新增医疗服务价格项目成本测算表
2021年医疗服务项目成本测算及价格申报表
说明：
医疗服务项目成本测算及价格申报表
1、医疗服务项目概况中的项目名称、编码、单位、除外和价格等分别根据新、旧版本的《医疗服务项目》分项填列。
2、一次性医用材料指该项目操作过程中应当使用的一次性的、数量和价格稳定的耗材，如注射用的注射器。
3、共用药品、耗材指项目操作过程中应当使用的多个患者共用的药品或耗材，如眼科散瞳的阿托品。
4、低价耗材是指该项目操作过程中应当使用的不可单独收费的常规低值耗材。
如纱布、酒精、棉球等，各档平均成本如下。
1档：＜5元 2档：5-10元 3档：11-15元 4档：16-20元 5档：21-30元
6档：31-50元 7档：51-70元 8档：71-90元 9档：91-100元
5、基本人力成本按各类人员平均工时成本计算，平均工时成本=该类人员全年薪酬标准/该类人员数/（12月*22天*8小时）
6、设备折旧按锁定折旧率计算。
7、间接费用中分摊管理费用按直接成本（即基本物料+基本人力+折旧摊销）12%计算。
8、间接费用中技术难度及风险程度赋值按省物价局有关规定计算。
2020福建省属公立医院新增医疗服务项目价格表
省属公立医院新增医疗服务项目价格表
序 号
计算机编码
项目编码
财务项目
1 060399000000 603990000 化验费
2 060400000000 604000000 化验费 3 060402000000 604020000 化验费 4 060403000000 604030000 化验费
5 060405000000 604050000 治疗费
关咨询。
样本类型：血液。样本采集，签收、处理，检测
15
人磷酸化tau-181 样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登 蛋白测定 记，发送报告：按规定处理废弃物，接受临床相
关咨询。
患者体位固定，调入放疗计划和重建DRR影像，实
时数字影像采集（六维颅骨追踪系统、金标追踪
系统、xsight肺部追踪系统、xsight脊柱追踪系
09
射波刀立体放疗系 统），必要时开启呼吸同步追踪系统（synchnony
统
追踪系统，Cyberknife特有的），建立运动数字
模型，确认准确度，消除6维位置误差。每15-60
秒千伏级的X线系统正交采集一次图像，及时修正
误差。每次治疗时间60-90分钟。图文报告。
除外 内容
计价 单位
价格
说明
金额：元
医保属 省本级自 性 付比例
次
700
限血液病人使 用
次
40
次
180
次
180
首次18000 元，此后每次 次 8000元，一疗
程不超过 50000元
6 060406000000 604060000 手术费
指临床机器人手术系统在胸外科、心外科、普外
12
新增医疗服务价格项目成本测算表
新增医疗服务价格项目成本测算表项目名称: 审报单位(医疗机构盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额应计金额（三）试剂名称单位数量单价应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计四、管理费及其他 （一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指申报医院的平均小时工资（含福利、社保）;2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=上年职工人均薪酬（上年卫生财务报表“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数）÷（12个月×22天×8小时）二、医用卫生材料（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。
如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。
）（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的阿托品等。
包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一个试剂盒可检测5人份，则消耗数量为1/5。
常州市医疗构新增医疗服务项目及价格申报表
常州市医疗机构使用特殊医用材料项目价格申报表
医疗机构
报送时间
年 月 日
医疗服务价格项目名称
项目类别编码
产品名称
产地及生产
企业名称
产品注册证号
生产/经营许可证号
规格型号
使用范围
计价单位
使用理由
出厂价 / 到岸价格
使用数量及其他需要说明的情况
申报价格
卫生行政部门意见：
常州市医疗机构新增医疗服务项目及价格申报表
医疗机构
报送时间
年 月 日
项目名称
项目类别编码
项目内容
除外内容
申报价格
计价单位
预计年例数
一、业务费用
名称
食品药品监督管理部门批准文号
单位
数量
单价
金额
使用次数
每次费用
1、特殊医用材料消耗（按实际购进价计）
2、煤、水、电、油消耗
电
功率
W
油
水
煤
小计
3、其他费用
4、小计
二、劳务费用
操作人数
操作人是否为开展项目专门引进
平均操作时间（小时）
月平均工资（元）
月平均职工福利、社会保障等费用（元）
每次费用
1、医生
2、护士
3、小计
三、医疗仪器设备使用费用
名称、型号、产地
食品药品监督部门批准文号
仪器原值（万）
提取比例（%）
每次平均占用时间（分钟）
每次费用
1、
2、
3、小计
四、成本合计（一至三项分摊费用相加）
年 月 日
价格主管部门意见:
年 月 日
广东省新增医疗服务价格项目成本测算表
附件1广东省新增医疗服务价格项目信息材料医疗机构（盖章）：项目名称：项目编号：新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单广东省新增医疗服务价格项目表提交单位：提交日期：填表说明一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表”。
二、项目类别：在相应的类别前划“√”。
三、项目编码：指新项目的顺序号。
按照粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求提出建议编码，顺序码共9位阿拉伯数字，填到前六位为止，最后三位用“XXX”代替。
如拟在“医技诊疗类”的“肝病试验诊断”中增加一个新项目，则其“编码”填为“250305XXX”。
四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求。
五、“财务分类”、“项目名称”、“项目内涵”和“除外内容”、“计价单位”、“计价说明”等按粤医保发〔2021〕20号文附件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。
“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有编码的暂不受理。
项目名称以诊疗目的或结果（服务产出）命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
六、临床意义：简要说明工作原理和临床意义，并提供相关的佐证材料。
广东省新增（修订）医疗价格项目信息资料10广东省新增医疗服务价格项目成本测算表项目名称: 申报单位(医疗机构盖章):应计金额技术员护士 小计医师三、固定资产折旧（一）医疗仪器设备 小计设备名称原值使用年限使用时间应计金额应计金额小计（三）试剂名称 单位 数量 单价 应计金额名称原值使用年限使用时间应计金额小计四、管理费及其他 （一）管理费分摊（二）其它五、项目成本合计说明：1.小时工资是指提交项目医院的平均小时工资（含福利、社保）；2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明一、人工成本（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
广东省新增医疗服务价格项目申报材料.pptx
附件1 广东省新增医疗服务价格项目 信息材料 医疗机构（盖章）： 项目名称： 项目编号： 新增（修订）医疗服务价格项目信息材料清单 广东省新增医疗服务价格项目表 提交单位: 医疗机构法定代表人签字: (单位公章) 年月日 填表说明 一、每一项新增医疗服务价格项目，均填写一张“新增医疗服务价格项目表
填表说明
一、人工成本
（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=【上年度卫生健康财务年报“医院收入费用明细表（国卫财03-2表）” 中的“业务活动费用”项下的“其他经费”中的“工资福利费用”除以该年平均在册医务人员总人数】÷（12个月x22天x8小 时）。
四、项目内涵：按照主要环节的服务产出描述，以及应涵盖的各类资源消耗，不是手术实际操作方式、路径、 步骤、程序的强制性要求。
五、“财务分类”、“项目名称”、"项目内涵''和"除外内容''、"计价单位”、“计价说明”等按粤医保发(2021)20号文附 件1“医疗服务价格项目使用说明”的要求填写。“除外内容”中标注可除外收费的耗材需填报国家医保耗材编码，没有 编码的暂不受理。项目名称以诊疗目的或结果(服务产出)命名，不得以设备、仪器、试剂的称谓命名。
口价格预期高于相同功能相同诊疗目的的现行项目价格，价差幅度1倍以上或价差金额3000元以上的；
存在以上情形之一的，由申报项目的医疗机构对预期价格的合理性必要性、主要适用范围和预计服务频次（年 服务量）等作出特别说明：（提交项目的医疗机构以新增项目价值评估报告分报告的形式正式出具。此处按医疗机 构特别说明的摘要填写。）
1：新增完善医疗服务项目价格表
90
各类发光法，定量测定
250405002-a
项
118
各类发光法，定量测定
250405003-a
项
102
各类发光法，定量测定
250405004-a
项
90
各类发光法，定量测定
250405005-a
项
100
各类发光法，定量测定
250405006-a
项
126
各类发光法，定量测定
250501013-b
结核分枝杆菌培养
311000006-a
无肝素血液透析
包含碳酸液透析或者醋酸液透析；含血温、血压、血容量、监测
次
450
311000026-a
钬激光碎石术
含光纤、导丝
次
1800
311503011-a
经颅磁刺激治疗
含各部位治疗
次
100
每次很多于40分钟
320200002-a
每支血管
200
造影多支血管每支加收
320200003-a
超声胃镜检查术
包含超声肠镜检查术
311000031
膀胱灌注
包含膀胱冲洗
311400003
皮肤活检术
包含唇粘膜活检术、唇腺活检术
311400056
烧伤换药
包含撕脱伤换药
330201003
帽状腱膜下血肿切开引流术
包含头皮下积液穿刺术
330201016
开颅颅内减压术
包含开颅探查
330201017
经颅视神经管减压术
次
210
170
140
330201059-a
颅内瘤腔内化疗放疗药物注入术
药物
医疗服务价格项目成本构成测算表
项目编号：CLDT8000 项目名称：单基因遗传病基因突变检查项目编号：CLDU8000 项目名称：遗传性耳聋基因检测项目编号：CLFF8000 项目名称：病原体用药指导的基因检测项目编号：CLBV5000 项目名称：流感病毒核糖核酸检测项目编号：CACK8000 项目名称：血液病相关基因定性检测项目编号：CACL8000 项目名称：血液病相关基因定量检测项目编号：CLFE8000 项目名称：化学药物用药指导的基因检测项目名称：失认证评定项目编码：MAFAZ002项目名称：偏瘫肢体功能评定项目编码：MABW6001项目名称：吞咽障碍电刺激训练项目编码：MBDZX010项目名称：颅微动力系统项目编码：NBAA0000项目名称：术中体温监测项目编码：HAN05702项目名称：经外周动脉连续心排出量监测项目编码：HAN05203项目名称：体表加温治疗项目编码：HAQ32702项目名称：麻醉深度电生理监测项目编码：HAP05902项目名称：麻醉中肌松监测项目编码：HAP05901项目名称：床旁彩色多普勒超声检查项目编码：EDCZZ001项目名称：产程观察项目编码：KUA28901项目名称：血液净化用中心静脉长期管拔除术项目编码：HRZ64302项目名称：经皮电子肾镜检查项目编码：FRB1503项目名称：经皮纤维肾镜检查项目编码：FRB01502项目名称：经皮电子肾镜激光碎石术项目编码：HRB65509项目名称：经皮电子肾镜激光治疗项目编码：HRB72503项目名称：经皮电子肾镜异物取出术项目编码：HRB65502项目名称：经皮纤维肾镜激光碎石术项目编码：HRB65510（26）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜异物取出术项目编码：HRB65503（27）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮纤维肾镜激光治疗项目编码：HRB72502（28）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜检查项目编码：FRF01603（29）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜异物取出术项目编码：HRF65602（30）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子膀胱镜输尿管插管术项目编码：HRF62601（31）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经皮肾电子镜输尿管支架管置入术项目编码：HRF62810（32）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜肿瘤电切术项目编码：HRF73603（33）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道电子输尿管镜激光碎石取石术项目编码：HRF65605（34）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜检查项目编码：FRF01602（35）医疗服务价格项目成本构成测算表项目名称：经尿道纤维输尿管镜异物取出术项目编码：FRF65603。
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新增医疗服务价格项目成本测算表
项目名称: 审报单位(医疗机构盖章):
应计金额
技术员
护士 小计
医师
三、固定资产折旧
（一）医疗仪器设备 小计
设备名称
原值
使用年限
使用时间
应计金额
应计金额
（三）试剂
名称
单位
数量
单价
应计金额
名称
原值
使用年限
使用时间
应计金额
小计
四、管理费及其他 （一）管理费分摊
（二）其它
五、项目成本合计
说明：1.小时工资是指申报医院的平均小时工资（含福利、社保）;2.工时是指参与完成医疗服务项目人员的实际用时；3.使用年限为折旧年限。
填表说明
一、人工成本
（一）工资、福利额：工资、福利额包含基本工资、津贴补贴、绩效工资、社会保障费、其他收入等。
（二）工时：参与完成医疗服务项目人员的实际用时。
计算公式：小时工资、福利额（元/小时）=上年职工人均薪酬（上年卫生财务报表“医疗支出”科目的“工资”明细科目总额除以该年在册医务人员总人数）÷（12个月×22天×8小时）
二、医用卫生材料
（一）卫生材料：指该医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用卫生材料，如：输液器、输血器、注射器、采血针、普通输液胶贴、普通采血管、连接管、吸引器、采血管、普通缝合线及一次性手术包等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
（二）低值易耗品：指医疗机构提供医疗服务过程中消耗的低值卫生材料。
如：碘酒、酒精、棉球、棉花、棉签、纱布、普通敷料、帽子、口罩、鞋套、袜套、手套、手术衣、绷带、检查垫、压舌板、止血带、消毒液、弯盘等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一瓶酒精，可用20人次，则消耗数量为1/20瓶。
）
（三）试剂：诊疗项目中供多人使用的药品（不含患者处方独立领取的药品）及其他消耗品等，如：眼科检查时用的阿托品等。
包括检测试剂、散装局麻药品、染色剂、耦合剂、保存液等。
计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
（注：实际消耗数量为每人每次实际耗用量，如一个试剂盒可检测5人份，则消耗数量为1/5。
）（四）水电燃料：水电燃料消耗按实际消耗计算，计算公式：应摊金额=实际消耗数量×单价
三、固定资产折旧
（一）医疗仪器设备折旧：
计算公式：应摊金额=医疗仪器设备原值÷使用年限÷12个月÷22天÷8小时×设备使用时间
（二）房屋及其他折旧
计算公式：应摊金额=房屋总造价÷房屋总面积（m2）÷使用年限÷12个月÷22天÷8小时×实际使用面积×实际使用时间
四、管理费及其他
（一）管理费分摊：根据上年度上报卫生系统统计报表的管理费用率计算项目的管理费。
（二）计算公式：管理费分摊=（劳务支出+材料消耗支出+固定资产折旧费用）×管理费用率。