医疗保险学PPT课件

h
15
2. 医疗保险分类（1）
社会医疗保险：是社会保险的重要组成部 分，由政府承办，由政府经济、行政、法 律等手段强制实施和组织管理。
商业医疗保险：是商业保险的一种，由商 业保险公司承办、依靠收取保费、建立保 险合同关系，发生保险合同规定的疾病或 意外伤害时由保社会医疗保险和商业医疗保险共同点
h
11
2.疾病风险的特殊性
风险的严重性 ：
人的生命与健康，生存权和健康权是基本人权 和宪法保障的权益
风险的普遍性:
死因：生活方式（60%）、环境因素（17%）、 生物因素（15%）、卫生服务（8%）
风险诱因的多样性 ：
商业医疗保险业务多是选择性 ，对高风险人群 排斥
h
12
---接上页
风险的复杂性：
包括疾病风险及损失的复杂性-测算困难
风险的社会外溢性
风险的严重性、普遍性、社会外溢性决定了抵御 疾病风险不单单是个人和家庭的责任
但风险的复杂性、风险诱因的多样性却使商业医 疗保险的选择性的、不全面
解决的途径：政府出面，组织社会医疗保险或国 家直接提供卫生服务。
h
13
二、 医疗保险
按风险对象分：人身风险、财产风险、责任风 险
按起源和影响：基本风险和特定风险 按风险导致后果：纯粹风险和投机风险 -------------只有纯粹风险才可以保险
h
4
4.对付风险的方法
回避 防损和减损 自留 转移：
公司、合同、委托保管、担保、购买保险
综合
h
5
5.可保风险
是指那些可以以风险管理技术来分散、转 移的风险。
h
22
3.医疗保险在保险中位置与关系
保险
财产保险 责任保险 人身保险 信用保险 再保险
其他
人寿保险 意外保险
健康保险
医疗保险 生育保险 工伤保险
其他
社会医疗 商业医疗
保险
保险
其他
h
23
三、医疗保障
1.涵义 它是以国家或政府为主体，依据其法律规
定，通过国民收入再分配，对公民因患病、 年老体弱丧失劳动能力或意外事故造成身 体有疾时，能提供疾病医疗服务并给于经 济补偿和帮助，保障国民得到多层次医疗 照顾的经济制度。
h
7
2.保险功能
融资功能 经济保障功能 ====风险分担和经济补偿 分配功能 社会功能====“社会的稳定器”
h
8
3.保险的种类
按保险标的：财产保险、人身保险 按保障范围：财产保险、责任保险、保证
保险和人身保险 按实施形式：强制保险、自愿保险 按风险转嫁：原保险、再保险和共同保险 按保险人经营形式：商业保险和社会保险
2）是强制还是自愿：
社会医疗保险由国家通过立法强制实施：由国 家或地方政府的法律、法规统一规定投保的个 人或单位、保险的缴费标准、待遇、项目、偿 付标准等；
而商业医疗保险的投保是自愿性的，它遵循谁 投保，谁受保的原则
h
19
---接上页
3）是否以盈利为目的
社会医疗保险一般是非盈利性的； 而商业医疗保险一般不涉及社会目的，其运营
狭义的医疗保险只包含对参保对象医疗费用的补偿。
h
14
医疗保险的理论基础：大数法则
对每个人而言，患病或受伤害是不可预测的，但 对于一个人群整体而言，则是可以预测的。
通过保费筹资、形成医疗保险基金池、补偿患病 个体的疾病经济损失。
在大数法则的作用下，医疗保险具有风险转移和 经济补偿的功能，帮助人们提高抵制疾病风险。
基本医疗保险：它是在生产力、社会经济承受能 力、卫生资源和卫生服务供给等达到一定水平的 条件下，在国家或地区的基本健康保障范围内， 为参保人获得基础的、必不可少的医疗服务而提 供的保险。
补充医疗保险：这是一个相对概念，是指单位、 行业或特定人群，根据其经济收入水平、疾病谱 特征、卫生服务需求和利用状况、人群的人口学 特点等，自愿参加的一种辅助性医疗保险。
的根本目标是利润。
h
20
---接上页
4）筹资来源与给付：
社会医疗保险一般实行多方筹资的原则、个人 缴费水平与其收入有一定关系、个人缴纳的多 少与保险给付的多少不成正相关；
而商业医疗保险则由个人缴纳保费、个人缴纳 保费的多少视险情而定、投保人个人投保的多 少与给付的多少成正相关。
h
21
2.医疗保险分类（2）
保险的标的都是人的身体或生命； 都具有互助共济，分担风险、保障生产、
安定生活的功能。
h
17
社会医疗保险和商业医疗保险差异
不同点： 1）经营组织与经济性质：
社会医疗保险一般由政府组织筹划和经营，属 于劳动和社会保障范畴；
而商业医疗保险则由经营性企业自主经营，属 于一种金融活动。
h
18
---接上页
h
9
第二节 疾病风险、医疗 保险、医疗保障、社会保障
h
10
一、疾病风险
1.定义
简单的讲，疾病风险就是由于患病或意外伤害所 产生的风险。它是人们患病而遭受痛苦、不幸和 损失的一种不确定状态，是人类面临的诸多风险 中危害严重、涉及面广、纷繁复杂、直接关系到 人类生存权利的一种特殊风险。
广义的疾病风险是指由于患病、生育、工伤和意 外伤害等引起的疾病；狭义的疾病风险仅只患了 疾病引发的风险。
第一讲 医疗保险学绪论
h
1
第一节 风险、保险
h
2
一、风险
1. 定义
是指某种不利事件发生的可能性或某种事件预期 后果估计中较为不利的一面
2.基本特征：
必然性 损失性
直接损失和间接损失； 要规避风险
不确定性
h
3
3.风险的程度和分类
风险程度与不确定性和损失严重性正相关 风险分类：
特征：
不是投资性的 是不可预知的 必须是意外的 具有大量标的 发生重大损失
h
6
二、保险
1.定义：
简单的讲就是对风险所造成的意外损失的 一种经济补偿制度或办法。
具体而言，保险以合同的方式，在综合众 多受同样危险威胁的被保险人的基础上， 由保险人按损失分摊原则，以预收保险费、 组织保险基金、用货币形式补偿被保险人 损失的经济补偿制度。
1.定义：医疗保险是为了分担和补偿疾病风 险带来的经济损失而设立的一个险种。
疾病损害既有机体方面的，也有经济方面，还有精神 方面，乃至社会方面。
有广义和狭义之分：
广义的医疗保险一般被称为健康保险，包含医药费用 支出补偿（疾病直接的经济损失） 、患者收入补偿 （因分娩、疾病和死亡对收入的影响）和卫生保健服 务（预防、健康维持）等内容。