分叉病变的介入治疗
22-分叉病变的介入治疗
22-分叉病变的介入治疗TstentingmodifiedTstenting+T-StentingandSmallProtrusionTechnique(TAP-Stenting)Crush支架术经典Crush支架术沿两根导丝主支和边支支架同时到位，主支支架近段应盖过边支支架的近端释放边支支架，主支支架腰部受压，撤出边支支架释放系统和导丝释放主支支架，把边支支架突入部分压向血管壁导丝再通过2层支架网孔进入边支，球囊扩张网孔两球囊对两支架分别高压后扩张和对吻扩张采用Crush支架完全覆盖病变，缺点为操作较复杂、器械使用较多，且有近20％的病例不能完成最后的对吻扩张。
术后主支近段内侧壁覆盖3层支架，外侧壁1层。
倒向（Inverted ）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术CrushCrush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术调换主支远段与边支处理方式：先置入支架至主支远段近端突入主支近段，后置入支架覆盖边支和主支近段病变，其余步骤类似标准Crush技术。
挤压后主支近段外侧壁3层金属，内侧壁1层，主支近、远段之间存在支架小梁，通过网孔扩张将其压向血管壁和界嵴。
主支血管近、远段成角一般较小，器械容易通过网孔实现后扩张和对吻扩张；但是主支远段开口金属较多，管壁不光滑，远期预后不明确。
InvertedCrush支架术可用于两分支的重要性相若，边支直径2.5mm以上，边支与主支近段直径梯度不超过0.5mm，边支发出角度又较大时。
反向（Reverse）Crush支架术小型（Mini）Crush支架术分步（Step）Crush支架术双次对吻（DoubleKissing，DK）Crush支架术Crush支架术经典Crush支架术倒向（Inverted）Crush支架术反向（Reverse）Crush支架术先置入主支支架，释放，导丝再通过网孔至边支，球囊扩张网孔送另一支架至边支，预置球囊于主支支架内分叉水平，边支支架近段保持突入主支2-3mm以保证完全覆盖开口，释放边支支架，造影形态良好则撤出边支输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支架突入段，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择
冠状动脉分叉病变介入治疗策略与方法的选择在药物洗脱支架时代，究竟是采用简单的单支架还是采用复杂的双支架策略治疗分叉病变极具争议。
现有的研究结果显示，单支架术处理分叉病变有略优的临床疗效，且前者有手术操作简单、曝光时间短、并发症发生率低、材料和费用低的优势，故现行指南或共识倾向于简单策略。
然而，对一些分叉病变如严重真分叉病变、主要血管分叉病变等，为规避术中重要血管的闭塞丢失、提高PCI术的安全性，双支架术仍然是不可或缺的选项。
那么，何时选择单支架术？何时需要双支架术？这是医生常需面对的艰难抉择。
一、决定单或双支架术的重要因素：哪些边支血管不容丢失？如果边支丢失与否都不在术者的考虑范围内，那么就不存在分叉病变了。
只有术者不想丢失的边支，才有分叉病变。
那么，什么样的边支是术者不想丢失的呢？1.供血范围较大的边支：供血范围大小主要取决于血管的直径和长度。
因长度较难测量且血管直径越大长度越长，故主要考虑边支血管直径。
此外，向重要部位供血的边支（如房室结、窦房结等）均是不容丢失的。
一般认为，边支血管直径≥2.0 mm需要保护、≥2.25mm应考虑支架植入。
2.狭窄程度较重的边支：包括狭窄的位置、程度和长度。
开口狭窄程度与边支闭塞风险相关。
狭窄越重，越易闭塞，单支架风险越大；边支病变越长，边支闭塞风险越高，越需支架覆盖。
一般认为，边支直径≥2.25 mm、开口狭窄≥50%、且病变长度≥10 mm需考虑支架植入。
3.斑块负荷较重的分叉：分叉部斑块负荷较大，尤其是斑块分布于边支同侧或逼近边支开口者，术中发生斑块推移导致边支闭塞的机会高。
4.分叉夹角极端的边支：分叉远角大（'T'型病变）不容易发生嵴移位及斑块推移；而分叉远角小（'Y'型病变）则容易发生嵴移位及斑块推移。
因此，'T'型病变更适合单支架术，'Y'型病变更需要双支架术。
然而，主支支架植入后，'T'或超大远角'T'型病变（边支倒钩状发出）一旦发生边支闭塞则拯救十分困难，故应综合其它因素可考虑是否先在边支植入支架，以防止边支丢失。
药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的临床应用
药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的临床应用药物涂层球囊介入治疗是目前冠心病介入治疗的主要方法之一，它通过在球囊表面涂覆药物，可有效减少血管内再狭窄和复发的风险，提高患者的治疗效果和生活质量。
本文将就药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的临床应用进行详细阐述。
1. 冠状动脉分叉病变边支介入治疗的难题冠状动脉分叉病变是冠心病的常见病变类型之一，治疗时存在一些特殊难题。
首先，分叉病变的解剖结构复杂，病变位置繁多，介入通路复杂，容易导致血管损伤和术后再狭窄。
其次，冠状动脉分叉边支通常容易发生再狭窄，术后临床效果不如单纯冠状动脉病变。
因此，寻求一种能够改善治疗效果的方法是非常重要的。
2. 药物涂层球囊的原理与优势药物涂层球囊介入治疗是在球囊表面涂覆一层药物，并通过球囊膨胀的方式将药物释放到病变部位，从而达到预防血管再狭窄和复发的目的。
药物涂层球囊主要通过两种方式释放药物，一是通过气体胀压，将药物释放到病变部位，二是通过球囊膨胀释放药物。
药物涂层球囊的优势主要体现在以下几个方面：（1）局部药物浓度高：药物涂层球囊能够将药物直接释放到血管壁表面，使药物浓度在局部较高，从而减少药物对全身的毒副作用。
（2）减少再狭窄风险：球囊膨胀时，药物会进入病变的血管壁，阻止病变部位的血管平滑肌细胞增生和重塑，减少血管再狭窄的发生。
（3）增加治疗效果的持久性和稳定性：药物涂层球囊在球囊膨胀时将药物均匀释放到病变部位，使药物能够持续存在于血管壁上，增加药物的治疗效果和持久性。
（4）减少术后药物治疗的需求：药物涂层球囊的使用可以减少术后的药物治疗，减轻患者的经济负担和不良反应。
3. 药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的应用药物涂层球囊在冠状动脉分叉病变边支介入治疗中的应用是目前的热点研究领域之一。
下面将从药物选择、球囊膨胀技术和临床应用三个方面进行介绍。
（1）药物选择：药物涂层球囊的药物选择非常重要，常见的药物有西罗获得利、雷司琼、依替莫利等。
分叉病变介入治疗课件
➢ 保证不会丢失分支。
➢ 对吻技术时无须 re-cross any stent.
分叉病变介入治疗
17
The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique
缺点:
➢ 双支架近端定位较困难；
If 2nd stent is needed for side branch following main vessel stenting
Modified T-stenting
Reverse crushing
Culotte stenting
分叉病变介入治疗
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分支血管的保护与放置支架
并非所有分支血管同等重要! 根据以下情况实施分支血管保护和支架植
obstructing origin of side-branch
After stenting At times, the side branch cou分ld叉b病e变c介om入p治r疗omised by thrombus too 12
Different techniques of two stents by intention to treat bifurcation lesions
13
The V stenting techniqu
分叉病变介入治疗
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The simultaneous kissing stents technique
分叉病变介入治疗
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The V stenting and the simultaneous kissing stenting technique
适合于分叉病变位于接近开口的血管近端， 例如位于左主干的分叉病变，并且左主干 短或无病变。理想夹角<90°。
冠脉分叉病变的介入治疗(医学讲座培训课件)
（医学讲座培训课件）
可采取单支架植入
（医学讲座培训课件）
冠脉分叉病变：单支架 & 双支架
单支架–Provisional支架术
双支架–Culottes术式
双支架–Crush术式
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions
双支架术式策略
• 双支架术式推荐先置入主支支架
• 如下情况时，可考虑先置入边支支架
• 边支难进入 • 预扩张后出现夹层 • 边支远端狭窄，需要置入支架
▪ 在所有的双支架术式中，Final kissing balloon Technique（FKBT）是必须的 操作步骤
EuroIntervention 2016;12:38-46.
of bifurcation lesions.
Price MJ. Coronary Stenting: A Companion to Topol's Textbook of Interventional Cardiology. Philadelphia, PA; 2014. Chapter 15: Stenting approaches to the bifurcation lesions; Hildick-Smith D et al, EuroIntervention 2010;6:34-8; European Bifurcation Club
European Bifurcation Club EuroIntervention 2014;10:545-560
左主干分叉病变介入治疗策略(完整版)
由于左主干特殊解剖位置，病变为弥漫病变时缺乏参照，病变处于临 界狭窄或左主干远端分叉造影影像重叠难以区分等原因，单纯冠脉造影评 估病变程度是不可靠的。与冠脉造影相比，IVUS 和 OCT 具有极高的分辨 率，能够精确的评估左主干的病变、指导支架的置入以及术后的优化，改 善患者的临床预后。IVUS 和 OCT 检查可以明确左主干斑块分布、组织特
左主干分叉的治疗终极目标：最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD 及 LCX 无受累。与其他部位分叉病变比较，左主干末端分叉具有分支血管 直径更大、多分叉病变更常见、分叉角度更大等特点，若选择单支架术治 疗，一旦分支闭塞，再次开通分支血管难度大，易导致灾难性后果。虽然 双支架术能够避免分支闭塞的风险，但是双支架术存在操作复杂、手术时 间长、造影剂量大、血栓风险高等不足。根据 DEFINITION 研究的标准， 左主干分叉病变可以分为简单的分叉病变和复杂的分叉病变。复杂分叉病 变应当采用双支架处理策略。如果闭塞可能性大，并且后果严重，最好预 先进行双支架治疗。如果闭塞可能性小，且也易于补救开通分支，可采用 Provisonal Stent 术。
综上所述，左主干分叉病变作为一类较为复杂的冠状动脉疾病，其在 治疗过程中需要仔细评估患者病变的情况，除了介入策略的选择之外，还 要特别注意应用 IVUS、OCT 等一系列影像学评价手段帮助临床医师选择 更为适合的治疗方式。随着 PCI 技术及 DES 的发展，左主干分叉病变的
介入治疗已取得了长足的进步。但 PCI 术后需要再次血运重建的发生率较 高，尤其是左主干末端分叉病变，其 PCI 治疗策略制定上是一个难点，目 前尚无统一定论。
四、双支架术
（一）T 支架技术
该技术主要适用于主支与分支血管夹角 90°的分叉病变。其主要的不 足之处在于不能完全覆盖分叉病变，有可能引起边支开口再狭窄，因此该 技术逐渐被改良的 T 支架技术所取代。改良后的 T 支架术与传统的 T 支架 技术主要区别在于同时送入两枚支架，边支支架突入主支血管内 1mm， 随后依次释放边支和主支支架并最终行对吻扩张。TAP 支架技术该技术属 于改良的 T 支架技术的一种，主要用于在必要性支架术时主支植入支架后， 边支受累的情况下，于边支再行支架植入术。TAP 技术可以有效克服传统 T 支架术边支开口丢失的问题，同时避免多层支架重叠的问题。
冠脉分叉病变介入技巧PPT课件
04
冠脉分叉病变介入治疗的难点与挑战
病变部位的特殊性
病变部位血管结构复杂
冠脉分叉病变通常发生在冠状动脉分叉处，血管结构复杂，增加 了介入治疗的难度。
病变形态多变
冠脉分叉病变的形态多样，包括狭窄、闭塞等，需要针对不同病变 形态采取相应的介入技巧。
病变血管质地差异大
冠脉分叉病变的血管质地可能存在差异，如动脉硬化、血管弹性降 低等，需要针对不同血管质地采取相应的介入技巧。
术后抗凝治疗
冠脉分叉病变介入治疗后，需要进行抗凝治疗， 预防血栓形成。
术后药物治疗
冠脉分叉病变介入治疗后，需要继续服用相关药 物，如降脂药、降压药等，以巩固治疗效果。
术后定期复查
冠脉分叉病变介入治疗后，需要定期进行复查， 检查治疗效果及是否有并发症发生。
05
冠脉分叉病变介入治疗的临床效果与
展望
临床效果评估
操作过程中的风险控制
防止血管破裂
在介入治疗过程中，需要小心操 作，避免对血管造成过度损伤，
防止血管破裂。
防止血栓形成
在介入治疗过程中，需要使用导 管、支架等器械，这些器械可能 会引起血栓形成，需要采取相应
的预防措施。
防止心肌梗死
冠脉分叉病变介入治疗过程中， 需要确保血流畅通，防止心肌梗
死的发生。
术后并发症的预防与处理
06
总结
回顾与总结
冠脉分叉病变介入技巧的回顾
详细介绍了冠脉分叉病变的分类、病理生理机制以及介入治疗的重要性和意义。
冠脉分叉病变介入技巧的总结
对课件中涉及的冠脉分叉病变介入技巧进行了概括和总结，包括适应症、禁忌症 、操作步骤、注意事项等。
对未来工作的建议与展望
继续深入研究冠脉分叉病变的介入治疗
冠脉分叉病变介入技巧
冠脉分叉病变介入技巧首先，冠脉分叉病变的介入治疗需要通过冠状动脉导管放置来进行。
在介入治疗前，需要进行冠脉造影来了解病变的程度和位置，确定介入治疗的方案。
在冠脉分叉病变介入治疗中，常用的技术是双支架技术。
这种技术可以同时治疗两个分支的狭窄或阻塞，恢复心肌的血供。
在操作时，首先需要放置一个主支架，然后在分支出口放置一个分支架。
放置支架时，需要注意支架的选择和大小适配，保证支架能够覆盖病变部位，并且保持血流通畅。
支架可以选择药物洗脱支架，可以减少血管内再狭窄的风险。
另外，对于一些复杂的冠脉分叉病变，可能会采用多支架技术。
这种技术可以同时治疗多个分支的狭窄或阻塞。
在操作时，需要放置多个支架来覆盖各个分支的病变部位。
放置多支架时，需要注意支架的交叠和排列，保证各个支架之间的血流通畅，并且避免支架嵌塞。
在冠脉分叉病变介入治疗中，还可以采用球囊扩张技术。
这种技术可以通过球囊扩张病变部位，打破狭窄或阻塞的血管壁，恢复血流通畅。
在操作时，需要选择合适大小和长度的球囊，并且确保球囊扩张的压力和时间适当，避免血管的损伤和血流受阻。
此外，冠脉分叉病变的介入治疗还可以采用药物洗脱技术。
这种技术可以在支架表面涂覆药物，通过药物的释放来防止再狭窄的发生。
在操作时，需要选择合适的药物，根据病变部位和严重程度来确定药物的用量和时间。
最后，冠脉分叉病变的介入治疗后，还需要进行术后抗血小板治疗。
这种治疗可以通过抗血小板药物的使用，来防止血栓的形成和再狭窄的发生。
在术后抗血小板治疗中，常用的药物有阿司匹林和氯吡格雷等。
总之，冠脉分叉病变的介入治疗是通过导管放置、支架植入等技术来恢复冠脉血流通畅，保护心肌功能。
在介入治疗中，可以采用双支架技术、多支架技术、球囊扩张技术和药物洗脱技术等方法。
术后还需要进行抗血小板治疗。
这些技术和治疗措施的选择和操作，需要根据病变的特点和患者的具体情况来确定，以达到最佳的治疗效果。
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研究【 ．实用护理杂 志，２ ０ ，１ （） ． Ｊ ］ ０ ３ ９ ６ ：１
管 针 是 防 止 管 内凝 血 的必 要 措 施 之 一 。选 用 生理
盐水对 ９ 例病人的临床观察并得 到证实。生理盐 ４ 水为等渗溶液 ，能维持细胞 内外 的渗透压和容量 ， 与体内水盐平衡及血循环密切相关 。 ２ 使用生理盐水操作简单 ，不需要溶媒稀释 ． 以免在稀释溶液过程 中产生污染 ，该药价格便宜 ， 符合生理要求 ，是静脉封管的可靠方法 。
二、分叉病变处理对策
２ ．根据主干与分支血管的成角大小分型 ：分
叉病变 的角度对 于斑块移动性和治疗策略而言有 重要 意义 ，根据分叉 角度 分型为 Ｙ型分叉 病变 ， 指分支和主干之间的夹角 ＜７ 。 ０ ，它 的介入治疗有 以下特点 ，导引钢丝或支架进人分支血管较为容 易 ，但扩张主支时斑块移动性 （ 铲雪现象）也更 明显 ，并且很难采用 Ｔ型支架技术满意覆 盖分支 开 口； Ｔ型分叉病变 ，指分支和主干之间的夹角 ＞ ７。 ０ ，此型分叉病变 Ｐ Ｉ Ｃ 时有 以下特点 ，导引钢丝 或支架进入分支有一定难度 ，但 一旦导引钢丝成
收稿 日期 ：２ １ 一ｏ 一Ｏ ００ ４ ６
作者 简介 ：宋丽娟 （ ７ ～ １ ７ ）女 ，２０ 年毕业于昆明医学院 ，主治医师 ，从事心 内科 ８ ９ ０１ 年。
云南 医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
不 强 ，不容易记住 ，同时对分叉病变介入治疗无 清晰的指导作用 。
分叉病变在 Ｐ Ｉ Ｃ 病变中占 １％～ ６ ５ １％，介入治 疗会导致斑块移位 、分 支血管开 口弹性 回缩 ，甚 至在对分叉病变的主支进行处理时 当支架覆 盖分 支 的病变时 ，支架棵有可能挡住分支 ，或斑块受 到球囊 或支 架挤 压后 向边 支开 口移 动 ，即发 生 “ 铲雪 ”现象 ，而引起分支血管的狭窄或闭塞 ，增 加并发 症的发生和影响介入治疗 的效 果 ，是 Ｐ Ｉ Ｃ 操作最具挑战性 的病变之一【 １ Ｊ 。是否有必要同时处 理分支病变 以及如何处理等问题 ，目前仍然存在
的位置将分叉病变分为 ６ 个类型 ；ｅ ｖ 分型［ 根 Ｌｆ ｒ ｅｅ ３ １ ， 据斑 块 负荷 的位 置将 分 叉 病 变分 为 ４个类 型 ； Ｓｆ ｎ ａａ 分型 ｉ ，根据斑块负荷 的位置将分叉病变分 为 ４个类 型。以上 ３ 种分型的共同缺点是规律性
很大争议 。近年来 由于药物涂层支架 （ｒｇ ｌ ｉ ｄｕ ｕ ｎ ｅ ｔｇ
支时 ，可在分 支置入支架 。在金属裸 支架时代 ， 几项研究表 明双支架策略并不优于单支架技术 。 埘 药 物洗脱支架 已经证明 ，主支置入 Ｄ Ｓ 效优于 Ｅ疗
云南医药 ２ １ 年第 ３ 卷第 ５ ０１ ２ 期
材料与方法 材料用 Ｂ Ｄ公司生产的静脉留置 针 。方法 ：选择好静脉血管 ，消毒范 围为 ８ｒ × ｅ ａ
８ｒ，进 针 回血 后 ，再 进 ０ ｅ 边 抽 针 芯 的 同时 ， ｅ ａ ．ｍ ２
３ 过去以为只有用抗凝药物才能有效地封管 ， ． 这并不完全确切 ，生理盐水封管 ，也无血液凝固。 ４ 如有回血凝集 ，次 日输液有潜在危 险 ，一 ． 旦 回输人体 内则为不可逆栓子 ，不可采用加压推
・
综
述・
分叉 病变 的介入治疗
宋丽娟 综述 李建 美 审校
昆明 ６０ ２ ） ５０ １
（ 南省第二人民医院 云
心内科 ，云南
关键词 ：冠脉分又病 变；介入治疗
中图分 类号 ：Ｒ ４ ． ５１ ４ 文献标识码 ：Ａ 文章编号 ：１０ ～ １ １ （０ ５ ０ ４ — ４ ０ ６ ４ ４ ２ １）０ — ５ ６ ０ １
１ ．分叉病变理想的处理原则 ：其原则是保证 主支及分支的理想开放 ；或在保证主支理想开放
的 前提 下 分 支血 管 的残 余 狭 窄 ＜５ ％ ，血 流为 ０ ＴＭ 级 。目前 主张分叉病变的支架置人尽可能的 Ｉ３ 置人 １ 个支架 ，即主支置入支架 ，除非当分支的
解 剖 比主支解剖更重要时 ，分支供血范围大于主
无静脉炎 ，管腔凝血 ，堵塞等现象。推注生理盐
水 时 ，局 部均 无疼 痛 。
讨
论
１ 输液完毕 ，用适量的液体 注入套 ．
了病人的痛苦 ，同时也减少 了护理工作 量 ，提高 了病人 的满意度和工作效率 。本组临床应用 ，方 法简便易行 ，为 留置针 的普及应用开辟了一条新
的道路 ，具有显而易见的临床应用价值。
ｓ ｎ， Ｅ ） ｔ ｔ Ｓ 的应用 、 ｅ Ｄ 经验的累积和技术的提高 ， 新术 式的应用 ， 分叉处病变的介人性治疗效果有 了明显 的提高。现就分叉病变的介入治疗作一综述。 分 叉病 变的 分型
一
、
１ ．国际对分叉病变 的分型 ：国际对分叉病变
的分 型有 ５ ， 种 分别是 ： ｕｅ Ｄ ｋ 分型翻 根据斑块负荷 ，
把软管送人血管 ，接上液体 ，用敷贴 固定好 ，正 常输入所需液体 。
当液体输完后用 ５ ｌ ｍ 生理盐水封管后 ，用无 菌纱布覆盖并写明 Ｅ期 。当再次输液时，用 ２ ｔ ％碘 伏 消毒盐水 帽 ，然后再推入 ５ ｌ ｍ 生理盐水 ，并接 上液体按常规输液。 结 果 ９ 例全部成功 。封管天数为 ３ １ｄ ４ —２ ，
注或挤压输液器 ，以免栓子阻塞血管和脏器 。
５ 生理盐水封管不受病种 限制 ，尤其对肝素 ． 钠禁忌症如 ：血小板减少性紫癫 、高血压性脑 出 血 、自发出血倾 向、肝脏功能不全 、消化道 出血 、 Ｄ Ｃ等Ｉ 且生理盐水对血管 的刺激性小 ，从 而降 Ｉ ｌ Ｉ 。 低静脉炎的发生率 ，运用静脉 留置针减 少病人 的 穿刺次数 ，不仅减少对病人静脉的破坏 ，还减轻