慢性病与社区护理
社区护理干预对老年慢性病患者的效果评价奚慧卿顾华芳
社区护理干预对老年慢性病患者的效果评价奚慧卿顾华芳发布时间：2023-05-16T08:44:37.959Z 来源：《健康世界》2023年8期作者：奚慧卿顾华芳[导读] 目的探讨研究社区护理在临床的应用价值上海市宝山区大场镇大场社区卫生服务中心上海 200442摘要：目的探讨研究社区护理在临床的应用价值，并深入分析将其实施于老年慢性病患者护理工作中，验证其有效性。
方法文章研究时限定为2021年1月-2022年1月，共有研究对象100人，均为我院收治的老年慢性病患者，结合病例信息随机分组，组间差异在于对照组在整个护理期间实施常规护理、观察组予以社区护理，比对两组患者生活质量评分、护理满意度情况。
结果经统计分析后，观察组在生活质量评分、护理满意度情况统计中，各项指标均远优于对照组，组间数据达到P<0.05，存在对比性。
结论将社区护理运用在老年慢性病患者护理工作中，可最大程度上提高患者生活质量，患者对该护理反响较好，建议推广应用。
关键词：老年；慢性病；社区护理；效果老年常见慢性疾病包括冠心病、高血压、糖尿病等，慢性疾病的治疗时间长，且治疗困难，治疗效果低，由于多数老年患者文化程度不高，对医疗的认识有限，对疾病的认知不足，导致其对慢性病的重视程度不足，使其不能遵医嘱按时用药、定期复查，影响患者治疗效果，降低患者生活质量【1】。
因此，须做好患者延续性护理工作，社区护理可以就近为患者提供医疗帮助，指导患者正确自护，其目的是控制病情、降低并发症的发生率，对慢性病的控制效果较为明显。
1资料与方法1.1一般资料文章研究时限定为2021年1月-2022年1月，共有研究对象100人，均为我院收治的老年慢性病患者，结合病例信息随机分组，两组患者详细资料见表1，比对可得p>0.05.表1 将两组患者资料进行对比（±S）组别例数男女占比年龄病程对照组5028/2272.54±2.5111.25±1.59观察组5027/2372.36±2.5711.35±1.52 1.2方法对照组实施常规护理管理方案，其内容包括病情监测、用药指导及其他基础护理等，观察组则在此基础上加以运用社区护理，1.心理护理：老年患者长期受疾病困扰，使其容易产生焦虑、抑郁等不良情绪，当病情加重时，更易加重其应激反应。
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区护理---慢性病护理课件
•社区护理概述•慢性病概述•社区慢性病护理的原则与方法•社区慢性病护理的实践案例目•社区慢性病护理的挑战与对策•总结与展望录社区护理的定义与特点010*******预防疾病社区护理不仅关注已患疾病的治疗和康复，更重视疾病的预防和控制。
通过开展健康教育、健康检查等活动，降低疾病发生的风险。
提高居民健康水平通过开展社区护理，可以及时发现和解决社区居民的健康问题，提高居民的健康水平。
促进家庭和睦社区护理以家庭为单位进行服务，通过关心和帮助家庭成员解决健康问题，增强家庭凝聚力和和睦关系。
社区护理的重要性起源发展社区护理的历史与发展类型症状慢性病患者需要面对许多挑战，包括长期治疗、管理病情、保持健康生活方式等。
同时，慢性病也可能导致经济压力和心理负担。
挑战影响预防为主，注重健康生活方式的养成01020304提倡健康饮食积极运动戒烟限酒保持良好的作息建立多学科团队定期评估调整护理计划促进团队协作综合施策，注重多学科团队的协同合作制定个性化的护理计划提供心理支持增强自我管理能力及时调整护理策略个性化施治，注重患者需求的满足及心理疏导详细描述加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低慢性并发症的发生风险。
总结词：全面、个体化、连续性、预防为重的护理服务提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测血糖等。
010203040506案例一：糖尿病患者的社区护理实践案例二：高血压患者的社区护理实践案例三通过多种方式提供连续性的护理服务，包括定期随访、指导患者自我监测病情等。
加强预防，通过健康教育、生活方式干预等措施，降低现状挑战对策030201人员配备不足及专业素质有待提高现状挑战对策社区卫生服务体系尚不完善，缺乏有效协调和衔接现状缺乏对慢性病的预防和控制意识，可能导致疾病的进一步恶化。
挑战对策社会对慢性病的认知和重视程度仍需加强总结：社区慢性病护理的重要性和必要性满足老年人口的需求01提高医疗资源的利用效率02促进家庭医生制度建设03展望：未来社区慢性病护理的发展趋势和前景智能化医疗技术的应用跨学科合作的加强。
社区护理---慢性病护理_ppt课件
定义
慢性病是指病程较长、病情迁延 不愈、病因复杂、需长期治疗和 管理的疾病。
分类
常见的慢性病包括高血压、糖尿 病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病 、恶性肿瘤等。
慢性病的影响与危害
影响
慢性病对患者的生理、心理和社会功 能产生不良影响，降低生活质量。
危害
慢性病可能导致器官损害、残疾、死 亡等严重后果，给家庭和社会带来巨 大的经济和心理负担。
慢性病的预防与控制
预防
通过健康生活方式、合理饮食、适量运动、戒烟限酒等措施，降低慢性病的发 生风险。
控制
对于已经患上慢性病的患者，通过规范的治疗和管理，控制病情进展，减少并 发症的发生，提高生活质量。
பைடு நூலகம்
03
社区慢性病护理策略
建立健康档案与定期随访
建立健康档案
为社区慢性病患者建立健康档案，记录患者的病史、诊断、治疗、用药、生活习 惯等信息。
患者信息
患者为老年女性，患有糖 尿病多年，通过胰岛素治 疗和饮食控制，血糖控制 良好。
护理措施
定期监测血糖，指导患者 合理饮食，提供运动建议 ，预防并发症。
效果评估
经过一段时间的社区护理 ，患者血糖稳定，生活质 量提高。
案例三：老年痴呆症患者的社区护理实践
患者信息
患者为老年女性，患有老年痴呆 症，认知能力下降，生活自理能
智能化决策支持
02
通过人工智能技术，为医护人员提供智能化决策支持，提高护
理质量和效率。
智能化健康管理
03
借助移动应用、可穿戴设备等，为慢性病患者提供智能化健康
管理服务，实现自我管理和健康促进。
个性化护理方案制定与实施展望
个性化评估
针对慢性病患者的具体情况， 进行全面的个性化评估，包括 病情、生活习惯、心理状况等
社区慢性病患者的护理与管理PPT课件
多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死 亡率基本相同。
7
慢性病现状
2）可能威胁生命的慢性病 肯定生命并把死亡作为生命的一部分
我国目前确诊的慢性病患者已超过2.6亿人，因慢病死亡 一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求
2告0诉12患年者1月的，信中息国内卫容生取部决部于长患、者中希科望院知院道士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于
井1．喷临状终。患者的心理反应 4肯%定的生家命庭并人把均死每亡日作食为用生油命摄的入一量部超分过25克。
Adult Life
Development of NCD
Diet/Physical activity, Tobacco, Alcohol
成一二2．年、级临人 慢 预终吸性防患烟病：者率的早的降概发健低念现康到、、需分早2求5类诊%、断以、C下早；h治ild疗hood Obesity 成2有高慢1一社）．年利血性、区可 临人 于 压 病 高 临能 终吸利、的血终威 患烟用脑流压关胁 者率慢卒行患怀生 的降性中病者机F命 心L低病、学的构ei的 理t到的冠特社的f慢 反ea自心点区类2l性应5身病管型%病特、理以点糖下SIPnEE，尿；fMSe提病ct高、io治恶n 疗性效肿果瘤、慢SIS阻neman肺ocdtkeiivnnitgtyarism
23
20岁养成好习惯， 40岁指标都正常， 60岁没有病， 80岁不衰老， 自己少受罪， 儿女少受累， 节省医药费， 照顾全社会。
24
慢性病的流行病学特点
1．慢性病的危险因素日益流行 目前慢性病主要危险因素暴露水平的新变化： 吸烟率下降 经常饮酒率下降 主动参加体育锻炼的人增多 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升 城市居民膳食结构不尽合理 其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）
慢性病与社区护理
100克鱼肉 含
5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量
猪肉（肥瘦）
鸡肉
（３）制定干预计划
个体化 针对性 可操作性
（４）鼓励和指导患者采取健康行为
积极听取病人的谈话 确定病人的信念和障碍 要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的 目标 灌输正面的希望，鼓励改变
人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进。
３、慢性病的特点
隐匿性 长期性 复杂性 依赖性
二、慢性病相关的的危险因素
（一）常见的慢性病的危险因素 1、不良生活方式与行为 不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒 2、环境因素 自然环境、社会环境 3、生物学因素 遗传、年龄、性别及特殊生理状况 ４ 、性格与心理因素 致病性行为性格、心理压力
谢谢各位的聆听
2、对心理方面的影响
不同程度的压力 忧郁感、无力感 失落感、失控感 隔离感 依赖增强及行为幼稚 情绪不稳定
３、对社交活动的影响 影响参与社交活动---与社交隔离 慢性病容---隐蔽自己的疾病及残缺 导致性格孤僻、情绪低落、失去信心
第二节 慢性病的社区管理
一、慢性病社区管理的概念
问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关 键切入点。
以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性 以预先储备好的问题为基础 的评价，根据回答的情 况， 向下延伸问题。
（２）制定管理目标
社区慢性病病人的管理与护理
卫生部部长陈竺
我国的卫生事业模式要转换，要从大病晚期 治疗为主向预防为主转变。
每个人都要建立起对自己的健康负责任的意 识。最好不要有病，有了病早期诊断，早期 阻断，小病不要变成大病。
13亿人的健康，不能光靠看病吃药解决，加 强预防和保护环境是根本。
二、慢性病的概念及特征
(一)慢性病的概念
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
(三)非致命性慢性病
急发性: 如痛风、支气管哮喘、偏头痛、胆结石等 渐发性: 如帕金森病、风湿性关节炎、慢性支气管
炎、骨关节炎、胃溃疡、高血压、青光眼等。
四 、慢性病的高危因素
调查发现：个人 行为因素是慢性 病发生发展的最 主要的危险因素
(一)不良生活方式 包括不健康的饮食模式、烟
草与酒精、缺乏运动等。 1、饮食因素 高胆固醇、 高动物脂肪、高盐、刺激 性饮食等。膳食不合理， 是高血脂症、高血压、糖 尿病、肥胖等疾病的直接 原因。 2、吸烟与酗酒 烟酒与肺 癌、慢性支气管炎、高血 压、冠心病等发生有关。 3、运动量不足
一、高血压病人的社区管理与护理
（三）
诊断标准
在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。
血压水平的定义和分类
类别
慢性病患者社区护理干预成效观察
０ ． ０ ５ 。说明开展慢性病 患者 社区 干预后生 活质 量好 于未 实
施 干预者 。 表ｌ 开展慢源自病社 区干预前后老年人生活质量对 比
１ ． ２ 方法
社 区服务 中心护士先期进 行了大量 的预准备工
作 ，包括健康 档案 的建立 ，联 系 电话 的留取 ，社 区干 预活
动 的告知 ，争取卫 生局 的经费支持等等。
干预 办法 为 ：① 定期 针对 干预组 慢性病 特点 聘请 我市 三级 甲等 医院专家进行 健康 教育讲座 ，每周 活动至少 两次 ， 按 内容提前通 知不 同的慢性 病患者 。②发 放我 站 白行 设计 的健康管 理手 册 。针 对 高血 压 、脑卒 中 患者 设计 了血 压 、 血脂监测登记表 ，针对 消化 道溃疡患者设计 了饮食宜 忌表 ， 针对糖尿病患者设 计 了饮食 热量糖 分换 算表 等等 。教 会慢 性病患者定期 根据监 测结 果 自我保健 、自我 调节饮 食 、运 动和正确使用 药物 等。③ 成立 病友 联谊会 ，形式 上病友 自 行安排 ，可 以讲 故事 、演 小 品等 ，与病友 互相 鼓励 ，使其 找到归属感 ，积极 度过 疾病难 关 。病 友之 间的联 系也 为病 友患者家属找 到 同类 ，提高 家庭照 顾能力 。④定 时上 门服
医 疗 论 坛
Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ａ ｌ Ｔｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ Ｆ ｏ ｒ ｕ ｍ
、
中 国 民 族 民 间 医 药
・１ ２ ９・
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ ｊ ｏ ｕ ｍａ ｌ ｏ ｆ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ ｅ ｔ ｈ ｎ ｏ ｐ ｈ ａ ｒ ｍ ａ ｃ ｙ
４ ． １ 社区护理人员常常要在医生不 在场的情况下 处理各种
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（二）、慢性病危险因素的特点
１.潜伏期长 ２.特异性弱 ３.联合作用强 ４.多因多果 ５.广泛存在性
掌 握
三、 慢性病对个人及其
家庭的影响
（一）、对病人的影响
1、对生理及自理能力的影响 抵抗力低下---易感染 多种致病原因----营养不良 影响排泄功能---便秘、失禁、尿潴留 压疮或感染 长期卧床---并发症
筛查目的
发现“可疑患者，做好早期诊断和治疗和追踪工作
发现易感人群或高危人群，及时采取预防措施
了解某种疾病或健康状况在人群中的分别规律
（二）确定目标人群
高血压患者 糖尿病 冠心病患者 脑卒中 恶性肿瘤
（三）疾病管理的干预
—————————————————————————
１.疾病管理干预方式
干预方式 经费 效果 ————————————————————————— 电话咨询 中 中-高 邮寄文字材料 或上网阅读 低 低-中
门诊或家访 高 高 ——————————————————————————
２.疾病管理的过程
评估管理的患者 制定管理目标 制定干预计划 鼓励和指导患者采取健康行为
以社区为单位，以社区内影响人们健康 的发病率较高的慢性病患者和高危人群为工 作对象，通过社区卫生服务人员采取有计划 的指导和干预，从而降低疾病的发病率、致 残率和死亡率，提高治愈率的健康管理方法。
二、慢性病社区管理的基本步骤
（一）患者的筛查
建立健康档案 基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、 生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。将 健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开 展持续性保健服务。 健康体检 发现属于管理范围的病人 门诊就诊 进行登记或输机。 其他途径 如流行病调查等
与病人共同探讨制定 目标要具有可行性 目标要十分具体、清楚， 可操作。 一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。
100克鱼肉 含 5.1克脂肪 18克蛋白质 相当于115 千卡热量
猪肉（肥瘦）
鸡肉
（３）制定干预计划
个体化 针对性 可操作性
（４）鼓励和指导患者采取健康行为
2、对心理方面的影响
不同程度的压力 忧郁感、无力感 失落感、失控感 隔离感 依赖增强及行为幼稚 情绪不稳定
３、对社交活动的影响
影响参与社交活动---与社交隔离
慢性病容---隐蔽自己的疾病及残缺 导致性格孤僻、情绪低落、失去信心
第二节
慢性病的社区管理
一、慢性病社区管理的概念
第一节 慢性病概述
一、慢性病的概念及特点
1、慢性病的概念
是一类发病隐匿、病程长且病情迁延 不愈、缺乏明确生物学证据的病因复杂 或病因尚未被确认的疾病概括性总称。
我国资料显示
目前中国慢性病患者已经超过了2亿 人，接近中国总人口的20%。仅恶性肿瘤、 脑血管病、心脏病三项慢性病死亡人数就 已占到了中国目前因病死亡人数的63.40%。
３、慢性病的特点
隐匿性 长期性 复杂性 依赖性
二慢性病相关的的危险因素
（一）常见的慢性病的危险因素
1、不良生活方式与行为 不健康饮食、缺乏运动、吸烟、酗酒 2、环境因素 自然环境、社会环境 3、生物学因素 遗传、年龄、性别及特殊生理状况 ４ 、性格与心理因素 致病性行为性格、心理压力
数字惊心
2003年世界卫生组织研究结果表明：
我国冠心病发病率男性大于女性
脑卒中发病率居世界第二
糖尿病患病率20岁以上人数超过2000万人。 全球每年约有320万人死于糖尿病诱发的 并发症
２、慢性病的分类
１.循环系统疾病 ２.呼吸系统疾病 ３.消化系统疾病 ４.内分泌营养代谢性疾病 ５.骨骼系统及结缔组织病 ６.精神和行为障碍 ７.肿瘤
积极听取病人的谈话 确定病人的信念和障碍 要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的 目标 灌输正面的希望，鼓励改变
２.疾病管理的过程
（１）评价管理的患者
通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的 问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。找出病人的关 键切入点。 以预先设计好的问卷为基础的评价简单、无伸缩性 以预先储备好的问题为基础 的评价，根据回答的情 况， 向下延伸问题。
（２）制定管理目标