，3次/d
60mg/次，3次/d 100mg/d 36~72mg/次，3次/d 40~80mg/次，2次/d
4
妊娠合并贫血定义
WHO(世卫组织)推荐：妊娠期血红蛋白Hb 浓度<110 g/L时，可诊断为妊娠合并贫血。
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女性
约为35mg／kg 总量2-2.5g 储存铁300-400mg
女性比男性“缺铁”
铁有什么用途？
总结
定性：铁是人体最重要的必需微量元素之一 缺铁会使血红素合成障碍，影响含铁酶活力及肌
红蛋白的合成
缺铁影响铁参与的机体代谢，如氧运输、DNA
合成、电子传递等
男性“含”铁和储存铁远远高于女性，女性更容
•*全国高等学校教材，妇产科学 ，人民卫生出版社
食物中铁摄入远不能满足孕期需求
摄入有限，吸收差
• 平均食物含铁 10～15mg/d • 吸收率仅为10％
需求多
供不应 求
• 非孕期每日需要 铁0.8mg • 孕期每日需铁量 7.5mg 2
平均每天从食物中 吸收的铁量仅有： 1～1.5mg 1
妊娠反应可能加重 摄入不足的情况
为什么孕产妇缺铁性贫血发生率极高？
总结： 孕前：
本身铁储存量少，或存在缺铁，或已经是缺铁性贫血的患者 食物中铁摄 入远不能满 足需求 每日需铁量 远远高于非 孕期妇女 孕产期铁 的丢失量 是巨大的
孕产期：
铁的入不敷出导致贫血发生率居高不下
妊娠期贫血——且常见，且危险！
妊娠期贫血是妊娠期最常见的合并症
少数由尿中排泄
皮肤、汗液排出的铁量极少
铁的代谢
功能状态铁
血红蛋白铁 肌红蛋白铁 转铁蛋白铁 酶结合铁
储存铁
铁蛋白和含铁血黄素
储存于肝脾骨髓等 器官
人体内铁含量及其分布
正常成人体内总铁 量
男性
约为50mg／kg 总量4g 储存铁1000mg 64％用于合成血红蛋白 3.2％合成肌红蛋白
32％以铁蛋白及含铁血黄素形 式贮存于骨髓、肝脾内 微量(<1％)存在含铁酶内和以 运转铁形式存在于血浆中
易缺铁，特别是特殊时期，如孕产期，哺乳期等
我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量
中华医学会《维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的 临床应用：专家共识》指出：
我国人均铁摄入量未达到推荐摄入量 铁缺乏不仅影响血红蛋白合成，也影响细胞和组织内含
铁酶和铁依赖酶的活性
中华医学会.维生素矿物质补充剂在营养性贫血防治中的临床应用：专家共识.2013
机体的铁，来自何方，去向何处？ 来源 含量 分布 排泄
吸收
铁
运输
代谢
铁的来源
从食物中摄取铁：
动物性食物：含铁高且为血红素铁，吸收率达10％～25％ 母乳、牛乳：含铁量均低，但母乳的铁吸收率比牛乳高5～6倍 植物性食物：铁属非血红素铁，吸收率低1.7％～7.9％
红细胞释放的铁：
体内红细胞衰老或破坏所释放的血红蛋白铁几乎全部被再利用
孕期铁的需要量
12
10
妊娠前3月，因停止月经每日节约铁 0.56mg,共计160mg。皮肤、消化 道、尿损失14 mg/kg/day，共计 230mg 妊娠4-6月，铁充足孕妇红细胞总数 增加35%，约需450mg铁 妊娠7-10月，铁需求量最大，3kg胎 儿需270mg铁，由母体输送150mg, 脐带胎盘90mg。 哺乳期损失0.3mg/天 母亲铁储备至少1200mg
8
6
4
2
0 4-6 月 月 7-10月 月 最后6-8 周
女性本身铁储存量较少
平均男性全身铁50mg/kg，而女性全身铁含量仅为
35mg/kg，平均2.0-2.5g/ 人，储存铁约300-400mg
16
如按孕妇每天需铁量7.5mg，全身铁的储存量只能维持
2个月
孕前近半数女性是铁缺乏症患者
1. 2.
顾梅青,凌万里,陶黎梅.孕妇血与新生儿脐血血红蛋白、铁蛋白关系的研究.临床荟萃,2014,29(1);74-75 廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53
母婴之间正常的铁代谢
母婴间的铁转运是通过胎盘逆浓度梯度的转运 胎盘滋养层绒毛上存在胎盘转铁蛋白受体（TfR），是胎
盘转铁的重要载体蛋白，该蛋白有很强的转铁能力，可 以优先提供胎儿的铁代谢需求 与对铁的吸收
胎盘绒毛膜滋养层上还有胎盘铁蛋白受体（FnR），参
廖清奎.浅谈母婴间铁转运调节过程的“有限无私”理论.中国小儿血液,2000,5(2);51-53
孕产妇贫血属于高危妊娠范围
• 畴
如果孕期妈妈缺铁，胎儿也会缺铁吗？
因为：
当孕母缺铁时…..
孕期铁主要供母体的骨髓和胎儿两部分 铁通过胎盘的转运是单向的
所以：
既往认为：无论何种情况，胎儿都会从母体获得铁，缺
铁不会太严重。即使严重缺铁的母亲，其胎儿也仅表现 为铁储存量下降——我们想象的缺铁“无私论” 实际情况是：
铁的吸收
正常人吸收率约为10% 当缺铁时，吸收率可增至30％—40％
主要吸收部位：十二指肠及空肠的上段
铁的运输
一部分与去铁蛋白结合，形成铁蛋白 另一部分与血浆中的转铁蛋白结合，随血液循环将铁运 送到需铁和贮铁组织，供给机体利用
铁的排泄
每天铁的排泄量不超过1mg 主要是随肠粘膜脱落细胞从粪便中排出
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妊娠期铁缺乏和缺铁性贫血 诊治指南解读
中华医学会围产医学分会
我国首个关于妊娠期铁缺乏和种对人至关重要的必需微量元素
铁是人体最丰富的必需微量元素
Hb合成 DNA合成
所有具有功能 的细胞均含铁
肌红蛋白
铁
酶合成
电子传递
参与多种代谢等许多其他用途
人体中铁的来龙去脉
1.全国高等学校教材，妇产科学 ，人民卫生出版社 2.孕期补铁计划与功效，国外医学医学地理分册，2001;22(2):84-86
孕产期铁丢失量高达1400mg
450 240 350 250
胎儿、胎盘 基础失血
分娩失血 红细胞生成和铁储备
总计：1400mg
1. 2.
Hall L. Iron balance in pregnancy. In: Berger H, ed. Vitamins and minerals in pregnancy and lactation. Nestle nutrition workshop series, vol 16, New York: Raven Press Institute of Medicine. Nutrition during pregnancy. Washington DC: National Academy Press,1990