冠脉造影术基础及指引导管选择
指引导管的选择和操作技术
(Goodman, Japan)
The lumen size of the aspiration catheter as the size of SES is limited to 3.0 mm.
GuideLiner cath
Rapid exchange Flexible yellow 20 cm straight extension connected to a stainless-steel push tube
头端直线形，通过对
侧壁提供额外后座力
同时可深插
适合开口向下RCA 与BSC的Voda
Right
或MDT的ECR相似。
MAC
Medtronic RBU （Right back up)
对侧壁支撑 适合12mm 介于MAC和
Amplatz之间
通常使用RBU3.5
startingcaseallptcadataworldwideregistry血流动力学监测导引导管功能导引导管选择要求导引导管节段导引导管构造聚乙烯塑料决定导管形状硬度和与血管内膜间的摩擦力1216根钢丝编织成使导管具备抗折断抗扭曲顺应性和弹性不同厂家编织方式不同尼龙聚四氟乙烯ptfe涂层减少导丝球囊支架与导管内腔间摩擦力抗血栓导引导管性能参数钙化迂曲闭塞导引导管支撑力主动支撑术者操作获得被动支撑力取决于直径结构导管与主动脉壁接触面积和夹角
Switching to 5-in-6 system
Coronary artery injury Deep-vessel engagement can be facilitated by passage of a balloon catheter Air embolism
7F AL-1; 3.5mm balloon
心内科冠脉造影操作规程
心内科冠脉造影操作规程1. 引言心内科冠脉造影是一种常见的心血管病诊断方法，通过介入手术插入导管进入心脏冠状动脉系统，注射造影剂进行X线摄影以评估冠状动脉的状况。
本文档旨在规范心内科冠脉造影操作步骤，确保操作的安全性和准确性。
2. 准备工作在进行心内科冠脉造影前，应完成以下准备工作：2.1 术前评估在决定进行冠脉造影之前，医生应进行详细的病情评估，包括了解患者的病史、症状、体征等信息，确保患者适合进行该操作。
2.2 材料准备•冠脉导管套装：包括插管导丝、导管、球囊导管、注射器等。
•冠脉造影剂：应选择合适的造影剂，注意过敏史。
•心电图监护设备：用于监测患者的心电图变化。
•心脏监测仪：用于监测患者的心脏功能。
•麻药及措施：根据需要准备麻醉药物及相关设备。
3. 操作步骤3.1 无创准备1.将患者放在手术床上，保持患者平躺，四肢自然伸展。
2.连接心电图监护设备，监测患者的心电图变化。
3.换上手术服，戴手术帽，进行常规消毒。
3.2 局麻根据需要，给患者进行局部麻醉。
3.3 穿刺操作1.找准穿刺点和角度：常用的穿刺点包括桡动脉和股动脉。
2.进行消毒：用酒精或碘酒彻底擦洗穿刺点，保持清洁。
3.局部麻醉：在穿刺点周围注射麻醉剂，确保患者无痛感。
4.进行穿刺：用针头刺破皮肤和血管，插入导丝，待导丝进入血管后，将针头拔出。
3.4 插管操作1.导丝推进：将导丝缓慢推进，上行至主动脉弓水平，在X线仪下进行导丝推进监测，确保导丝顺利进入主动脉。
2.导管插入：用钝头导管按导丝进行推进，插入到主动脉水平时，将导丝取出，使导管自由进入相应的冠状动脉。
3.5 造影剂注入和摄影1.造影剂注射：将造影剂注射到导管中，多注意注射速度，避免造成血管破裂。
2.X线摄影：在造影剂注射后，立即进行X线摄影，记录冠脉的形态和狭窄情况。
3.6 术后处理1.拔管：在冠脉造影完成后，将导管缓慢取出，观察穿刺点，进行局部止血措施。
2.监测和观察：密切观察患者的心电图、血压、心率等生命体征，及时发现并处理术中的并发症。
冠脉介入培训讲课-导引导管和导引导丝的选择及操作PPT学习课件
（四）导引导管的选择 导引导管的选择要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基 本选择原则应依据冠脉开口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血 管大小、部位。
1. 前降支 在大多数病例选择JL4.0导引导管。如左主干开口较高或主动脉根部较 小，可用JL3.5导引导管。如果左主干较短，短头的导引导管可以提供 较好同轴性选择。可以在蜘蛛位或后前位得到证实。
对于LAD扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选 择Amplatz、Voda、XB或EBU等支持强的导引导管，Amplatz导引导管 的第二弯曲可抵在主动脉窦。而Voda、XB、EBU导引导管的第二弯可 抵在主动脉对侧壁上，提供较强的支持。
2. 左回旋支 回旋支血管成形术有时会因其内在的弯曲造成导丝以及球囊通过困难。一 旦进入左主干，轻柔地顺时针旋转JL4导引导管可以获得稳定的同轴向插 入。当主动脉根部扩张或JL4导引导管头部指向前方时，选择JL5是可行的。 对于成锐角或开口位置较靠下的回旋支，可考虑使用AL导管。当近端血 管扭曲、CTO或远端靶血管存在病变时，Amplatz导管也能够为球囊通过 病变提供附加的支持力。
与左冠脉开口对侧的主动脉壁的贴合段更长，能够较JL提供更强的被动支 撑力。对于同一左冠脉，选择XB导引导管时，其型号应比JL 4引导管小 0.5 ，例如XB 4 相当于JL4.5。
（3）Jukins Right（JR）：JR导引导管的设计基于同样型号的造影导管， 对于右冠开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数 JR4导引导管能顺利到位，到位后第二弯曲不与主动脉壁接触，因此不能 提供良好的被动支持力，其支持力仅仅来源于导引导管本身的结构。
左冠脉开口起源正常、升主动脉正常（没有增宽/狭窄）的情况，大多数JL 4导引导管能顺利到位，其第二弯曲抵在左冠脉开口的对侧主动脉壁级上， 可以提供“点状”被动支持力。
导引导管的选择及操作
导引导管的选择及操作（一）导引导管的结构及性能参数1. 结构分为四段、三层。
（1）四段超软的X线可是头端（安全区）柔软的同轴段（柔软区、传送区）中等硬度的抗折段（支撑区）牢固的扭控段（扭控区、推送区）（2）三层外层：特殊的聚乙烯塑料材料。
决定导管的形状、硬度和与血管内膜的摩擦力；中层：12~16根钢丝编织而成，使导管腔不会塌陷，抗折断并传送扭力。
内层：尼龙PTEE涂层2. 性能参数支持力、顺应性、内径大小、扭控性以及抗折性（安全性）。
（二）导引导管的类型按形态：Judkins、Amplatz、Multipurpose、V oda、Q Wave、XB、EBU和UBS；按大小：5F、6F、7F、8F。
按结构：短头、带侧孔、大腔。
导引导管用途JL 绝大多数LCAFemoral LeftFL绝大多数LCAV odaLeftBSC靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞XB Cordis 靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞EBUMedtronic靠在壁上，LCA扭曲、成角、闭塞Amplatz Left AL 多用途，适用于高位开口、偏前壁或成角的RCA、有难度的LCA、SVGJR 绝大多数RCA及SVGFR 绝大多数RCAV oda Right VR RCA开口成角、近段长、扭曲，开口垂直向上的搭向LCA的SVGAmplatz R 开口向下的RCA、SVGMP 开口向下、水平，血管近段长的RCA、搭向LCA的SVGSones 开口向下、水平，血管近段长的RCA、搭向LCA的SVGHockeyStick专用于开口向上、水平，血管近段长的RCALeft Coronary Bypass 开口向上的搭向LCA的SVG。
RCA开口在左前窦壁Right Coronary Bypass 开口水平的搭向LCA的SVG，不适于开口向下的搭向RCA的SVGEl Gamel 不常用，专用于开口向上、水平的RCA或搭Bypass 向LCA的SVG，可随意成形IMA 专用于内乳动脉Castillo 类似于Amplatz Left，但弯度较大Radial 专用于桡动脉途径，适合左、右冠状动脉（三）不同形态导引导管简介（1）Judkins left (JL) （图4-7）JL4导引导管的设计基于同样型号的造影导管它适用于左冠脉开口、升主动脉及主动脉弓在同一平面的情况。
冠脉造影术基础和指引导管选择
冠脉造影术基础和指引导管选择
第43页
左前斜（LAO） 45º
冠脉造影术基础和指引导管选择
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冠脉造影术基础和指引导管选择
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右冠状动脉惯用投照体位
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分 支及其开口情况；
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后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
冠脉造影术基础和指引导管选择
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计算机辅助定量分析法（QCA） ——电视密度法
冠脉造影术基础和指引导管选择
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冠脉病变形态学分类
冠脉病变类型 1.病变范围 2.病变性质 3.球囊通过难易性 4.病变节段弯曲程度 5.病变冠脉轮廓
A型 局限，长度<10mm 同心性 容易 <45° 光滑
6.钙化 7.冠脉阻塞程度 8.与开口/分支关系
冠脉造影术基础和指引导管选择
第81页
右冠状动脉Judkins造影导管
右冠脉发自中度扩张主动脉时，可选择 JR4；
当主动脉增宽伴主动脉弓延长或主动脉 狭窄后扩张时，可选择JR5；
冠脉造影术基础和指引导管选择
第82页
Amplatz造影导管
左冠状动脉Amplatz造影导管有AL1-AL4； 右冠状动脉Amplatz造影导管有AR1-AR4。 当冠状动脉开口变异，或因为升主动脉异常（尤 其是主动脉根部扩张时），用 Judkins导管行冠脉 造影有困难时，可选取Amplatz造影导管
内乳动脉导管 ( Internal Mammary ) ；
冠脉造影术基础和指引导管选择
第79页
Judkins造影导管
冠脉造影从流程到诊断，基础必备！
冠脉造影从流程到诊断，基础必备！冠心病发病率逐年升高，介入手术数量近年来也呈上升趋势，虽然支架降价带来一定影响，但是介入仍然是急性心梗的主流治疗手段，冠脉造影作为介入基础，无论是介入医生还是临床检查需要，都是必须要掌握的。
冠状动脉局部解剖1. 冠状动脉开口与主动脉冠状动脉开口于主动脉根部的冠状动脉窦，分为左冠窦、右冠窦和无冠窦。
造影时，导管想要到达冠状动脉窦均需经过升主动脉，而想要到达升主动脉，无论从桡动脉还是股动脉途径入路，则需经过主动脉弓。
主动脉弓分支有三——头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉。
如为桡动脉入路，通过头臂干或左锁骨下动脉进入；股动脉入路，则于降主动脉逆行到达主动脉弓。
故病人升主动脉或主动脉弓异常则影响导管到达。
2. 冠状动脉切口3. 冠状动脉正面观前降支及回旋支从左主干发出后很快分支，前降支走行于室间沟，回旋支走行于左房室沟，右冠仅有一个主分支，从右冠开口后走行于右房室沟。
4.冠状动脉后面观（膈面）膈面观主要有两个血管分布，一为回旋支分支，从左房室沟过来发出钝缘支支配左室侧壁；右冠从右房室沟过来发出后降支及左室后支到达左室侧壁。
所以左室侧壁有两个血管供血，如果病人发生下壁心肌梗死，则有两种可能——回旋支闭塞或右冠闭塞。
5. 冠状动脉及主要分支6. 冠状动脉7. 冠状动脉开口冠脉造影流程1. 血管造影机的组成2. 造影剂造影剂是一种诊断用药，最主要的成分是碘，碘的特点是不透X 线。
造影剂被注射到动脉或静脉中，会很快分布于血管系统，但不会在体内代谢，必须通过泌尿系统排出体外。
① 离子型：如泛影葡胺、碘他拉葡胺、碘克沙酸等。
离子型造影剂的副反应发生率高，耐受性差。
现已很少应用。
② 非离子型：如威视派克、欧乃派克，优维显，碘必乐等。
水溶性好，弥散力强，具有低渗透压、低化学毒性、低粘度和吸收快等优点。
从而增强了组织对造影剂的耐受性，很少发生严重副反应。
对高危患者应使用低量、非离子型造影剂。
冠脉造影基础
造影体位选择：充分暴露病变
常规体位： RCA：LAO45o：近、中、远段病变 Ap-Cranial：开口和远端病变 RAO30o：中段病变 LCA：LAO45o—Cranial Caudal AP—Cranial Caudal RAO30o—Cranial Caudal
C型 弥漫性，长度>20mm 偏心+钙化 困难，近段重度弯曲 >90° 完全闭塞或移 植血管 病变 重度 完全>3 月 位于开口或分 叉处， 需保护 有 <60%
冠脉狭窄程度的表示法
血管直径
2/3 = 67%
血管横截面积
901/3 = 33%
面积法
50%
Limitation of Coronary Angiogram
LAD
OM
Septal
LM LCX
Diagonal
Septal
LAD
OM Ramus
LAD LM
OM LCX
LAD
OM Diag
LCX
LM
?
LAD
RCA PLV
PDA
AM
RCA
PLV
PDA
RCA
AM PLV
PDA
Suggested angulation for coronary angiogram
冠状动脉血管树解剖示意图
1.左主干 2.前降支近段 3.前降支中段 4.前降支远段 5.第一对角支 6.第二对角支 7.回旋支近段 8.回旋支远段 9.钝缘支 10.后降支 11.窦房结动脉
12.圆锥支 13.右冠状动脉近段 14.右冠状动脉中段 15.右冠状动脉远段 16.房室结动脉 17.后降支 18.左心室支 19.右心室支 20.锐缘支 21.室间隔穿支 22.左心房支
右冠指引导管的选择和操作
更换150cm微导管PT2LS仍未通过 PT2MS通过后微导管穿过病变造影确认真腔
边支保护 双导丝技术连续植入2.5*18mm、
2.75*24mm ENDEAVOUR；2.75*32mm LIBERTE
小结
• 远端闭塞
• 近端极度扭曲
• 近端有钙化
• AL-GC，结合微导管与双导丝，保证 器械通过病变与支架到位
病例6
• 女性，66ys • 不稳定性心绞痛
RCA远端闭塞
指引导管的选择
• • • • 1 2 3 4 JR4 AL1 TR4 XRCA
JR4 导丝轻松通ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ但球囊无法通过
导丝通过 近段端球囊扩张后
如何通过病变
• 1 更换AL • 2 深插GC • 3 边支锚定
深插GC 球囊通过并扩张
连续植入4个支架
如何送入支架
• • • • 1 2 3 4 大球囊扩张 使用球囊杆做滑轨 锚定技术 GC深插
旋转深插JR4并使之与血管同轴 支架通过
血管开通
小结
• 血管粗大，血栓性病变，血管“常规走行”
• 远端大支架放置后近缘成角，大支架因其僵硬
往往难以通过此处而有效重叠
• 深插JR-GC并使之同轴能提供强大支撑力
RCA中段闭塞 无残端
选择指引导管
• • • • 1 JR4.0 2 RBU 3 TR4.0 4 AL1.0
TRI-6FJR4
Conquest平行导丝无法直接进入真腔 沿内膜下前进于狭窄远处进入真腔
GC深插 1.5*8mm球囊通过病变并扩张
2.5*20mm球囊进一步扩张 夹层形成反而使血管闭塞
右冠指引导管的选择和操作
曹丰 第四军医大学西京医院心内科
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钝缘支（Obtuse Marginal, OM）
右冠状动脉（Right Coronary Artery, RCA ）
后降支（Posterior Descending, PD）
左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）
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6
冠状动脉血管树解剖示意图
1. 圆锥支：为第一分支，约半数发自RCA 开口前方1-2cm处，沿右心室圆锥部到 达肺动脉瓣。
2. 窦房结动脉：约50%的窦房结动脉起源 于RCA近端右上方，与圆锥支径路相反。
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右冠状动脉
1. 锐缘支：较粗大，行向心尖，供应室间隔。 2. 远端分为2支：
a. 后降支(PD)：于室间沟内下行至心尖； b. 左室后支(PL)：进入心肌呈U型，然后 下行至心尖时发出1~2分支供应左心室后部。
冠状动脉造影术
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1
左冠脉造影的操作过程
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2
右冠脉造影的操作
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3
影像增强器 患者
X线球管
血管造影机
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1. 机架； 2. 导管床； 3. 高压发生器； 4. 球管； 5. 影响增强器； 6. 电视摄像和模
数转换系统； 7. 数字影像系统； 8. 图像显示和数
据存储系统；
4
冠状动脉解剖学
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5
冠状动脉常用缩写
左冠状动脉（Left Coronary Artery, LCA）；
左主干（Left Main, LM）；
左前降支（Left Anterior Descending, LAD）
对角支（Diagonal, D）
间隔支（Septal, S）
左回旋支（Left Circumflex, LCX）
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冠状动脉示意图
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左冠脉解剖
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左主干(LM)
起源于主动脉根部左冠窦上部的中央，向 左或后伸展，0.2~4厘米，行至前室间沟分为左 前降支和左回旋支，有时发出中间支。
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左前降支（LAD）
沿前室间沟走行，下行至心尖或绕过心尖，
止于膈面。供应大部分左室、心尖部、右室前 壁及室间膈前2/3的血液。
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左冠状动脉常用投照体位
LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）： 观察LM、LAD、LCX开口病变，LCX体部、钝 缘支（OM）开口和体部
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左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º （脾位、蜘蛛位）
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左冠状动脉常用投照体位
的LCX明显变细。供应左心房、左室外侧壁及前 上壁的血液。 2. 后降支：约10%的LCX达后室间沟，下行至心尖。 3. 房室结支：50%的窦房结动脉分支源于LCX。 4. 左心房支：提供大多数心房血供。
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右冠脉解剖
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右冠状动脉(RCA)
起源于右冠窦中部。行于右房室沟内。供 应右心房、右室前壁与左室后下壁的血液。
1. 室间隔支(S)：几乎成直角发出，第一室间隔穿 支较粗大，越接近心尖部越细小。1217支。
2. 对角支(D)：成锐角发出，位于左心室表面，一 般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐渐变
细小。偶然一支粗大的角支可以与前降支相似
或更粗大。
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左回旋支(LCX)
几成直角起自LM，向后下至左房室沟，止于膈面。 1. 钝缘支（OM）： 1-4支。第一OM较粗大，其后
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冠状动脉造影的常用投照体位
正位(AP)：图象增强器直接对着胸骨； 左、右侧位：图象增强器分别位于受检者左侧或右
侧，其X线与正位垂直； 左、右前斜位(LAO,RAO)：图象增强器分别位于受检
者左侧或右侧且斜向观测心脏；
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冠状动脉造影的常用投照体位
头、足位：图象增强器分别位于受检者的头部或足部； 右前斜+头位（右肩位）：从受检者右肩观测心脏； 左前斜+头位（左肩位）：从受检者左肩观测心脏； 右前斜+足位（肝位）：从受检者肝区观测心脏； 左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：从受检者脾区观测心
起始部至后降支；
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左前斜（LAO） 45º
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45
右冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º 右冠状动脉呈“L”型，观察RCA远端分 支及其开口情况；
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后前位（AP）+ 头位（Cra） 20º
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右冠状动脉常用投照体位
正位（AP）+头位（Cra） 观察LAD近、中段，LAD与对角支分叉处；
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正位（AP）+头位（Cra）
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左冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º 观察LAD中、远段和对角支开口；
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30
左前斜（LAO） 45º+ 头位（Cra） 20º
脏；
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LCA LAO60°
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LCA RAO30°
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左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）： 观察LAD、LCX起始部、LCX体部、钝缘支 （OM） 开口和体部；
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右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）
部和OM开口；
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后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º
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左冠状动脉常用投照体位
左侧位： LAD近、中段；
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左侧位
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40
RCA LAO45°
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42
右冠状动脉常用投照体位
左前斜（LAO） 45º 右冠状动脉呈“C”型，观察RCA开口、
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左冠状动脉常用投照体位
右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º（右肩位） 观察LAD中、远段；
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右前斜（RAO）30º+头位（Cra）20º （右肩位）
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左冠状动脉常用投照体位
后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º 观察LM、LAD、LCX开口、近端，LCX体
右前位（RAO） 观察RCA中段；
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RCA RAO30°
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51右冠状动ຫໍສະໝຸດ 常用投照体位左前斜（LAO） 40º + 足位（Cau） 10º RCA远端分叉；