生命体征的评估与护理
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《护理学基础》教案
授课日期:2015年3月24日第2周
教师姓名:龙俊华专业:护理
授课对象:中药6、7班授课地点:中药6、7班
学习情境:生命体征的评估与护理学时:2
课时安排:90分钟
一、教学目标:
知识目标:
(1)掌握正常体温及生理性变化;异常体温的评估及护理;体温测量技术。
能力目标:
素质目标:
培养良好的职业素质和行为习惯,具有团队协作精神;具有求实、严谨、创新的工作作风和科学的思维方式。
二、教学内容
第一节体温的评估及护理
1.正常体温及生理性变化
2.异常体温的评估及护理
3.体温测量技术
三、教学重点、难点
重点:解释稽留热、弛张热、间歇热。体温的正常范围、测量方法及注意事项;
高热病人的护理。
难点:体温单的填写和绘制。
四、教学方法:讲授法、启发式教学结合多媒体
五、教学环境及课前准备:多媒体
六、教学设计:
第一步:课程介绍、引入新课
各位同学:
我今天讲课的题目是《体温的评估及护理》,我们先来了解一下基本知识。
第一节体温的评估及护理
一、正常体温及生理性变化
(一)正常体温
体温可随昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动,但其变化范围很小,一般不超过0.5~l.0℃。
1.昼夜变化
2.年龄差异
3.性别差异
4.运动状态
5.用药作用
二、异常体温的评估及护埋
(一)体温过高
体温过高又称发热。指机体在致热原作用下,体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5℃或一昼夜体温波动在l℃以上即可称为发热。
1.临床分级(以口腔温度为例)
低热:37.5~37.9℃
中度热:38.0~38.9℃
高热:39.0~40.9℃
超高热:41℃以上
2.发热过程(1)体温上升期
(2)高热持续期
(3)退热期
3.常见热型临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同的发热性疾病可表现出不同的热型,加强观察有助于疾病的诊断。常见热型如下:
(1)稽留热
(2)弛张热
(3)间歇热
(4)不规则热
4.护理措施
(1)降低体温
(2)病情观察
(3)维持水、电解质平衡
(4)补充营养
(5)休息
(6)预防并发症
(7)心理护理
(二)体温过低
体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下称为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。此外,长时间暴露在低温环境中使机体散热过多过快,导致体温过低;颅脑外伤、脊髓受损、药物中毒等导致的体
温调节中枢功能受损也是造成体温过低的常见原因。体温过低是一种危险的信号,常提示疾病的严重程度和不良预后。
1.临床分级(以口腔温度为例)
轻度:32~35℃
中度:30~32℃
重度:<30℃,瞳孔散大、对光反射消失
致死温度:23~25℃
2.临床表现体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降,感觉和反应迟钝、嗜睡、甚至昏迷等。
3.护理措施
(1)保暖措施
(2)观察病情
(3)病因治疗
(4)随时做好抢救准备工作
三、体温测量技术
(一)体温计的种类及构造
1.玻璃体温计
2.电子体温计
3.可弃式体温表
(二)体温计的消毒与检测
1.体温计消毒法为了防止交叉感染,用后的体温计应进行消毒处理。(1)口表、腋表消毒法:使用后即浸泡于消毒液中,5min后取出清水冲净,擦干,放入另一消毒液容器中,浸泡30min后取出,用冷开水冲洗干净,拭干后用手或离心机将汞柱甩至35℃以下,存放于清洁盒内备用。切忌用40℃以上的热水浸泡、冲洗体温计,防止汞过度膨胀,引起爆裂。
(2)肛表消毒法:先用消毒纱布擦净,再按上述方法单独进行消毒。
2.体温计检测法为保证测量准确,使用中的体温计(包括新使用的体温计)应定期进行准确性检测。检测时,先将全部体温计的水银柱甩至35℃以下,再同时放入已测好的40℃的水中,3min后取出检视。如误差在0.2℃以上、玻璃柱出现裂隙或水银柱自行下降,则不能再使用。合格体温计用纱布擦干后,放入清洁容器内备用。
(三)体温测量技术
【目的】
1.判断体温有无异常。
2.监测体温变化,分析热型,观察伴随症状。
3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。
【准备】
1.护士准备衣帽整洁,修剪指甲,洗手。
2.病人准备了解测量体温的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前20~30min 无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。
3.环境准备病室安静、整洁,光线充足,必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。
4.用物准备测量盘内备清洁干燥的容器,容器内放置清洁体温计,消毒液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的表,如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生纸。【操作步骤】见表12-2。
表12-2体温测量技术
操作步骤操作说明
核对解释·核对病人床号、姓名;解释目的、配合方法及注意事项,取得病人合作
选择部位·根据病人情况选择合适测量部位
口温测量法
放置口表·将口表水银端斜放于舌下热窝处,此处靠近舌动脉,是口腔中温度最
高的部位
正确测量·嘱病人闭唇含住口表,勿用牙咬体温计,用鼻呼吸
·测量3min,获得准确的测量结果
检测记录·擦净体温计,正确读数
·告知测量结果,感谢病人合作
·将测量结果绘制在体温单上(见第二十一章护理相关文件记录)
整理消毒·为病人整理衣被,协助病人取舒适体位
·将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中
腋温测量法
放置腋表·擦干汗液,将腋表水银端放于腋窝处
正确测量·指导病人夹紧体温计,紧贴皮肤,屈臂过胸
·测量l0min,获得准确的测量结果
检测记录·同口温测量法
整理消毒·同口温测量法
肛温测量法
放置肛表·病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位,暴露测温部位便于测量,必要时用屏风遮挡
正确测量·润滑肛表水银端,轻轻插入肛门3~4cm。婴儿只需将贮汞槽轻插入肛门即可,
护士注意扶持固定肛表
·测量3min,获得准确的测量结果
检测记录·为病人擦净肛门,其余同口温测量法
整理消毒·先用消毒液纱布擦净,其余同口温测量法
【注意事项】
1.测量体温前,应认真清点体温计的数量,并检查体温计是否完好,水银柱是否在35℃以下。
2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者,不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷后,应间隔30min后测量。
3.腋下出汗较多,腋下有创伤、手术、炎症者,肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。
4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温;心肌梗死病人不宜测肛温,以免刺激肛门引起迷走神经反射,导致心动过缓;坐浴或灌肠者须待30min后方可测直肠温度。
5.如病人不慎咬破体温计,应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜,再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许,可服用粗纤维食物,以促进汞的排出。