机井质量检验评定表
机电井钻井单元工程质量评定表(半固定式)
自评质量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
核定质量等级
检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率%。
施工单位
内蒙古黄河工程局股份有限公司
项目法人
（监理单位）
呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司
测量员
初检负责人
终检负责人
年月 日
年 月 日
年 月 日
核定人
年 月日
机电井钻井单元工程质量评定表
单位工程名称
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
施工单位自评意见
自评质量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
核定质量等级
检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率%。
施工单位
内蒙古黄河工程局股份有限公司
项目法人
（监理单位）
呼和浩特市鸿建工程咨询有限责任公司
测量员
初检负责人
终检负责人
年月 日
年 月 日
年 月 日
核定人
年 月日
允许偏差（mm）
实 测 值
总测
点数
合格数
（点）
合格率
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
1
孔（井）深
＜1%H
2
孔（井）径
不小于设计直径20
3
过滤管安装深度
±300
4
填充滤料
不少于设计量
5
井底沉淀物厚度
＜5‰H
共检测 点，其中合格 点，合格率 %
施工单位自评意见
自评质量等级
项目法人（监理单位）
复核意见
核定质量等级
检查项目全部符合质量标准，检测项目合格率%。
机井,管道评定表格
机井单元工程质量评定表
机井工程钻孔质量检验表
机井工程地层柱状图
水利水电工程
机井工程井管制作与安装质量检验表
机井工程水泵安装质量检验表
机井工程水泵安装质量检验表
水利水电工程
机井工程洗井质量检验表
致： _______________________________ （监理公司）
我单位已完成了工作，现报上该工程检验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、机井沉淀层测试：
2、机井含砂量测试：
承包单位：（全称及盖章）项目经理：（签
名）
日期：年月日审查意见：
项目监理机构: （全称及盖章）
总/专业监理工程师:
期: （签名）
水利水电工程
地埋管道单元工程质量评定表
地埋管道工程土方开挖质量检验表
地埋管道工程管道铺设质量检验表
水利水电工程
地埋管道闭水试验记录。
机井工程质量评定(模板)
5
井深满足设计出水量要求
经测验，井深满足设计出水量要求
施工单位
自评意见
主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率/%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
年 月 日
监理机构
复核评定意见
经复核，主控项目检验点%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
年 月 日
监理机构
复核评定意见
经复核，主控项目检验点%合格，一般项目逐项检验点的合格率%，且不合格点不集中分布。
工序质量等级评定为：
年 月 日
安全饮水工程
水源井滤料填放工序质量评定表
单位工程名称
工序名称
水源井滤料填放
分部工程名称
取水工程
施工单位
单元工程名称
机井单元工程
施工日期
序号
安全饮水工程
水源井凿井工程单元工程质量评定表
单位工程名称
单元工程量
分部工程名称
取水工程
施工单位
单元工程名称
机井单元工程
施工日期
项次
工序名称
工序质量验收评定等级
1
△钻孔工序
合格
2
△管材制作工序
合格
3
△下管工序
合格
4
滤料填放工序
合格
5
封井工序
合格
施工单位自评意见
各工序施工质量全部合格，其中优良工序占0%，且主要工序达到合格等级。
2
△滤水管透水面积满足设计出水要求
滤水管透水面积满足设计出水要求
3
沉淀管长4~8m
沉淀管长8m
4
机井质量检验评定表
号农用井进场原材料质量检验评定表
编号：
号农用井井管安装工程工序质量检验评定表
号农用井成孔工序质量检验评定表
号农用井成井柱状图（体现抽水试验）
TD/T 1041－2013 B:表四
号农用井灌溉排水工程工序质量检验评定表
编号:
号农用井成井影像资料
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表六
号农用井水泵进场构配件及设备质量检验评定表
编号：
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表七
号农用井水泵及其配套工序质量检验评定表
编号:
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表八
号农用井水泵机组安装工程工序质量检验评定表。
机井表格资料评定表
机井表格资料评定表The document was prepared on January 2, 2021
水源井单元工程综合质量评定表
钻孔工序工程质量评定表
注：标有Δ为主要检测项目
下井管工序工程质量评定表
注：标有Δ为主要检测项目
填滤料工序工程质量评定表
注：标有Δ为主要检测项目
管外封闭工序工程质量评定表
注：标有Δ为主要检测项目
洗井工序工程质量评定表
注：标有Δ为主要检测项目
低压配电盘及低压电器安装单元质量评定表（机泵及电气设备安装）
成井报告
一、成井条件总评价
二、抽水试验成果表
三、水泵安装技术要求（建议）
四、井管排列顺序表（闭水管6ｍ╱节、透水管6ｍ╱节、1节
3ｍ闭水管，、1节3ｍ闭水管，从地表往下）
五、管井结构及地层柱状图
六、土样或岩样资料（图片等资料）
附件：
抽水实验记录资料
水质监测报告。
机电井单元工程质量验收评定表
施工单位检查记录 连续抽水 7h，不低于设计要求的出水量
监理单位 验收记录
水质
满足设计要求
满足设计要求
主 控
动水位
连续抽水 7h，机井内水位降 深不低于设计要求的动水位
深度
连续抽水 7h，机井内水位降深不低于设计要求的 动水位深度
项
目
项目
设计值
允许偏差值
实测值
测点 合格 合格 数 点数 率
允
许 出水含砂
项
目
井管 扶正器安
装
井管扶正器外径尺寸和安装间距符 井管扶正器外径尺寸和安装间距符合规范要求，固定
合规范要求，固定牢固
牢固
主控项目评价指标全部合格，一般项目中允许偏差的项目合 自评意见： 格率达到 100 %；符合设计及施工质量验收评定标准的要求。
施工单位 专业质检员
工 自检结果
序 质
技术负责人：
日 期：2018 年 4 月 8 日
符合设计要求
自检结果 专业质检员：
工
序
质 量
技术负责人：
日期： 2018 年 4 月 8 日
评
□抽检结果与自检结果相符/不相符；
定
□同意/不同意验收。
监理单位
质量等级： 合格
抽检意见：
抽检意见 □监理工程师/□监理员：
日期：
年月日
质量等级：
注：某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查。
允许偏 允 许 偏
滤水管安装位
差 ： ± 差 ： ± 200、205、-209、204、207
5
置
300mm
200mm
100%
机井单元工程质量评定表及三检记录
CB18 新打机井单元工程施工质量报验单（***[2020]质报F5-10号）合同名称：工程说明：本表一式 4 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 1 份、监理机构 1 份、发包人1份、设代机构 1 份。
表4.18.4 机井单元工程施工质量评定表单位工程名称单元工程量分部工程名称机电设备及安装工程施工单位单元工程名称、部位新打机井施工日期年月日- 年月日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率合格优良主控项目1井壁管、滤水管、砾料等质量符合规范规定和设计要求井壁管、滤水管、砾料等质量完全符合设计要求全数100.0 2井位、井深和井径符合设计要求井位、井深和井径检查结果完全符合设计要求全数100.0 3洗井洗井方法、抽水程序符合规范要求洗井方法、抽水程序完全符合设计要求全数100.0 4机井出水流量不小于设计出水流量（设计30m³/h）39 36 37 35 32 38 36 36 37 3810100.0一般项目1下管清孔、滤水管长度及下管保护、连接及密封质量符合规范要求清孔、滤水管长度及下管保护、连接及密封质量符合规范要求/90.0 2填砾连续均匀沿管四周填入，填入量符合计算体积连续均匀沿管四周填入，填入量符合计算体积/90.0 3滤水管安装位置允许偏差：300mm允许偏差：200mm162 -74 -17 -98 -36 238 210 325 -71 -218990.0 4井口封闭符合设计和规范要求井口封闭符合设计和规范要求/90.0 5井孔倾斜度允许偏差：2允许偏差：10.6 0.7 0.5 2.3 1 0.1 2.2 0.5 1.4 0.6880.06出水含沙量小于1/20000体积比（设计值1.5dm³）0.6 0.9 0.2 0.1 0.3 0.5 1.2 0.1 1.4 1.6990.07井内沉淀物高度不大于设计井深的5%（设计值2.5m）0.6 1 2.7 0.3 0.5 2.1 2 2.8 1.8 2880.0施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率不小于%且不合格点不集中分布。
机井质量评定表
主要检查项目全部符合质量标准的规定；一般检查项目项，合格率％。各盘柜的电器及电气回路动作灵敏、可靠。
合格
测量人
年月曰
施工单位
年月曰
建设（监理）
单位
年月曰
单位工程名称
工稈量
井深井径
分部工程名称
检测日期
年月日
单元工程名称
评定日期
年月日
序号
检测项目
质量标准
检测记录
质量等级
合格
优良
1
钻井机型
根据地质选择机型
2
井位
坐标、方位
3
△井孔直径
采用非填砾过滤器＞10cm、中粗砂含水层＞20cm、粉细砂含
水层＞30cm
4
△井孔斜度
<2°
5
井深
设计±2%。
6
采样及地层编录
与含水层岩性相适应，一般采用混合料，粗砂粒径5~7.5mm,中砂粒径2~4mm，细砂粒径1~2mm
2
滤料厚度
中粗砂含水层＞100mm、粉细砂含水层＞150mm
3
滤料填筑高度
滤料填筑高度符合要求
4
填料方法
填料方法由井管四周均匀投放
评定意见
质量等级
检查项目全部符合质量标准，主要检查项目质量，检查
项目率为％
项目率为％
施工单位
年月曰
监理单位
年月曰
农田水利工程
单位工程名称
工稈量
分部工程名称
检验日期
年月曰
单元工程名称
评定日前
年月曰
序号
检查项目
质量标准
检验记录
质量等级
合格
优良
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机井质量检验评定表
号农用井进场原材料质量检验评定表
编号：
号农用井井管安装工程工序质量检验评定表
TD/T 1041－2013
B：（农用井）表二
号农用井成孔工序质量检验评定表
表三
号农用井成井柱状图（体现抽水试验）
TD/T 1041－2013 B：表四
号农用井灌溉排水工程工序质量检验评定表
编号：
B：（农用井）表五
号农用井成井影像资料
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表六
号农用井水泵进场构配件及设备质量检验评定表
编号：
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表七
号农用井水泵及其配套工序质量检验评定表
编号：
TD/T 1041－2013 B：（农用井）表八
号农用井水泵机组安装工程工序质量检验评定表
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