浅论医院病案管理

工作 。 ２２ 充实人员 ， ． 提高素质
省时间 ， 在书写病案 时字迹潦草 、 不清晰 、 随意涂改 ， 医生医 嘱、 签名无法辨认 ， 利用电子模板 复制 的情况 比较严 重。有 时漏填患者 的相关重要信息， 例如 ： 姓名 、 性别 、 年龄等。没 有明确 诊断 ， 主次诊 断排列顺序颠倒或 出现诊 断错 误 。书 写病案流于形式 ， 病案参考价值及学术价值不大 ， 思维局 限 且层次较浅 ， 主要表现在病程记录中对一个病情 的分析 ， 既 不 能从深度 上用基础医学知识去探讨 ， 又不能从广 度上与 其他学科联系。 １ 科室把关不严 ， ． ３ 领导重视不够 科室把关不严 突出表现在有 的住院医生对病案质量不 重视 ， 对检查 、 督不 理解 ， 级医生对写完送来 的病案 未 监 上 认真进行审 阅就 签字送病案室 ， 至有的青年 医生不 能认 甚 真及时完成病案的书写 。由于病案信 息不 能直接为医院创 造经济效益 ， 院领导大多把 注意力 和精力放在提高 医院医 疗业务和经济效益方 面 ， 忽视 了对 病案的管理保护 。这 不 仅是医院 的病案工作滞后 于其他学科工作 ， 也使病案 的保 护措施不 够完善 ， 是一些病案随意丢放在库房 中， 年久容 易 老化破损 ， 字迹也 易褪色 ， 毁坏 率 比较高 ， 特别是对一些典 型病例 ， 极具研究和学术价值 ， 由于未得到恰 当的保护发 也 挥其应该有 的作用 。 ２ 加 强病案管理的对策
首先 ， 要配备精通病案 管理 的专业人员 ， 病案管理人员 不仅具有一定 工作能力 、 一定医疗知识 、 管理科学知识 ， 还 应掌握比较全 面的医学科学知识 、 电子计算机知识等 。 以利 于负责病案质量检查 、 手术操作分类 、 指导 国际疾病 以及病 案加 工汇编等工作 。其次 ， 当增加病案管理人员 的编制 ， 适 加快病案现代化管理 ， 运用先进技术减少病案贮存空间。 再 者 ，提高病案管理人员的整体素 质是一项任重道远 的艰 巨 工作 ， 可以通过一些 内部激励措施的实施 ， 以及组织人员进 行定期进修学校等 。 ２３ 重视对病案 的记录保存 ． 医院要注视对病案 的保管 ，不得丢失。保持病案室整 洁、 通风 、 干燥 ， 注意做好三防工作 ： 并 防火患 、 防虫蛀 、 防潮 湿 。病案不可直接给病人或家属 翻阅，院内医生需要查 阅 时， 不得带 出病案室 ， 切实做到维护病案的完整性 与安 全性 ［ ３ １ 此外 ， 还要提高病案记 录的质量 ， 医生要增强责任心 ， 写 好病案 ， 正确采集 和掌握 书写病案资料 ， 确定疾病诊断 ， 提 出治疗方案。定期 由医务科与科主任进行讲 评 ，及时 纠正 漏 、 、 的现象 ， 取多种形式讲座 以及进 行病案书写质 差 错 采 量讲评等 ， 形成有较高诊疗技 能和理论水平的医师队伍 。 真 正做到使病 案充分反映诊疗 、 护理等方面的情况 ， 提高病案 的管理质量 ， 发挥其应有 的作用 。
各级 医院要切实加强对档案工作 的领导 ，将其纳入重要议 事 日程 ， 重视对 医务人员进行病案质量教育 ， 其作 为医院 将 发展 的重要 内容来抓 ，与医院业务建设 同步规划 、同步发 展 。实行对不 同资历人 员的分级教育 ， 通过典 型事例宣传 、 参观学习等形式 ， 大力宣传档案工作 的重要性 ， 医师书写 使 病案作到严谨及时 ， 不合格病案 不出科 ， 让医院全体人员 充 分认识 档案工作 的重要性 ， 转变重治疗 、 轻记 录的意识 ， 了 解档案带来的经济效益 和社会效益 ，
只有真实 、 完整 、 准确的病案才能 得到社会的认可 ， 为 教育 、 科研 、 法律和保险提供宝贵的原始材料 。要将病案的 书写质量与病案 的管理质量等作为病案管理工作 的核心工 作来抓 。 切实做到提高 医院的病 案管理水平 ， 以推进 医院工 作 的顺 利 进 展， 参考文献
１ 病 案 记 录质 量 问题 ， ２ 此类 问题主要是 由于医生的认真程度 和专业理论知识 储备不够造成的 。有些 医生在面对较多 的病患 时 ， 了节 为
２１ 增 强 档 案管 理 的 意识 ． 随着 医院管理 向现代化 、 标准化和科学化发展 ， 档案工 作已成为 医院管理 的重要组成部 分。强化工作人员和医 院 的管理人员 的病案质量意识是提 高病案质量 的首要任务 。
【 关键词 】 医院 ； 病案管理 ； 策 对
病案是医务人员规范记录病人的临床表 现和诊疗 的档 案， 其包 括在 问诊 、 检查 、 诊断 、 治疗 、 护理等 医疗活 动中客 观地 、 整地 、 完 连续 的记 录 、 综合 、 分析患者 的病 情变化 、 诊 疗经过 、 治疗效果 及最终转归而形成 的一系列影像 、 文字 、 图表等材料 ， 医疗 、 学 、 是 教 科研 的基 础资料 。病案管理 可 使病案资料信息得 以充分利用 和发挥 ， 是医院管 理的核心 ， 是保证 医疗质量 的关键 １ 。随着人们法制观念的不断提高 ， 维权意识 的不断增强 ， 医院的病案作为一种法律证据 ， 管 其 理质量 越来越不容忽视 。为适 应社会及医学科学发 展 ， 提 高病案管理水平成为 医院病案 管理发展的一项重要 任务 。 本 文就当前病案管理存在 的一 些问题 ， 出一些与时俱进 提 的改善对策 ， 现介绍如下 。 １ 病案管理 中的一些问题 １１ 病案管理人员不足 ， ． 素质有待提 高 就 目前而言 ， 随着病历数量的不 断增多 ， 而病案管理人 员相对不足 ， 致使很多情况下 ， 病案管理人 员仅 能忙 于应付 ３ １常工作 ， 无暇顾及病案信 息的开发利用 。病案管 理的专 业人才缺乏 ， 由于我 国在病案管理教育方面落后 ， 大部分高 等学府均未设置 此专 业课程 ， 理人员大多数都 由其 它专 管 业转行而来 ， 基础理论知识匮乏 ， 这些人员虽掌握一定的医 学和护理知识 ， 但缺乏一 套规 范的、 系统 的病案管理知识和 技能。此外 ， 管理人员学历普遍偏低 ， 且大多数没有接受过 规范的岗前专业教育 ， 案管理知识储备不足 ， 病 计算机知识 相对缺乏 ， 不利于病 案管理工作 的发展。
… 陈清 ， 田谧 ， 史耀勋． 管理中存在 的问题 及应对策略【 ． 病案 Ｊ中国 Ｊ 医药导报，０ ７４３ ） ． ２ ０ ，（５：１ １４ ［ 肖 品． ２ 维 医院病案管理【． ］ Ｊ卫生管理， ０ ， （ ） ６ — ６ ． ］ ２ ９１ ２ ： ５ １６ ０ ８ ２１ 【 张加明． 医院病案管理［ ． 中医药 现代远程教 育， ０ ， ３ ］ 浅论 Ｊ 中国 ］ ２ ９ ０ ７ （２： ５ １） ５ ． ３
浅论 医院病案 管理
晋爱莲 丁孟霞 崔晓燕
（ 武警河南总 队医 院信息管理中心 ， 河南
郑州 ， ５０ ０ ４００ ）
【 要 】 医院质量管理是医院管理的核心 ， 摘 病案管理在质量管理 中起着十分重要 的作 用， 其质量 的好 坏是保证医疗质量的关键 ， 本
文就当前 医院病案管理 中存在的问题 ， 提出相应 的改善对策 ， 以期提高医院 的病案管理水平 ， 为医院创造更好 的经济效益和社会效益。
２１ 年 ９ ００ 月下 第 ２ 第 １ 期 卷 ８
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中 国中医药咨讯
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