麻醉中的认知与知晓
麻醉中知晓的监测与预防注意要点
116作者单位四川省旺苍县人民医院麻醉中知晓的监测与预防注意要点史东川麻醉中知晓的英文名称为Intraoperative awareness，它是全身麻醉手术中的知晓，麻醉中知晓指的是实施全身麻醉的患者在手术期间恢复了部分意识，可以在手术结束后回忆起和手术有关的事情。
一、认识麻醉中知晓在大脑系统中，意识和记忆是两个互相关联同时又相互独立的两个功能，简单地说，患者在手术中存有意识并可以根据相应的指令做出准确的动作，并不意味着患者可以在手术后回忆起有关的事件。
调查结果显示，行脊柱侧弯校正术的患者，出现麻醉中知晓的概率约为17%。
同样的，在全麻手术操作中使用前臂隔离技术，能够根据指令完成相关动作的患者，只有极少数人能够回忆起手术中的事件。
术中知晓是全身麻醉的常见并发症，术中知晓不仅意味着患者在手术期间存在意识，还意味着患者可以在手术结束后回忆起手术过程中发生的事件。
调查结果显示，国外的麻醉中知晓的发生率在0.1%到0.2%之间，高危患者比方说心脏手术、产科手术以及急诊手术患者等，他们出现麻醉中知晓的发生率大于1%。
我国的一项研究表明，麻醉中知晓的发生率将近0.4%，可疑知晓大约为0.4%，此外还有3.2%的患者在手术期间存在做梦的情况。
儿童的术中知晓发生率要远远高于成人，发生率在0.2%到1.2%以内。
虽然麻醉中知晓的发生率较小，但是每年行全身麻醉患者数量较大，尤其是那些高危的患者，麻醉中知晓的发生必须引起麻醉医师的注意。
二、麻醉知晓的监测与预防注意要点监测麻醉深度：主要采用听觉诱发电位指数以及脑电双频指数两种方法。
有研究显示，在BIS处于40到60以内时，大脑依然可以进行听信息的处理，依然存在内隐的记忆，如果吸入麻醉药BIS不超过50，能够将内隐记忆消除，但是静脉麻醉药物无法实现这一目标。
在全麻诱导的环节中，最早消失和恢复的感观是听觉的诱发电位，而且听觉的消失过程随着麻醉的加深逐渐受到抑制，所以可以使用AEP监测患者的麻醉深度与觉醒的状态。
麻醉术中知晓
定义
Vickers（1987）将麻醉深度不够分成两个等
级：
回忆（recall） 觉醒状态（wakefullness）
回忆或保持记忆是病人能回忆麻醉下发生 的事情，知晓（awareness）相当于记忆。
术中知晓的发生率
Ghoneim等1997年报道：
非产科和非心脏手术病人术中知晓发生率为0.2％； 产科手术病人为0.4%（另一研究显示，3076例在全麻 下行剖腹产手术的患者中有1%能回忆术中情况）； 心脏手术病人为1.14～1.5%（Phillips等报道，700 例心脏手术中，术中知晓的发生率为1.1%）； 创伤手术病人高达11～43％。
⑵你清醒后记起的第一件事是什么？
⑶你能记起术中发生的任何事情吗 ？
⑷你做梦了吗？
⑸手术和麻醉中，你所记起的最不愉快的事是什 么？
术中知晓的判定
若病人回答中提示对术中的事情有清楚的记忆，将进 一步提问以下问题： ⑴你能观察或感受到什么（声音，触觉，视觉，疼痛，麻 痹）？ ⑵你是否感到某些东西在口腔或喉咙？ ⑶你的精神方面经历了什么？ ⑷你相信你曾经做梦了吗？ ⑸梦持续了多久？ ⑹你是否尝试去告诉（警示）他人？ ⑺你术前的精神状态怎样？ ⑻是否存在术中知晓的不良后果？ ⑼你把你的经历告诉医务人员了吗？ ⑽你是否改变你对麻醉的看法？
术中知晓的发生率
Wennervirta, Johanna MD等（2002年）:
门诊麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率为
0.07%；
住院麻醉病人术中知晓和术后回忆发生率
0.13%。
术中知晓的发生率
Davidson等（2005年）：
儿童术中知晓的发生率为0.8％ 。
麻醉与术中知晓演示文档.pptx
最新.
4
术中知晓的发生率
• 国外术中知晓发生率 0.1-0.2% – 美国约0.13% – 欧洲 0.2%或以上
• 国内一项多中心、大样本调查： – 术中知晓 0.41% – 可疑知晓率 0.41%
• 儿童的发生率高于成人
– 0.6-0.8%
• 高危人群可达1% – 心脏手术 – 产科手术 – 急诊手术和休克
• 持续数月或数年 • 引起医疗纠纷增多，导致社会问题
最新.
6
ASA提出的麻醉目标
• 避免术中知晓、维持理想的血流动力学、最佳的麻醉 恢复质量、避免术后认知功能障碍以及避免围术期死 亡。
最新.
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术中知晓的危险因素
• 患者因素
– 知晓发生史
– 大量服用或滥用药物(阿片类药、苯二氮卓类、可卡因)
• 手术因素
术中知晓发生率%
0
0.5
1
1.5
美国
0.13 %
欧洲
0.2 %或以上
中国
明确知晓0.41%
疑似知晓 0.41%
儿童
0.6~0.8%
高危
1%
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术中知晓的潜在伤害
• 严重的情感和精神（心理）健康问题 – 30-50% 术中知晓出现创伤后应激障碍 (Post-Traumatic Stress Disorder, PTSD) – 心理行为异常 – 睡眠障碍、焦虑、精神失常
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最新.
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吸入麻醉剂的优势
七氟烷吸入麻醉深度可监 测，MAC与年龄的关系明 确。在特定的年龄下呼气 末浓度能转换成相应的 MAC值，这意味着当我们 知道呼气末浓度，便可以 随时知道患者的麻醉深
度。
七氟烷存在明确的MAC与年龄之间的对 应关系
全身麻醉术中知晓及预防
（n=2861）
（n=2852）
术中知晓患者(n)
8
7
0.24%
6
5
4
3
2
1
7
0
BIS
0.07%
2 ETAC
疑似病例 (n)
20
15
10
5
19 0
BIS
8 ETAC
Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011;365(7)591-600
BIS用于麻醉深度监测
• 能较好的监测大脑皮质功能状态及其变化 • 可以作为反映麻醉镇静深度的客观指标 • 不是理想的麻醉深度监测指标：个体差异
儿童患者
术中知晓发生率的研究
儿童患者和高危人群发生率
高危人群 • 心脏手术： 0. 3-0. 5%
- Anesthesiolog y 1998;89: 1068–73. - J C ar diothor ac V asc Ane sth 2002;16: 426–30. • 产科手术： 0. 4%-0. 26% - Anae sthe sia 1991; 46: 62–4. - Int J Obstet Anesth 2008; 17:298–303.
100
不存在这样一种患者： 已经达到无体动却依然具有意识！
催眠
无体动
50
0 MAC-awake
MAC
药物%
麻醉过浅？
• 女性 > 男性：麻醉药物敏感性较低 • 心脏和产科手术：浅麻醉 • 术中知晓病例使用的麻醉前药物、诱导及维持药物剂量较小，阿片类
药物用量较小 • 出现体动、血压升高、心跳加速 • 避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的预防手段
麻醉风险术中知晓
预防措施
加强麻醉深度监测，确保麻醉效果适中， 同时对手术过程进行全程监测，及时发现 并处理问题。
术中知晓描述
手术过程中，患者突然出现强烈的意识清 醒感，并伴随有明显的疼痛反应。
处理措施
立即调整麻醉深度，确保患者无痛感，同 时对手术过程进行全程监测。
原因分析
麻醉深度过深，导致患者意识受到抑制， 出现术中知晓。
麻醉风险术中知晓
目录
• 引言 • 麻醉风险术中知晓的危害 • 术中知晓的原因分析 • 如何预防麻醉风险术中知晓 • 术中知晓的应对措施 • 案例分析
01
引言
背景介绍
手术麻醉是现代医学中常见的医疗手段 ，但在麻醉过程中，患者可能会面临各 种风险，其中术中知晓是其中之一。
术中知晓是一种严重的医疗事故，对 患者造成极大的心理和生理创伤。
04
如何预防麻醉风险术中知 晓
麻醉药物的合理选择
总结词
选择适当的麻醉药物是预防麻醉风险术中知晓的关键。
详细描述
根据患者的年龄、体重、健康状况和手术需求，选择适合的麻醉药物，确保既 能满足手术需求，又能最大程度地减少不良反应。
麻醉药物的合理剂量
总结词
合理控制麻醉药物的剂量是预防麻醉风险术中知晓的重要措 施。
分析原因
02
对患者术中知晓的原因进行分析，以便总结经验教训，提高麻
醉安全性。
改进措施
03
根据分析结果，采取相应的改进措施，如加强麻醉监测、优化
麻醉方案等，以降低术中知晓的发生率。
06
案例分析
案例一：某医院发生的术中知晓事件
患者情况
患者为中年男性，因胆囊结石入院接 受手术治疗。
02
术中知晓描述
最新06岳云—麻醉与认知功能的研究简明-药学医学资料
脑功能成像证实 药物诱导的rCBF下降与认知的关系
大剂量咪唑安定和异丙酚抑制神经活动 被药物抑制的神经区域发生rCBF的下降 恰好是与记忆特别是工作记忆相关的皮质
区域 血流下降的区域大小与药物浓度正相关
completion）测试，又称启动效应(priming effect) • 提供内隐记忆存在的证据
启动效应(priming effect)
启动效应在麻醉状态下的学习机制中可能 起重要作用，是麻醉学家感兴趣的研究
实验对象经历过但不能有意识的回想起的 刺激,增加他在实验中选择与刺激类似事件 的可能性，这就是启动实验的原理
意识和记忆既相互独立又密切相关
麻醉药随着血浆浓度的增加不仅导致镇静深度 增加，同时削弱记忆功能，即意识程度影响记 忆功能
但意识和记忆又是各自相对独立的不同的概念， 它们各自具有不同神经解剖基础
一种麻醉药物引起的镇静（反映意识）和遗忘 （反映记忆）是可以分离的两个不同效应
全麻中知晓─全球麻醉学界 面临和尚未解决的问题
全麻中知晓(awareness)
4 术中明确地感到两次疼痛，一次刀割疼，一次 剪切疼，心里十分害怕；肯定听到有人讲话， 但不能回忆具体内容
5 感到有手在胸前触摸，听到有人说“在这”， 后感到手术在进行，听到器械的响声，感到口 咽含着东西，想问大夫手术什么时候可以做完， 但说不出话
6 感到胸前正中一条线擦凉水，想动动不了，想 说话也不能，约3-4分钟，心里十分紧张，焦虑。 接着，听到“齐活，到六楼去吧”
麻醉是一个不精确的科学 麻醉失败 麻醉清醒
避免知晓的难题所在 当时不可知 内隐记忆无需意识 麻醉与脑功能的未知
对麻醉术中知晓说NO
对麻醉术中知晓说NO摘要：麻醉术中知晓是指患者在全身麻醉手术中存在意识和明确的记忆，是全身麻醉的并发症之一。
意识由皮质下介导的大脑觉醒和由丘脑皮质系统介导的主观体验构成，记忆由内隐记忆（无意识记忆）和外显记忆（有意识记忆）构成。
其中，具有外显记忆的术中知晓是患者和麻醉医师共同关心的问题，其可能会导致严重的心理后遗症，如创伤后应激障碍。
尽管采取预防措施可以降低术中知晓的发生率，但可能无法完全根除。
术中知晓的发生与麻醉期间肌松药的使用特别相关。
因此，术前应告知所有接受全身麻醉的患者术中知晓很少见但可能发生，尤其要关注那些使用肌松药的患者。
关键词：麻醉；手术；知晓引言术中知晓是一种全身麻醉手术过程的不愉快的经历，是全身麻醉期间严重的并发症。
术中知晓一旦发生后会给患者造成不同程度的影响，轻时患者仅有听觉的感知和回忆，无疼痛或其他感知；重时患者还会有对疼痛的感知、麻痹感（如感到被束缚感、不能说话和呼吸）、焦虑、窒息、濒死等。
术后严重时会导致创伤后应激紊乱,表现为心理和行为异常、失眠、重复噩梦、惧怕手术甚至医院、精神失常等，其症状可持续数月或数年。
术中知晓可以导致患者产生严重心理应激或精神障碍，甚至形成恶性医疗纠纷；同时，术中知晓也对当事麻醉医师带来颇为棘手的被动局面。
可见，全身麻醉术中知晓引发的医患安危值得我们深思。
1、术中知晓的定义及危害术中知晓是指患者在全麻手术过程中意识清醒并能够记忆到手术经历的现象。
研究显示，低风险人群术中知晓的发生率约为每千分之一至每千分之二，而高危人群则可能高达百分之四点六。
术中知晓对患者造成了严重的伤害，包括焦虑、神经衰弱、恐惧和恐慌等。
患者可能会反复回忆手术过程，产生噩梦和惊恐障碍，最严重的情况可能会导致创伤后应激障碍的发生。
因此，医疗工作者需要采取措施来降低术中知晓的发生率，以保护患者的心理健康。
2、术中知晓的危险因素2.1患者相关因素（1）年龄：年龄是术中危险因素的一个重要因素。
术中记忆与知晓
(六)加强药理学理解,合理选择和使用麻醉药
Veselis等(1997) 等效镇静的血浆药物浓度:咪唑安定 64.5ng/ml,异丙酚0.7µg/ml,硫喷妥钠2.9µg /ml,芬太尼0.9ng/ml。 对单词记忆消失产生作用的50％药物血浆 浓 度 ( Cp50): 咪 唑 安 定 5 6 ng/ml, 异 丙 酚 0 . 6 2 µg/ml, 硫 喷 妥 钠 4 . 5 µg/ml, 芬 太 尼 3 . 2 ng/ml。异丙酚和咪唑安定对记忆影响最大,硫 喷妥钠影响较轻,而芬太尼无影响。 强效吸入麻醉药发生率低于氧化亚氮和静 脉麻醉药。
十项预防措施为:
Ghoneim(2000) 1．检查麻醉给药系统。 2．使用有遗忘作用的术前药物。 3．诱导药剂量要适当。 4．尽可能少用或不用肌松药。 5．氧化亚氮和类阿片药麻醉时至少辅 以0.6 MAC的吸入麻醉药。
6．单独使用吸入麻醉药时,其浓度 至少0.8～1.0 MAC。 7．必需浅麻醉时加用健忘药物。 8．告之病人术中有知晓的可能性, 防止病人听到手术室的声音。 9．教学和研究。 10．研制知晓监测仪。
(一)麻醉医生与病人的关系 麻醉医生须承认和了解这种潜在事件 的发生。 术前告之病人术中有记忆和知晓的可 能性,特别是术中需要浅麻醉时。 术前查房解除病人焦虑心理很有必要。 不应在术中谈论与病人相关的话题。
(二)避免不必要的浅麻醉
监测麻醉药浓度 定时检查挥发罐和静脉输药泵功能 等情况 注意吸烟、长期滥用酒精和吸毒者 麻醉药需求量可能增加 术前或术中使用有遗忘作用的药物 如东莨菪碱或苯二氮？类 为预防诱导插管时病人知晓,建议联 合应用类阿片药和催眠类药物,并在插管 前使用一个额外剂量的催眠药。
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麻醉中的认知与知晓
作者：何加宁
来源：《学习与科普》2019年第29期
众所周知，人体在接受麻醉后，有可能會出现术后早期功能认知障碍，具体表现为精神紊乱、情绪焦虑、人格改变、记忆丢失等，进而对接受麻醉者的技巧、行为、社交能力造成影响。
这就直接说明，麻醉的确有可能会对人体的认知功能造成影响。
那么，在“全麻”的状态下，人的意识、思维是否已经完全消失？在身体麻醉的条件下，大脑是否还有认知活动？现代医疗技术的不断发展，麻醉中认知、知晓的问题也受到了医疗界的广泛关注，下文就对此进行详细的解释以及分析。
一、为什么在全身麻醉后还会出现“认知活动”
据统计，在“全身麻醉”的条件下，进行心脏手术，出现“术中认知”的概率为6%，各种不同的手术平均为2%。
那么，是如何证明在“全身麻醉”情况下，病人仍旧出现了“认知活动”？在临床上，通常通过“明确记忆”评价的方式来判别病人是否在术中过程中出现了认知活动。
病人若是反映，在全身麻醉施术的过程中，听到相关的语言或者有着相关记忆，并经过麻醉主管医师证明后，就可判定其出现了“麻醉认知”。
目前在心理学界，已经能够通过在麻醉中、后，反复让病人听重复词汇、相关词汇，然后在术后进行测试，以规避人体外显记忆、内隐记忆的错乱。
“听觉”是人体在麻醉条件下最后消失的直觉，所以“听觉”也是判断术中事件最主要的判别因子，在听觉刺激条件下诱发的AEP目前是研究麻醉认知最主要的参考因子。
人体脑干BAEP诱发听觉，但是目前医疗界使用的多数麻醉药都无法实现对BAEP的有效抑制，所以在麻醉条件下，有可能会存在听觉信息传递至脑干及以上部位的情况。
国内外以此为研究对象开展了诸多分析，让志愿者在麻醉条件下，听相关刺激词汇，然后做心理学测试，的确证明了该种现象的存在。
在麻醉条件下，人的意识在逐步消逝之后，但是人体脑干N1波、ERP外源性成分并不会发生变化，所以在麻醉条件下，听觉信息仍旧有可能会进入大脑皮层。
神经电生理研究、脑成像技术近年来发展速度迅猛，结合FMRI、PET技术，可实现对人体大脑各个区域脑部血流的精确测量，进而实现更加精准的解剖定位以及功能定位。
研究发现，学习功能、记忆功能是人体神经细胞联系结构突触的可塑性变化，国内外将其认定为长时程增强，而长时程增强也是目前有关记忆的重要研究机制，通过对其进行深入研究，极其有可能从机理层面上，理清麻醉条件下人体的记忆变化以及学习变化，以解决在全麻后认知功能障碍以及术中知晓的问题。
二、麻醉知晓的不良后果
麻醉知晓在术后有可能会出现“创伤应急紊乱症”，尤其是经过大创口手术的患者，“创伤应急紊乱症”的临床表现相对严重，主要体现为不安、重复噩梦甚至是濒死感。
目前针对麻醉。