糖尿病周围神经病变临床诊疗规范48504
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糖尿病周围神经病变临床诊疗规范详解演示文稿
2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展，并在6个月后达到平台期。
23
第23页，共40页。
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
➢ 症状及体征
5. 自主神经病变：
─ 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。
15 第15页，共40页。
周围神经系统简图
运动神经
感觉纤维
自主神经纤维
有髓纤维
A
有髓纤维
A/
薄髓纤维
A
无髓纤维
C
薄髓纤维 无髓纤维
A
C
Large
Small
肌肉控制
触摸 振动 位置觉
冷感觉 疼痛觉
温暖觉 疼痛觉
心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖
系统功能
16 第16页，共40页。
糖尿病周围神经病的诊断
最多见为：
慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变
也即“狭义DPN”
Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005
– 保护性感觉缺失
每个部位错误感知3次中的2次以上
附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且 单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失
29
第29页，共40页。
10g单纤维丝检查
结果评判二
– 保护性感觉正常
10次检查中患者能感到8次以上
23
第23页，共40页。
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
➢ 症状及体征
5. 自主神经病变：
─ 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌梗死，心脏骤停或猝死。
15 第15页，共40页。
周围神经系统简图
运动神经
感觉纤维
自主神经纤维
有髓纤维
A
有髓纤维
A/
薄髓纤维
A
无髓纤维
C
薄髓纤维 无髓纤维
A
C
Large
Small
肌肉控制
触摸 振动 位置觉
冷感觉 疼痛觉
温暖觉 疼痛觉
心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖
系统功能
16 第16页，共40页。
糖尿病周围神经病的诊断
最多见为：
慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变
也即“狭义DPN”
Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2005
– 保护性感觉缺失
每个部位错误感知3次中的2次以上
附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准，并且 单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失
29
第29页，共40页。
10g单纤维丝检查
结果评判二
– 保护性感觉正常
10次检查中患者能感到8次以上
2013.3.6糖尿病周围神经病变临床诊疗规范解析
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
病史 ─ ─ ─ 糖尿病类型及病程 糖尿病家族史 吸烟史
─
─ ─
饮酒史
既往病史 等等
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糖尿病神经病变诊断 —ADA声明
有神经病变症状（史）
1项或1项以上体征阳性
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糖尿病神经病变诊断 ——多伦多共识 2009 有症状的患者： 至少1项体征阳性 无症状患者： 至少2项体征阳性
附注：此为2007年国际糖尿病联盟之评判标准， 并且单足的3点中有1点缺失即可评判为缺失
29
10g单纤维丝检查
结果评判二
– 保护性感觉正常
10次检查中患者能感到8次以上
– 保护性感觉减弱
10次检查中患者只能感到1-7次
– 保护性感觉缺失
10次检查中患者感到0次
附注：此评判标准为密歇根筛查量表上的标准，建立在双足采用10点检查的 基础上
30
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查
1. 筛查方法
─
振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音
叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次，在病 人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2 次以上回答错误判为振动觉缺失，3次中2次以上回答正 确则判为振动觉存在。
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糖尿病周围神经病变的分型
Classification of Diabetic Peripheral Neuropathy
远端对称性多发性神经病变
– 是糖尿病周围神经病变最常见类型
糖尿病周围神经病变临床诊疗规范-2022年学习资料
糖尿病周围神经病变的诊断-Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropa hy-症状及体征-5.-自主神经病变：-心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心 -梗死，心脏骤停或猝死。-消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆-等。-泌尿 殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减-退、阳痿、月经紊乱等。-其他自主神经症状： 体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而-导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自 张力，致静-脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知-7
DPN概述-◆渐进、隐匿的过程-◆病理改变与症状严重程度不一致-◆危害-增加足部受伤的危险-影响患者生活质 （感觉异常或痛性-神经病变-5
流行病学-Epidemiology of DPN-中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月 24,496例-DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。-DM诊断10年内常 明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患-病与病程相关。->-神经功能检查发现60%-90%的患者有不同程 的神经病变，其中-30%-40%的患者无症状。-在吸烟、年龄超过A0岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病 率更高。-中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组：1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大 管病变回顾性分析：中国医学科学院学报第24卷第5期
引起糖尿病并发症的信号传导通路-醛糖还原-糖基化终末产-氧化反应中间-蛋白激酶C-酶途径-物途径-产物途径 葡萄糖毒性（例如：反应中间产物）-激活细胞信号传导分子-基因表达改变-蛋白质功能改变-细胞功能异常与受损常血管增生-细胞内高渗-血流紊乱-血管收缩能力改变-细胞生长-基底介质-白细胞黏附性-心肌病变-与凋亡失调 增厚-增强-血栓形成-Sheets MJ,King JL.JAMA 2002 288202579-2588
糖尿病周围神经病变诊疗规范
糖尿病自主神经病变的诊断
─ 糖尿病性心脏自主神经病变 ─ 目前尚无统一诊断标准 ─ 检查项目包括心率变异性、试验(最长间期与最短之比)、握拳
试验(持续握拳测血压)、体位性血压变化测定、动态血压监测、 频谱分析等。 ─ 其他糖尿病自主神经病变 ─ 目前尚无统一诊断标准，
神经系统检查
神经电生理及形态学检查
神经电生理检查－神经传导功能检查()
适用于经上述检查后高度怀疑但尚未确诊的患者，
可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力，若神经髓 鞘、朗飞氏结、轴索病变，则检查结果异常。
通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫神经及腓肠神经等。
形态学检查
诊断年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病 与病程相关。
神经功能检查发现 的患者有不同程度的神经病变，其中 的患者 无症状。
在吸烟、年龄超过 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病 率更高。
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第卷第期
完成的个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部 体检量表，多用于的流行病学调查。 脊神经根的冠位：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的 冠位的加权像薄层（－）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。
糖尿病周围神经病变的诊断标准
– 明确的糖尿病病史； – 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变； – 临床症状和体征与的表现相符； – 以下项检查中如果有项或项以上异常则诊断为： – 温度觉异常； – 尼龙丝检查，足部感觉减退或消失； – 振动觉异常； – 踝反射消失； – 神经传导速度()有项或项以上减慢 – 排除其它病变（如颈腰椎病变、脑梗、格林巴利综合征等）
糖尿病周围神经病变诊疗规范精要
*
内 容 Content
定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理
*
定 义 Definition of DPN
糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的病症和(或)体征。
半导体温度觉
压力觉
*
糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查 筛查方法 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾反面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上答复错误判为振动觉缺失，3次中2次以上答复正确那么判为振动觉存在。 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。
*
糖尿病周围神经病变的病因和发病机制 Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN的发病原因和发病机制尚未完全说明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子〔NGF〕缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关
*
糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
对症治疗 传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂〔SSRIs〕西肽普兰等 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相比照较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用5％的利多卡因贴片也可缓解疼痛病症
内 容 Content
定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理
*
定 义 Definition of DPN
糖尿病周围神经病变 (Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN) 是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的病症和(或)体征。
半导体温度觉
压力觉
*
糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查 筛查方法 振动觉：常用128Hz音叉进行检查。将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾反面的骨隆突处各测试3次，在病人闭眼的状况下，询问能否感觉到音叉的振动，3次中2次以上答复错误判为振动觉缺失，3次中2次以上答复正确那么判为振动觉存在。 踝反射：根据踝反射情况分为亢进、减弱及正常，反映下肢深感觉的功能情况。
*
糖尿病周围神经病变的病因和发病机制 Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN的发病原因和发病机制尚未完全说明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子〔NGF〕缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关
*
糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
对症治疗 传统抗惊厥药物：主要有丙戊酸钠和卡马西平 新一代抗惊厥药：主要有普瑞巴林和加巴喷丁 三环类抗抑郁药(TCA)：最常用阿米替林、丙米嗪 和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂〔SSRIs〕西肽普兰等 阿片类止痛药：主要有羟考酮和曲马多等 局部止痛治疗：主要用于疼痛部位相比照较局限的情况 硝酸异山梨酯喷雾剂、三硝酸甘油酯贴膜剂可使患者的局部疼痛及烧灼感得到减轻 辣椒素可减少疼痛物质的释放 局部应用5％的利多卡因贴片也可缓解疼痛病症
糖尿病周围神经病变临床诊疗规范64页PPT
9
糖尿病周围神经病变的病因和发病机制
Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关
15
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
病史 ─ 糖尿病类型及病程 ─ 糖尿病家族史 ─ 吸烟史 ─ 饮酒史 ─ 既往病史 ─ 等等
16
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN概述
渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致 危害
增加足部受伤的危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性
神经病变)
6
流行病学
Epidemiology of DPN
中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例 DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。
心肌病变 血栓形成
Sheets MJ, King JL. JAMA 2019 288(20) 2579-2588
11
糖尿病周围神经病变的病理改变
Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy
有髓鞘 神经纤维
无髓鞘 神经纤维
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性
糖尿病周围神经病变临床诊疗规范
《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》由 中国医师协会内分泌代谢科医师分会
组织撰写
糖尿病周围神经病变的病因和发病机制
Pathogen and pathogenesis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能有关
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糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
病史 ─ 糖尿病类型及病程 ─ 糖尿病家族史 ─ 吸烟史 ─ 饮酒史 ─ 既往病史 ─ 等等
16
糖尿病周围神经病变的诊断
Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
DPN概述
渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致 危害
增加足部受伤的危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性
神经病变)
6
流行病学
Epidemiology of DPN
中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例 DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。
心肌病变 血栓形成
Sheets MJ, King JL. JAMA 2019 288(20) 2579-2588
11
糖尿病周围神经病变的病理改变
Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy
有髓鞘 神经纤维
无髓鞘 神经纤维
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性
糖尿病周围神经病变临床诊疗规范
《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》由 中国医师协会内分泌代谢科医师分会
组织撰写
糖尿病周围神经病变诊疗规范
➢ 诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生， 其患病与病程相关。
➢ 神经功能检查发现 6090% 的患者有不同程度的神经病 变，其中 3040%的患者无症状。
➢ 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经 病变的患病率更高。
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期
无髓鞘 神经纤维
轴突变性
糖尿病周围神经病变的分型
➢ 远端对称性多发性神经病变 ➢ 是糖尿病周围神经病变最常见类型 ➢ 局灶性单神经病变 ➢ 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 ➢ 非对称性的多发局灶性神经病变 ➢ 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非
对称性多神经病变) ➢ 多发神经根病变 ➢ 最常见为腰段多发神经根病变 ➢ 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 ➢ 自主神经病变
空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上
次进餐时间及食物摄入量 是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶
于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖， 则为82.5克)
口服试验
早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取 血后于5分钟内服完溶于250-300水内 的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水 葡萄糖，则为82.5克）
糖尿病周围神经病变的筛查
所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对 称性多神经病变，并且从那以后至少每年筛查一次
除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少 需要这种检查
糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查 方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、10g单丝压力觉及踝反射
➢ 神经功能检查发现 6090% 的患者有不同程度的神经病 变，其中 3040%的患者无症状。
➢ 在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经 病变的患病率更高。
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第5期
无髓鞘 神经纤维
轴突变性
糖尿病周围神经病变的分型
➢ 远端对称性多发性神经病变 ➢ 是糖尿病周围神经病变最常见类型 ➢ 局灶性单神经病变 ➢ 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经 ➢ 非对称性的多发局灶性神经病变 ➢ 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非
对称性多神经病变) ➢ 多发神经根病变 ➢ 最常见为腰段多发神经根病变 ➢ 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状 ➢ 自主神经病变
空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上
次进餐时间及食物摄入量 是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶
于水内口服 (如用1分子结晶水葡萄糖， 则为82.5克)
口服试验
早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取 血后于5分钟内服完溶于250-300水内 的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水 葡萄糖，则为82.5克）
糖尿病周围神经病变的筛查
所有病人在被诊断为糖尿病时必须利用简单的临床实验来筛查远端对 称性多神经病变，并且从那以后至少每年筛查一次
除非病人的临床表现不典型而需要神经电生理检查外，其他情形很少 需要这种检查
糖尿病病人每年必须进行远端对称性多神经病变的筛查，常用的检查 方法有：针刺痛觉、温度觉、音叉振动觉、10g单丝压力觉及踝反射
糖尿病周围神经病变诊疗规范详解演示文稿
*
现在是17页\一共有43页\编辑于星期三
糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查 其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。 脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。
NCV
*
现在是16页\一共有43页\编辑于星期三
糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT> 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标
*
现在是8页\一共有43页\编辑于星期三
糖尿病周围神经病变的病理改变 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy
节段性脱髓鞘
轴突变性
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性
有髓鞘 神经纤维
无髓鞘 神经纤维
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糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
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糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
现在是17页\一共有43页\编辑于星期三
糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查 其他诊断和评估方法 神经功能评分：较详细全面，如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表，多用于DPN的流行病学调查。 脊神经根的冠位MRI：疑为多发神经根病变者，可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层（2－3mm）扫描检查，有助于鉴别诊断与确诊。
NCV
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糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
神经系统检查 其他诊断和评估方法 QST定量感觉检查 QST检查仪器具有多种感觉测量模式，其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能，痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能 VPT振动觉阈值测定 简便、无创、重复性好、患者顺应性好，临床上常以VPT> 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标
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糖尿病周围神经病变的病理改变 Pathology of Diabetic Peripheral Neuropathy
节段性脱髓鞘
轴突变性
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴索变性
有髓鞘 神经纤维
无髓鞘 神经纤维
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现在是9页\一共有43页\编辑于星期三
糖尿病周围神经病变的诊断 Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy
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糖尿病周围神经病变的治疗 Therapy of Diabetic Peripheral Neuropathy
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─ 其他自主神经症状：如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而 导致手足干燥开裂，容易继发感染。另外，由于毛细血管缺乏自身张力，致静 脉扩张，易在局部形成“微血管瘤”而继发感染。对低血糖反应不能正常感知 等。
17
10g
神经系统检查
1. 筛查方法
温
度 觉
单 丝
压
力
觉
─ 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应
16
症状及体征
5. 自主神经病变：
─ 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌 梗死，心脏骤停或猝死。
─ 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆 等。
─ 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减 退、阳痿、月经紊乱等。
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引起糖尿病并发症的信号传导通路
醛糖还原 糖基化终末产 氧化反应中间 蛋白激酶C
酶途径
物途径
产物途径
途径
葡萄糖毒性(例如：反应中间产物)
激活细胞信号传导分子
异常血管增生
细胞生长 与凋亡失调
基因表达改变
蛋白质功能改变
细胞功能异常与受损
细胞内高渗
基底介质 增厚
血流紊乱
白细胞黏附性 增强
血管收缩能力改变
血管
神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚集
血流 运动期间血流不能增加 神经内膜氧张力↓
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运动神经
感觉纤维
自主神经纤维
有髓纤维 有髓纤维
A
A/
薄髓纤维
A
无髓纤维 薄髓纤维 无髓纤维
C
A
C
Largeቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Small
肌肉控制
触摸 振动 位置觉
冷感觉 疼痛觉
温暖觉 疼痛觉
DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患 病与病程相关。
神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。
在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病 率更高。
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第6 5期
─ 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套 或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。
症状夜间加剧。
─ 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛 温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运 动功能基本完好。
2. 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及
渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致 危害
增加足部受伤的危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性
神经病变)
5
流行病学
Epidemiology of DPN
中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例 DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。
是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患 者出现周围神经功能障碍相关的症状和 (或)体征。
最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变
也即“狭义DPN”
4
Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4,
第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高
于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。
15
症状及体征 3. 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现
肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。
4. 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近
端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深 度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展， 并在6个月后达到平台期。
远端对称性多发性神经病变
◦ 是糖尿病周围神经病变最常见类型
局灶性单神经病变
◦ 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经
非对称性的多发局灶性神经病变
◦ 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多 神经病变)
多发神经根病变
◦ 最常见为腰段多发神经根病变
◦ 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状
─ 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。
─ 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。
以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部 位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答 是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误 则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。
心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖
系统功能
12
1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 3.简单临床检查 4.神经电生理检测结果 5.皮肤神经活检
13
病史
─ 糖尿病类型及病程 ─ 糖尿病家族史 ─ 吸烟史 ─ 饮酒史 ─ 既往病史 ─ 等等
14
症状及体征 1. 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢
心肌病变 血栓形成
Sheets MJ, King JL. JAMA 2002 288(20) 2579-2588 9
有髓鞘 神经纤维
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性
无髓鞘 神经纤维
轴突变性
10
神经
结构改变
末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘 轴突神经胶质染色体脱离
功能异常
传导速率↓ 感觉阈值↑ 轴突转运↓ 感觉减退、感觉异常疼痛
自主神经病变
◦ 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症
◦ 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
7
DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺
氧、神经生长因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也
可能有关
糖尿病周围神经病变诊疗规范
上海市第八人民医院神经内科
《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》由 中国医师协会内分泌代谢科医师分会
组织撰写
2
定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理
3
糖尿病周围神经病变
(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)
17
10g
神经系统检查
1. 筛查方法
温
度 觉
单 丝
压
力
觉
─ 痛觉：测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应
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症状及体征
5. 自主神经病变：
─ 心血管自主神经症状：直立性低血压，晕厥，冠脉舒缩功能异常，无痛性心肌 梗死，心脏骤停或猝死。
─ 消化系统自主神经症状：便秘、腹泻、上腹饱涨、胃部不适、吞咽困难、呃逆 等。
─ 泌尿生殖系统自主神经症状：排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减 退、阳痿、月经紊乱等。
8
引起糖尿病并发症的信号传导通路
醛糖还原 糖基化终末产 氧化反应中间 蛋白激酶C
酶途径
物途径
产物途径
途径
葡萄糖毒性(例如：反应中间产物)
激活细胞信号传导分子
异常血管增生
细胞生长 与凋亡失调
基因表达改变
蛋白质功能改变
细胞功能异常与受损
细胞内高渗
基底介质 增厚
血流紊乱
白细胞黏附性 增强
血管收缩能力改变
血管
神经内膜毛细血管阻塞 基底膜增厚 内皮细胞肿胀 血小板及红细胞聚集
血流 运动期间血流不能增加 神经内膜氧张力↓
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运动神经
感觉纤维
自主神经纤维
有髓纤维 有髓纤维
A
A/
薄髓纤维
A
无髓纤维 薄髓纤维 无髓纤维
C
A
C
Largeቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
Small
肌肉控制
触摸 振动 位置觉
冷感觉 疼痛觉
温暖觉 疼痛觉
DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患 病与病程相关。
神经功能检查发现 60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中 30%-40%的患者无症状。
在吸烟、年龄超过 40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病 率更高。
中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组; 1991-2000 年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析; 中国医学科学院学报 第24卷第6 5期
─ 主要症状为四肢末端麻木，刺痛，感觉异常，通常呈手套 或袜套样分布，多从下肢开始，对称发生，呈长度依赖性。
症状夜间加剧。
─ 体格检查示足部皮肤色泽黯淡，汗毛稀少，皮温较低；痛 温觉、振动觉减退或缺失，踝反射正常或仅轻度减弱，运 动功能基本完好。
2. 局灶性单神经病变：主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及
渐进、隐匿的过程 病理改变与症状严重程度不一致 危害
增加足部受伤的危险 影响患者生活质量(感觉异常或痛性
神经病变)
5
流行病学
Epidemiology of DPN
中华医学会糖尿病学分会在1991年1月~2000年12月对24,496例 DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。
是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患 者出现周围神经功能障碍相关的症状和 (或)体征。
最多见为： 慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变
也即“狭义DPN”
4
Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4,
第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ和Ⅶ颅神经，面瘫在糖尿病患者中的发生率也高
于非糖尿病患者。大多数在数月后自愈。
15
症状及体征 3. 非对称性的多发局灶性神经病变：起病急，以运动障碍为主，出现
肌肉无力、萎缩，踝反射减弱，大多数会在数月后自愈。
4. 多发神经根病变：腰段多发神经根变性发病多较急，主要见于下肢近
端肌群受累，患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛、无力，疼痛为深 度的持续性钝痛，晚上为重，2-3周内出现肌肉萎缩，呈进行性进展， 并在6个月后达到平台期。
远端对称性多发性神经病变
◦ 是糖尿病周围神经病变最常见类型
局灶性单神经病变
◦ 或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经
非对称性的多发局灶性神经病变
◦ 同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多 神经病变)
多发神经根病变
◦ 最常见为腰段多发神经根病变
◦ 主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状
─ 温度觉：根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性。
─ 压力觉：常用Semmes-Weinstein单丝(5.07/10 g单丝)进行检测。
以双足拇趾及第Ⅰ、第Ⅴ跖骨头的掌面为检查部位(避开胼胝及溃疡的部 位)，将单丝置于检察部位压弯，持续1-2秒，在病人闭眼的状况下，回答 是否感觉到单丝的刺激，于每个部位各测试3次，3次中2次以上回答错误 则判为压力觉缺失，3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在。
心率、血压、出汗、 胃肠道、泌尿生殖
系统功能
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1.糖尿病病史 2.周围神经病的症状和体征 3.简单临床检查 4.神经电生理检测结果 5.皮肤神经活检
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病史
─ 糖尿病类型及病程 ─ 糖尿病家族史 ─ 吸烟史 ─ 饮酒史 ─ 既往病史 ─ 等等
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症状及体征 1. 远端对称性多神经病变：病情多隐匿，进展缓慢
心肌病变 血栓形成
Sheets MJ, King JL. JAMA 2002 288(20) 2579-2588 9
有髓鞘 神经纤维
节段性脱髓鞘
常见的病理改变 是节段性脱髓鞘和轴突变性
无髓鞘 神经纤维
轴突变性
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神经
结构改变
末梢轴突消失 局灶性脱髓鞘 轴突神经胶质染色体脱离
功能异常
传导速率↓ 感觉阈值↑ 轴突转运↓ 感觉减退、感觉异常疼痛
自主神经病变
◦ 糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症
◦ 可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
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DPN的发病原因和发病机制尚未完全阐明 主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺
氧、神经生长因子（NGF）缺乏等 自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也
可能有关
糖尿病周围神经病变诊疗规范
上海市第八人民医院神经内科
《糖尿病周围神经病变临床诊疗规范》由 中国医师协会内分泌代谢科医师分会
组织撰写
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定义、流行病学及分型 病因、发病机制及病理学 诊断 处理
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糖尿病周围神经病变
(Diabetic Peripheral Neuropathies，DPN)