宫颈癌的靶区勾画
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宫颈癌靶区勾画-柯桂好
上界：髂外淋巴结下界
放 下界：坐骨结节下2cm
外界：缝匠肌内缘
瘤 内界：耻骨联合外3cm
前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤
肿 PTV皮肤表面
后界：耻骨肌前缘
腹股沟淋巴结CTV勾画
缝匠肌 耻骨肌
第三届协和 腹主动脉旁淋巴结CTV勾画
上界：左肾静脉水平
下界：与髂总淋巴结CTV相连
左侧界：腹主动脉左侧1.5-2cm
肿 结合妇科检查
宫颈腺癌-宫颈间质完整的宫旁累及， 弥散浸润，等信号强化
宫体CTV勾画
宫体： -CTV包括完整子宫 -宫颈宫体胚胎来源一致 -宫体宫颈有交通的淋巴管 -临床和影像很难区分 累及宫体的范围 -例外：巨大子宫肌瘤
三届协和 宫骶韧带累及时CTV需要包括完 第整肠系膜吗？
Байду номын сангаас
宫旁CTV的勾画
勾画CTV同瘤
床CTV
5
2017/12/14
宫颈癌术后常见残留区域加量
宫旁
特点：病理提示宫旁阳性，勾画CTV同 瘤床CTV
腹股沟淋巴结CTV勾画
三角形：宫颈癌，外阴癌， 阴道癌腹股沟淋巴结转移分 布
圆形：肛管癌低位直肠癌腹 股沟淋巴结转移分布
方形：尿道癌腹股沟淋巴结 转移分布
疗论坛 腹股沟淋巴结CTV勾画
VC区
上界环状软骨下缘，下界胸骨柄上缘
仅左侧颈部或包括右侧颈部？
最下两层注意对气管和脊髓的限量，为
可能纵隔照射预留空间
7
颈部淋巴结转移
2017/12/14 颈部淋巴结转移的CTV勾画
疗论坛 卵巢保护勾画要点
沟通：与外科沟通，卵巢尽量移位到主
放 动脉水平以上的结肠旁沟 瘤 PRV：卵巢耐受剂量低，一定要考虑摆 第三届协和肿 位误差，器官移动，勾画PRV
放 下界：坐骨结节下2cm
外界：缝匠肌内缘
瘤 内界：耻骨联合外3cm
前界：PTV皮下3mm，淋巴结累及皮肤
肿 PTV皮肤表面
后界：耻骨肌前缘
腹股沟淋巴结CTV勾画
缝匠肌 耻骨肌
第三届协和 腹主动脉旁淋巴结CTV勾画
上界：左肾静脉水平
下界：与髂总淋巴结CTV相连
左侧界：腹主动脉左侧1.5-2cm
肿 结合妇科检查
宫颈腺癌-宫颈间质完整的宫旁累及， 弥散浸润，等信号强化
宫体CTV勾画
宫体： -CTV包括完整子宫 -宫颈宫体胚胎来源一致 -宫体宫颈有交通的淋巴管 -临床和影像很难区分 累及宫体的范围 -例外：巨大子宫肌瘤
三届协和 宫骶韧带累及时CTV需要包括完 第整肠系膜吗？
Байду номын сангаас
宫旁CTV的勾画
勾画CTV同瘤
床CTV
5
2017/12/14
宫颈癌术后常见残留区域加量
宫旁
特点：病理提示宫旁阳性，勾画CTV同 瘤床CTV
腹股沟淋巴结CTV勾画
三角形：宫颈癌，外阴癌， 阴道癌腹股沟淋巴结转移分 布
圆形：肛管癌低位直肠癌腹 股沟淋巴结转移分布
方形：尿道癌腹股沟淋巴结 转移分布
疗论坛 腹股沟淋巴结CTV勾画
VC区
上界环状软骨下缘，下界胸骨柄上缘
仅左侧颈部或包括右侧颈部？
最下两层注意对气管和脊髓的限量，为
可能纵隔照射预留空间
7
颈部淋巴结转移
2017/12/14 颈部淋巴结转移的CTV勾画
疗论坛 卵巢保护勾画要点
沟通：与外科沟通，卵巢尽量移位到主
放 动脉水平以上的结肠旁沟 瘤 PRV：卵巢耐受剂量低，一定要考虑摆 第三届协和肿 位误差，器官移动，勾画PRV
宫颈癌靶区勾画
≤75Gy
≤70Gy
CTV HR、CTV IR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。 膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2cc CTV HR D90 ＞85Gy (相当于A点) ＞ 87Gy最佳 CTV HR D100 ＞67Gy CTV IR D90 ＞60Gy
器官勾画
CTV hr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物
IIA期内照射靶区勾画
器官勾画
IIA期内照射靶区勾画
CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整
器官勾画
MR影像定位
MRI定位与CT定位比较核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。
MR影像定位
MRI扫描规范
放射治疗前MRI
序列
扫描范围
2ys LC90%
计划评估
处方剂量总的参考空气比释动能（TRAK）： 比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来 的全部带电粒子的初始动能总和。 空气比释动能Ka ：在自由空气中的比释动能。 参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离 为一米处的比释动能。A点剂量（左侧、右侧和平均值）GTV、CTV hr及CTV ir的D100和D90ICRU参考点的膀胱和直肠剂量危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的D2cc详细描述时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及CTV，α/β = 10 Gy；OAR，α/β = 3 Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2 = 1.5 h）
≤70Gy
CTV HR、CTV IR的D90，D100,即90%，100%靶区的最小剂量值。 膀胱、直肠D0.1cc、D1cc、D2cc CTV HR D90 ＞85Gy (相当于A点) ＞ 87Gy最佳 CTV HR D100 ＞67Gy CTV IR D90 ＞60Gy
器官勾画
CTV hr的确定：GTV为内照射时宫颈及其附近肿物；CTV hr为GTV+全部宫颈+邻近肿物
IIA期内照射靶区勾画
器官勾画
IIA期内照射靶区勾画
CTV ir的确定：GTV为诊断时宫颈及附近肿物；CTV ir为参考诊断时宫颈肿物范围后CTV hr 外放不同边界，根据阴道受侵情况进行调整
器官勾画
MR影像定位
MRI定位与CT定位比较核磁具有很好软组织的分辨能力。为了充分利用核磁的优势来精确定义靶区和危及器官，核磁图像必须满足一定标准。
MR影像定位
MRI扫描规范
放射治疗前MRI
序列
扫描范围
2ys LC90%
计划评估
处方剂量总的参考空气比释动能（TRAK）： 比释动能：不带电电离粒子,在质量为dm的某种物质中释放出来 的全部带电粒子的初始动能总和。 空气比释动能Ka ：在自由空气中的比释动能。 参考空气比释动能：它专指沿源轴垂直平分线上，距源参考距离 为一米处的比释动能。A点剂量（左侧、右侧和平均值）GTV、CTV hr及CTV ir的D100和D90ICRU参考点的膀胱和直肠剂量危及器官（如直肠、膀胱乙状结肠和小肠）的D2cc详细描述时间-剂量模式：物理及生物等效生物剂量（GTV及CTV，α/β = 10 Gy；OAR，α/β = 3 Gy；GTV、CTV及OAR，T1/2 = 1.5 h）
《宫颈癌靶区勾画》课件
根据医院和科室的实际情况，选择适合的放疗计 划制定软件和勾画工具，如Eclipse、Pinnacle等 。
熟悉软件操作
医生和技术人员需熟悉放疗计划制定软件的操作 ，以便快速准确地完成靶区勾画。
3
采用标准化的勾画流程
遵循国际和国内相关指南和规范，采用标准化的 勾画流程，确保靶区勾画的准确性和可靠性。
勾画靶区的注意事项和技巧
新的放疗方法还需要考虑肿瘤的生物学行为和基因特征，以便更精确地制定放疗 计划。这需要进一步的研究和发展，以提高放疗的疗效和安全性。
提高宫颈癌靶区勾画的准确性和可重复性
提高宫颈癌靶区勾画的准确性和可重 复性是当前面临的重要挑战之一。这 需要不断改进和优化现有的勾画方法 和标准，以提高不同医生之间的勾画 一致性和准确性。
浸润性癌
转移途径
宫颈癌的转移途径主要包括直接蔓延 、淋巴转移和血行转移，其中淋巴转 移是最常见的转移方式。
宫颈上皮内瘤变可能进一步发展为浸 润性宫颈癌，癌细胞突破基底膜向周 围组织浸润和转移。
宫颈癌的临床表现
01
02
03
早期症状
早期宫颈癌常无明显症状 ，部分患者可能出现阴道 分泌物增多、接触性出血 等症状。
治疗效果的提高
通过精确的靶区勾画，可以确保 肿瘤受到足够的照射剂量，提高 治疗效果。同时，减少对正常组 织的损伤，降低并发症的发生率
。
案例分析
案例一
早期宫颈癌：一位早期宫颈癌患者，通过靶区勾画，精确地确定了肿瘤的范围，经过放射 治疗，肿瘤得到了有效的控制，患者恢复良好。
案例二
局部晚期宫颈癌：一位局部晚期宫颈癌患者，由于肿瘤较大，通过靶区勾画，精确地确定 了需要照射的区域，同时避免了周围正常组织的损伤。经过放射治疗，肿瘤明显缩小，患 者的生活质量得到了提高。
熟悉软件操作
医生和技术人员需熟悉放疗计划制定软件的操作 ，以便快速准确地完成靶区勾画。
3
采用标准化的勾画流程
遵循国际和国内相关指南和规范，采用标准化的 勾画流程，确保靶区勾画的准确性和可靠性。
勾画靶区的注意事项和技巧
新的放疗方法还需要考虑肿瘤的生物学行为和基因特征，以便更精确地制定放疗 计划。这需要进一步的研究和发展，以提高放疗的疗效和安全性。
提高宫颈癌靶区勾画的准确性和可重复性
提高宫颈癌靶区勾画的准确性和可重 复性是当前面临的重要挑战之一。这 需要不断改进和优化现有的勾画方法 和标准，以提高不同医生之间的勾画 一致性和准确性。
浸润性癌
转移途径
宫颈癌的转移途径主要包括直接蔓延 、淋巴转移和血行转移，其中淋巴转 移是最常见的转移方式。
宫颈上皮内瘤变可能进一步发展为浸 润性宫颈癌，癌细胞突破基底膜向周 围组织浸润和转移。
宫颈癌的临床表现
01
02
03
早期症状
早期宫颈癌常无明显症状 ，部分患者可能出现阴道 分泌物增多、接触性出血 等症状。
治疗效果的提高
通过精确的靶区勾画，可以确保 肿瘤受到足够的照射剂量，提高 治疗效果。同时，减少对正常组 织的损伤，降低并发症的发生率
。
案例分析
案例一
早期宫颈癌：一位早期宫颈癌患者，通过靶区勾画，精确地确定了肿瘤的范围，经过放射 治疗，肿瘤得到了有效的控制，患者恢复良好。
案例二
局部晚期宫颈癌：一位局部晚期宫颈癌患者，由于肿瘤较大，通过靶区勾画，精确地确定 了需要照射的区域，同时避免了周围正常组织的损伤。经过放射治疗，肿瘤明显缩小，患 者的生活质量得到了提高。
宫颈癌靶区勾画课件
CTV的勾画
宫旁组织的勾画
上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）
下界：泌尿生殖膈
CTV的勾画
宫旁组织的勾画
外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
直肠周淋巴引流区
内侧界： 紧挨子宫 、宫颈及 阴道
后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
CTV的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画
盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、 闭孔、骶前淋巴引流区。
盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
(1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根 据需要调整。
红色代表L4-5间隙下7mm
腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
未手术宫颈癌调强放射治疗的靶区勾画
国外宫颈癌放疗靶区勾画的主要研究成果
Taylor等Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 63, No. 5, pp. 1604–1612, 2005.
Taylor等Clinical Oncology (2007) 19: 542-550. RTOG勾画指南术后 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2008. RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010. 日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010. 美国 MICHAEL等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010 德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010. 美国KEVIN等 Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2010. 瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol.Phys.Vol. 74, No. 1, pp.
813宫颈癌靶区勾画
上界：腹主动脉分叉下缘水平
下界：髂总动脉分叉下缘水平
边界 上界 下界 前界 后界 内侧界
外侧界
解剖结构
髂总动脉分叉下缘水平
股骨头上缘水平
血管前7mm 血管后7mm
腹主动脉分叉下 缘水平
血管内侧7mm，以子宫、 髂总动脉分叉下 卵巢、肠、输尿管、膀胱 缘水平
为界
髂外淋巴引流区
血管外侧7mm，抠除到
髂腰肌和髂肌
PTV外扩范围（推荐）
P-GTVnd---转移阳性淋巴结 P-CTV2---阴道 P-CTVboost---宫旁
靶区动度
根治患
前
后
左
右
头
脚
者
CTV1(宫体)
1-1.5
1
0.6 0.6 1.5 0.1
GTV1(宫颈病灶) 1
0.6 0.2 0.2 0.1 0.1
CTV2(阴道)
0.6
0.5
0.2
0.2 0.1 0.5
IB2期（肿瘤大小>4cm） IIA期：IIA1期（肿瘤大小≤4cm）
IIA2期（肿瘤大小>4cm）
传统观念：I-IIA手术或放疗
IIB及以上分期行放化疗
目前观念：同步放化疗最适合IB2或IIA2期（肿瘤大 小>4cm） 2016NCCN推荐
分期 IA1（LVSI）和IA2 IB1、IIA1
上界 骶髂关节下缘
下界 闭孔上缘
髂外
闭孔淋巴 引 流区 （上中部分）
髂内
Taylor用超微氧化铁颗粒增强 MRI技术显示盆腔淋巴结 建议：
连接髂内外区至盆壁需18mm
Int.J.Radiation Oncology Biol.Phys,2005 Alexandra Taylor
宫颈癌根治性放疗及靶区勾画
宫颈癌根治性放疗及靶区勾画
放射治疗是妇科恶性肿瘤的主要手段之一。
据文献报道，80%以上的宫颈癌患者需要接受放射治疗。
对于早癌期宫颈，单纯根治性手术与单纯根治性放疗的疗效相当，5年生存率、死亡率、并发症发生率相似。
靶区勾画示范：IIB期巨大肿块宫颈癌，同步放化疗。
GTV--桔色线
CTV1--绿色线（包括GTV、子宫和正常宫颈组织，该患者无正常宫颈组织）
CTV2--蓝色线（包括子宫旁/阴道旁组织，宫旁脂肪、卵巢、近端阴道）
CTV3--红色线（包括髂总、髂内、髂外淋巴引流区及骶前区域）PTV--红色线（包含了CTV1、CTV2、CTV3）
下图：勾画示范，代表性区域。
本文参考书籍：恶性肿瘤放疗规范和靶区定义及肿瘤放射治疗靶区勾画与射野设置。
宫颈癌IMRT靶区勾画
成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。
• GTV的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔CT和
MRI，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。
武汉大学中南医院
•GTVn
•GTVn
•GTVn
•GTVp
•GTVp
•受侵的阴道
红色区域表示GTV
武汉大学中南医院
• PTV外扩（推荐）：
PTV=CTV+15mm (宫颈) PTV=CTV+10mm (子宫) PTV=CTV+7mm （其余）
•直肠
•PTV
武汉大学中南医院
直肠的勾画：
边界 上界 下界 勾画 要点
解剖结构 骶2-3间隙或移行为乙状结 肠处 耻骨联合的下缘或肛门口 上3-4cm
•小肠
•上界：骶2-3 间隙或者移行 为乙状结肠处
•下界：耻骨 联合的下缘或 肛门口上34cm
•直肠
直肠按实质器官勾画。
•PTV
武汉大学中南医院
Hale Waihona Puke 膀胱的勾画武汉大学中南医院
•前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
•外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
•内侧界： 紧挨子宫、 宫颈及阴 道
•后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
武汉大学中南医院
GTV的勾画
• GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。
• 目前一般认为：在CT和MRI中，淋巴结短径≥10mm，或
• 增加肿瘤靶区的剂量 • 减少各种并发症
武汉大学中南医院
•正常器官的勾画
小肠的勾画：
•上界：PTV 上两个层面
边界 上界 下界 勾画 要点 解剖结构 PTV上2个层面 PTV下2个层面（当PTV下没 有小肠时，不勾画） 整个腹膜腔，除了淋巴结、 肌肉组织、其他OAR
• GTV的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔CT和
MRI，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。
武汉大学中南医院
•GTVn
•GTVn
•GTVn
•GTVp
•GTVp
•受侵的阴道
红色区域表示GTV
武汉大学中南医院
• PTV外扩（推荐）：
PTV=CTV+15mm (宫颈) PTV=CTV+10mm (子宫) PTV=CTV+7mm （其余）
•直肠
•PTV
武汉大学中南医院
直肠的勾画：
边界 上界 下界 勾画 要点
解剖结构 骶2-3间隙或移行为乙状结 肠处 耻骨联合的下缘或肛门口 上3-4cm
•小肠
•上界：骶2-3 间隙或者移行 为乙状结肠处
•下界：耻骨 联合的下缘或 肛门口上34cm
•直肠
直肠按实质器官勾画。
•PTV
武汉大学中南医院
Hale Waihona Puke 膀胱的勾画武汉大学中南医院
•前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
•外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
•内侧界： 紧挨子宫、 宫颈及阴 道
•后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
武汉大学中南医院
GTV的勾画
• GTV包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。
• 目前一般认为：在CT和MRI中，淋巴结短径≥10mm，或
• 增加肿瘤靶区的剂量 • 减少各种并发症
武汉大学中南医院
•正常器官的勾画
小肠的勾画：
•上界：PTV 上两个层面
边界 上界 下界 勾画 要点 解剖结构 PTV上2个层面 PTV下2个层面（当PTV下没 有小肠时，不勾画） 整个腹膜腔，除了淋巴结、 肌肉组织、其他OAR
宫颈癌癌靶区勾画
T1b2
T2 T2a T2a1 T2a2 T2b T3 T3a T3b T4 T4 M
宫颈癌治疗原则
手术和放疗是主要治疗手段。 重视局部-区域治疗。 早期病变手术与放疗等效。
非早期病变有可能行保留生育功能手术。
局部晚期病变（IB2-IVA）适用放疗，放疗同时需考虑含铂类
的同步化疗。
成簇存在时，认为是盆腔淋巴结转移。
GTV的精确勾画重要基础是影像技术。借助于盆腔
CT和MRI，进行图像融合，提高靶区勾画的精确性。
宫颈癌GTV勾画
宫颈癌PTV勾画
PTV外扩（推荐）
PTV=CTV+15mm（宫颈）
PTV=CTV+10mm（子宫） PTV=CTV+7mm（其他）
危及器官勾画
宫颈癌术后放疗靶区勾画
淋巴引流区勾画原则： 髂总、髂内、髂外动静脉血管周外扩7mm。 髂外外侧组沿髂腰肌向前外侧外扩17mm。 髂外下界至股骨头上缘 闭孔区域为沿盆壁18mm条形区连接髂内外。 骶前区为椎体前10-15mm，包括至梨状肌出现层面（相当 于S2下界）。
宫颈癌术后放疗靶区勾画
宫颈癌术后放疗靶区勾画
宫颈癌放疗中的解剖定义 髂总：L4-5椎间隙下7mm至髂总动脉分叉处。 髂内：髂总动脉分出髂内水平，沿分支走向，至阴道旁水平阴
危及器官勾画
危及器官勾画
危及器官勾画
宫颈癌术后放疗靶区勾画
宫颈癌术后放疗指征： 子宫切除术后含有下列两个或两个以上风险因素，建议单纯放疗： 1、毛细淋巴管间隙侵犯。
2、≥1/3基质受侵犯。
3、肿瘤≥4cm。 含有以下因素，建议同步放化疗：
1、淋巴结阳性。
2、宫旁组织侵犯。 3、切缘阳性。
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• 该观点已经得到了多数学者的认同，但 具体脏器的勾画，意见不一。
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
CTV两部分
• 局部原发灶：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴 道
• 盆腔淋巴引流区：髂总、髂内、髂外、闭 孔、骶前淋巴引流区
CTV的勾画
宫颈癌的靶区勾画
放疗靶区
主要包括两个部分 1.局部病灶：宫颈癌在生长过程中可向周围组织直接蔓 延，向前侵及膀胱，向后侵及直肠，向下侵及阴道穹窿 ，向上直接侵犯宫体，多累及主韧带和宫骶韧带。
2.淋巴转移：多由宫颈旁组织中的小淋巴结转移至闭孔 区、髂内、髂外淋巴结，然后到达髂总淋巴结，汇入腹 主动脉旁淋巴结，最终可转移至锁骨上淋巴结。也可转 移至骶前淋巴结到腹股沟深层淋巴结
GTV的勾画
GTV-nd
GTV-nd
GTV-nd GTV-t
红色区 域表示 GTV
GTV-t 受侵的阴道
CTV的勾画
CTV的勾画内容， 是目前宫颈癌靶区勾 画意见最不一致的地 方。
CTV的勾画
• 对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：GTV、 宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、 髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。
外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
直肠系膜 淋巴结即 直肠周淋 巴结
前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
代表髂外 血管区
内侧界： 紧挨子宫、 宫颈及阴 道
后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010
CTV的勾画
宫旁组织的勾画
上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）
髂总动脉分叉下缘水平
髂外淋巴 引流区
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
股骨头上缘水平
代表股骨头
CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画
髂外淋巴引流区上界：髂总 动脉分
CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画
腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
过多 过少
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
髂总淋巴引流区上界：腹 主动脉分叉下缘水平
髂总淋巴引流区下界：髂总 动脉分叉下缘水平
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
受侵阴道的最下层
CTV的勾画 阴道的勾画
勾画要点
当阴道受侵时， 勾画到 肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时， 直接勾画正常阴道3cm。
CTV的勾画 阴道的勾画
勾画要点
阴道受侵时， 勾画到肿 瘤下界2-3cm； 阴道没有受侵时，直接 勾画正常阴道3cm。
阴道CTV的下界 （距离肿瘤下缘3cm）
•
盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定 法
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
• (1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根 据需要调整。
红色代表L4-5间隙下7mm
边界 上界 下界 前界 后界 内侧界 外侧界
解剖结构 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 血管前7mm 血管后7mm 血管内侧7mm 在血管外侧7mm，直到腰大肌
CTV的勾画 宫旁组织的勾画
边界
解剖结构
上界 乙状结肠跨过子宫及输卵管处
下界 泌尿生殖膈
前界 后界
膀胱后壁/髂外血管后缘；如 果子宫前倾明显，这也可以成 为宫旁前界
宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘
内侧界 紧挨子宫、宫颈及阴道
外侧界 骨盆壁，扣除肌肉、骨头等
注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带 全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即 直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGO IIIb 以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周 淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂 淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。
内侧界：血管 内侧7mm，以 子宫、卵巢、
肠、输尿管、 膀胱为界
前界：血管前7mm
髂外淋巴 引流区
外侧界：血管 外侧7mm，抠 除髂腰肌和髂 肌
后界：血管 后7mm
CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画
• (3) 髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调整。
边界
解剖结构
上界 髂总动脉分叉水平
下界 尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端
CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画
• (2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需 要调整。
边界 上界 下界 前界 后界
内侧界
外侧界
解剖结构
髂总动脉分叉下缘水平
股骨头上缘水平
血管前7mm 血管后7mm
腹主动脉分叉下缘水平
血管内侧7mm，以子宫、卵巢、 肠、输尿管、膀胱为界
血管外侧7mm，抠除到髂腰肌 和髂肌
前界：血管前7mm
外侧界：血管 外侧7mm，直 到腰大肌
后界：血管 后7mm，但 要勾画到椎 体前
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
前界：血管前7mm
外侧界：血 管外侧7mm， 直到腰大肌
常规野后界
后界：血管 后7mm，但 要勾画到椎 体前
RTOG没有考虑该区域
日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010
• 宫颈、宫体 的勾画方法：
宫颈
①宫颈：整个宫颈； ②宫体：整个宫体；
宫体
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
CTV的勾画 阴道的勾画
勾画要点
当阴道受侵时， 勾画到 肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时， 直接勾画正常阴道3cm。
下界：泌尿生殖膈
CTV的勾画
宫旁组织的勾画
外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
直肠周淋巴引流区
内侧界： 紧挨子宫、 宫颈及阴 道
后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
CTV的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画
•
盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂 外、闭孔、骶前淋巴引流区。
GTV的勾画
宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆 腔淋巴结。
目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 ≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴 结。
GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际 上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫 +增强，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的 是为了提高靶区勾画的精确性。
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
CTV两部分
• 局部原发灶：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴 道
• 盆腔淋巴引流区：髂总、髂内、髂外、闭 孔、骶前淋巴引流区
CTV的勾画
宫颈癌的靶区勾画
放疗靶区
主要包括两个部分 1.局部病灶：宫颈癌在生长过程中可向周围组织直接蔓 延，向前侵及膀胱，向后侵及直肠，向下侵及阴道穹窿 ，向上直接侵犯宫体，多累及主韧带和宫骶韧带。
2.淋巴转移：多由宫颈旁组织中的小淋巴结转移至闭孔 区、髂内、髂外淋巴结，然后到达髂总淋巴结，汇入腹 主动脉旁淋巴结，最终可转移至锁骨上淋巴结。也可转 移至骶前淋巴结到腹股沟深层淋巴结
GTV的勾画
GTV-nd
GTV-nd
GTV-nd GTV-t
红色区 域表示 GTV
GTV-t 受侵的阴道
CTV的勾画
CTV的勾画内容， 是目前宫颈癌靶区勾 画意见最不一致的地 方。
CTV的勾画
• 对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：GTV、 宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、 髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。
外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
直肠系膜 淋巴结即 直肠周淋 巴结
前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
代表髂外 血管区
内侧界： 紧挨子宫、 宫颈及阴 道
后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010
CTV的勾画
宫旁组织的勾画
上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）
髂总动脉分叉下缘水平
髂外淋巴 引流区
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
股骨头上缘水平
代表股骨头
CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画
髂外淋巴引流区上界：髂总 动脉分
CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画
腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
过多 过少
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
髂总淋巴引流区上界：腹 主动脉分叉下缘水平
髂总淋巴引流区下界：髂总 动脉分叉下缘水平
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
受侵阴道的最下层
CTV的勾画 阴道的勾画
勾画要点
当阴道受侵时， 勾画到 肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时， 直接勾画正常阴道3cm。
CTV的勾画 阴道的勾画
勾画要点
阴道受侵时， 勾画到肿 瘤下界2-3cm； 阴道没有受侵时，直接 勾画正常阴道3cm。
阴道CTV的下界 （距离肿瘤下缘3cm）
•
盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定 法
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
• (1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根 据需要调整。
红色代表L4-5间隙下7mm
边界 上界 下界 前界 后界 内侧界 外侧界
解剖结构 腹主动脉分叉下缘水平 髂总动脉分叉下缘水平 血管前7mm 血管后7mm 血管内侧7mm 在血管外侧7mm，直到腰大肌
CTV的勾画 宫旁组织的勾画
边界
解剖结构
上界 乙状结肠跨过子宫及输卵管处
下界 泌尿生殖膈
前界 后界
膀胱后壁/髂外血管后缘；如 果子宫前倾明显，这也可以成 为宫旁前界
宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘
内侧界 紧挨子宫、宫颈及阴道
外侧界 骨盆壁，扣除肌肉、骨头等
注：若宫底韧带受累需将整个宫骶韧带 全部包括在内，此时直肠系膜淋巴结即 直肠周淋巴结都应勾画在内，FIGO IIIb 以上及广泛淋巴转移患者也应将直肠周 淋巴结都应勾画在内。宫旁靶区常跟髂 淋巴结区尤其是闭孔区相重叠。
内侧界：血管 内侧7mm，以 子宫、卵巢、
肠、输尿管、 膀胱为界
前界：血管前7mm
髂外淋巴 引流区
外侧界：血管 外侧7mm，抠 除髂腰肌和髂 肌
后界：血管 后7mm
CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画
• (3) 髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调整。
边界
解剖结构
上界 髂总动脉分叉水平
下界 尾骨肌上份、坐骨棘或子宫动/静脉的上端
CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画
• (2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需 要调整。
边界 上界 下界 前界 后界
内侧界
外侧界
解剖结构
髂总动脉分叉下缘水平
股骨头上缘水平
血管前7mm 血管后7mm
腹主动脉分叉下缘水平
血管内侧7mm，以子宫、卵巢、 肠、输尿管、膀胱为界
血管外侧7mm，抠除到髂腰肌 和髂肌
前界：血管前7mm
外侧界：血管 外侧7mm，直 到腰大肌
后界：血管 后7mm，但 要勾画到椎 体前
CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画
前界：血管前7mm
外侧界：血 管外侧7mm， 直到腰大肌
常规野后界
后界：血管 后7mm，但 要勾画到椎 体前
RTOG没有考虑该区域
日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010
• 宫颈、宫体 的勾画方法：
宫颈
①宫颈：整个宫颈； ②宫体：整个宫体；
宫体
RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010
CTV的勾画 阴道的勾画
勾画要点
当阴道受侵时， 勾画到 肿瘤下界2-3cm； 如果阴道没有受侵时， 直接勾画正常阴道3cm。
下界：泌尿生殖膈
CTV的勾画
宫旁组织的勾画
外侧界：骨 盆壁，扣除 肌肉、骨头 等
前界：膀胱后壁/髂外血管后缘
直肠周淋巴引流区
内侧界： 紧挨子宫、 宫颈及阴 道
后界：宫 骶韧带和 直肠系膜 筋膜前缘
CTV的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画
•
盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂 外、闭孔、骶前淋巴引流区。
GTV的勾画
宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆 腔淋巴结。
目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 ≥10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴 结。
GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际 上比较统一的意见是借助于盆腔CT和MRI的平扫 +增强，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的 是为了提高靶区勾画的精确性。