营养不良门诊病历模板范文
饮食性钙缺乏门诊病历模板范文
饮食性钙缺乏门诊病历模板范文日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我感觉自己最近骨头不太对劲，腿老抽筋，我寻思是不是缺钙了，我平常饮食也没咋注意补钙的事儿。
”二、现病史。
患者自述近[X]月来，无明显诱因下间断出现下肢小腿抽筋现象，多在夜间发作，每次发作持续数分钟不等，可自行缓解。
日常饮食结构较为单一，患者表示“我这人啊，就爱吃肉，蔬菜不咋爱吃，牛奶更是很少喝，像那些能补钙的东西，我都不咋碰。
”未进行过任何钙剂补充治疗。
抽筋发作时未伴有意识丧失、大小便失禁等其他特殊症状。
三、既往史。
平素身体健康状况一般。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认重大外伤、手术史。
无食物、药物过敏史。
预防接种史按当地计划免疫进行。
四、体格检查。
生命体征：体温：[具体体温数值]℃，脉搏：[具体脉搏数值]次/分，呼吸：[具体呼吸数值]次/分，血压：[具体血压数值] mmHg。
一般情况：神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。
骨骼肌肉系统：头颅五官无畸形，胸廓对称无畸形，心肺腹查体未见明显异常。
双下肢无水肿，双侧小腿肌肉无压痛，关节活动正常。
但在被动牵拉小腿肌肉时（检查跟腱反射时模拟动作），患者表示有类似抽筋时的轻微不适感。
五、辅助检查。
血钙测定：[具体血钙数值] mmol/L（正常参考值：[成人正常血钙范围数值] mmol/L），提示血钙轻度降低。
骨密度检查（可选，如果医院条件允许）：[骨密度T值等相关数据]，显示骨密度较同龄人稍低。
六、初步诊断。
七、诊断依据。
1. 患者有下肢抽筋的症状，且多在夜间发作，符合低钙血症的常见表现。
2. 饮食结构中钙摄入明显不足，缺乏富含钙的食物摄入，如牛奶、蔬菜等。
3. 血钙测定结果提示血钙轻度降低，进一步支持钙缺乏的诊断。
（如有骨密度检查结果，也可作为依据阐述）八、鉴别诊断。
1. 腰椎间盘突出症：患者无腰部疼痛伴下肢放射性疼痛、麻木等典型症状，且无腰部外伤史，暂不考虑。
营养不良门诊病历模板范文
门诊病历模板-营养不良一、基本信息姓名：_____________________性别：_____________________年龄：_____________________住址：_____________________联系方式：_____________________二、主诉患者主诉：体重下降、乏力、食欲减退等持续X个月。
三、现病史患者自X个月前无明显诱因出现体重减轻X公斤，伴随食欲不振、乏力、头晕。
未见恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状。
日常饮食结构单一，蔬菜摄入量少，肉类摄入不足。
近期无明显精神压力，睡眠良好。
四、既往史无慢性疾病史，未曾长期服用药物，无过敏史，无家族遗传病史。
五、体格检查一般情况：中等营养状况，表情淡漠，肤色苍白。
生命体征：体温36.5℃，脉搏75次/分钟，呼吸18次/分钟，血压120/80mmHg。
头颅五官：未见异常。
颈部：未触及甲状腺肿大。
胸部：心肺听诊未发现异常。
腹部：腹软，无压痛，无腹部包块，肝脾未触及。
四肢：无水肿，关节活动正常。
六、辅助检查血常规：红细胞、血红蛋白偏低，显示轻度贫血。
生化检验：血清蛋白、白蛋白低于正常范围。
其他：必要时进行微量元素检测、维生素水平测定等。
七、初步诊断1. 营养不良2. 贫血八、治疗计划1. 指导合理膳食，增加蛋白质和热量的摄入。
2. 口服营养补充剂，如复合维生素和矿物质制剂。
3. 定期复查血常规和生化检验，监测营养状态。
4. 如有必要，咨询营养科进行个体化饮食指导。
九、建议与跟进建议患者保持均衡饮食，增加体育锻炼。
定期门诊复查，1个月后复查血常规和生化指标，根据治疗效果调整治疗方案。
医师签名：_____________________日期：____年____月____日。
营养不良病例分析
营养不良病例分析在医学领域中，营养不良是一个常见但又复杂的问题。
它不仅会影响个体的身体健康，还可能对其生活质量和未来发展产生深远的影响。
下面我们将通过一个具体的病例来深入分析营养不良的成因、症状、诊断和治疗方法。
病例介绍：患者小李，是一位 10 岁的男孩。
他的父母反映，孩子近几个月来食欲明显下降，体重减轻，经常感到疲倦无力，注意力也难以集中，学习成绩有所下滑。
此外，小李还容易生病，频繁出现感冒、咳嗽等症状。
病因分析：1、饮食不均衡经过详细了解，发现小李平时有挑食、偏食的习惯，尤其不爱吃蔬菜和水果，导致摄入的维生素、矿物质和膳食纤维严重不足。
2、消化吸收问题进一步检查发现，小李的胃肠道功能较弱，存在消化不良的情况，影响了营养物质的吸收。
3、运动量不足由于课业负担较重，小李很少参加户外活动和体育锻炼，这也在一定程度上影响了他的食欲和新陈代谢。
症状表现：1、身体消瘦小李的体重明显低于同年龄、同性别儿童的正常范围，皮下脂肪减少，肌肉松弛。
2、面色苍白营养不良导致小李气血不足，面色显得苍白无华。
3、容易疲劳缺乏足够的能量和营养支持，小李总是感到疲倦无力，难以维持正常的学习和活动。
4、免疫力下降频繁的感冒、咳嗽等感染症状，表明小李的免疫系统功能减弱。
诊断过程：医生首先对小李进行了全面的身体检查，包括身高、体重、BMI （身体质量指数）的测量，以及血常规、生化指标的检测。
同时，还详细询问了小李的饮食、生活习惯和家族病史。
综合各项检查结果和临床表现，最终确诊小李为营养不良。
治疗方案：1、饮食调整制定科学合理的饮食计划，增加蔬菜、水果、全谷物、瘦肉、鱼类、蛋类、豆类等富含营养的食物摄入。
保证食物的多样性，以满足身体对各种营养素的需求。
2、补充营养素根据小李的具体情况，适量补充维生素 C、维生素 D、铁、锌等营养素。
3、改善消化功能给予一些促进消化的药物，如益生菌、消化酶等，帮助改善胃肠道的消化吸收功能。
4、增加运动量鼓励小李每天进行适量的户外活动和体育锻炼，如跑步、跳绳、游泳等，促进新陈代谢和食欲。
病例书写模板
广东省中医院营养病历（第一页）科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX标准营养医嘱单科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX营养治疗评价单科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX广东省中医院营养病例纸科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX科室：XXXX 床号：XX 姓名：XXXX 住院号：XXXXXX广东省中医院食谱举例姓名：性别：年龄：岁日期：XXXXXXX—XXXXXXXXXXXXXX（病名，若有特别之处，可在括号注明）─────────────────────────────────────────────菜名食物名称数量─────────────────────────────────────────────早餐：XXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXX XXXX早餐后点心：XXXX XXXX午餐：XXXX XXXXXXXX XXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXX XXXX午餐后点心：XXXX XXXX晚餐：XXXX XXXX肉泥烧冬瓜XXXX XXXXXXXX XXXX炒藕片XXXX XXXX晚餐后点心：XXXX XXXX XXXXXXXX XXXX其它：XXXX XXXXXXXX XXXX─────────────────────────────────────────────广东省中医院〖营养素摄入量占推荐量的百分比〗─────────────────────────────────────────────营养素摄入量单位推荐量上限百分比％─────────────────────────────────────────────能量千卡％蛋白质克％脂肪克％碳水化合物克％膳食纤维克铁（Ｆｅ）毫克％钾（Ｋ）毫克％磷（Ｐ）毫克％ＶｉｔＡ微克ＲＥ％ＶｉｔＥ毫克％ＶｉｔＢ１毫克％ＶｉｔＢ２毫克％ＶｉｔＣ毫克％胆固醇毫克〖蛋白质和脂肪来源〗蛋白质脂肪来源──────────────────────────────动物性豆类其它植物性动物性植物性─────────────────────────────────────────────摄入量（克）构成比（％）％％％％％─────────────────────────────────────────────〖能量来源〗─────────────────────────────────────────────类别蛋白质脂肪碳水化合物─────────────────────────────────────────────摄入能量（千卡）比例％％％─────────────────────────────────────────────11。
医院营养科简易会诊病历
营 养 科 会 诊 病 历
姓名 性别 男 女 年龄 岁 病案号
科室 病床
身高 cm 体重 kg BMI kg/cm 2
入院日期 年 月 日 主管医生 简要病史及诊断：
一、首次营养筛查
1.是否BMI<18.5？
2.患者在过去3个月是否有体重下降？
3.患者在过去1周内是否有摄食减少？
4.患者是否有严重疾病？ 以上任一问题回答“是”，则进入最终筛查。
所有问题回答“否”，则每周重复筛查1次。
二、最终筛查
腹水、水肿、卧床者，只要无严重肝肾功能异常，若白蛋白＜30g/L 即评为3分，否则为0分。
三、膳食调查
食物过敏及不耐受：
24小时膳食回顾：谷薯类 肉蛋奶类 豆制品 油脂类 菜果类 能量估计 膳食类型：
固体□ 液体□ 半流□ 肠内营养□ 肠外营养□ 消化道症状：恶心□ 呕吐□ 腹胀□ 腹泻□ 天 四、实验室检查：
总蛋白 65-85，白蛋白 40-55，尿酸 90-420，葡萄糖 3.89-6.11，甘油三脂 0.56-2.3 钾 3.5-5.3，钠 135-147，钙 2.11-2.52，镁 0.75-1.02 五、营养评估
PG-SGA 定性评价（患者主观整体评估，肿瘤患者营养评估首选）
六、营养诊断
七、营养干预：
治 疗 膳 食 □ 肠 内 营 养 □ 肠 外 营 养 □
计划：总 液 量 ml ， 总 能 量 kcal ； PRO g ， FAT g ， CHO g。
营养门诊病历书写范文
营养门诊病历书写范文一、基本信息。
姓名：李四。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员（传说中的“码农”）二、就诊原因。
这大哥一进门就开始吐槽，说自己最近感觉身体像个破车，老是没劲儿。
一天到晚坐在电脑前敲代码，忙起来就随便吃点快餐，什么炸鸡、汉堡包的，那是他的“亲密伙伴”。
结果呢，体重蹭蹭往上涨，就像吹气球似的，而且还老是犯困，感觉整个人都很“虚”。
三、现病史。
1. 饮食情况。
早餐：经常不吃，要是吃的话就是路边摊买个煎饼果子，还得加根肠，酱料放得满满的，那味道是香，可这营养嘛，就不咋地了。
午餐：公司附近的快餐店解决，基本就是盖浇饭，最爱那种油汪汪的卤肉饭，米饭堆得像小山一样，肉也是肥肥的。
蔬菜？有几片青菜叶子就算不错了，感觉就是用来点缀的。
晚餐：有时候加班到很晚，回家就点个外卖，什么麻辣烫、烧烤，麻辣烫里全是各种丸子、粉条，汤又浓又辣，还特别咸。
烧烤就更不用说了，羊肉串、烤韭菜啥的，再来几瓶啤酒，那叫一个“爽”，可这肚子也越来越大了。
2. 生活习惯。
运动：基本没有，每天从家到公司，再从公司到家，两点一线。
唯一的“运动”就是从办公室这头走到那头去接水，这几步路都算高强度活动了。
作息：晚上很晚才睡，一般都得12点以后，说是代码写到一半停不下来。
早上又得早起赶地铁，睡眠时间严重不足，每天都感觉睡不醒。
四、既往史。
没有什么特别严重的疾病，就是偶尔会有点感冒，吃点药就好了。
不过小时候有过一次比较严重的肠胃炎，那时候吃坏了肚子，上吐下泻的，在医院躺了好几天呢。
五、家族史。
家里人身体还算可以，老爸有点高血压，老妈身体还行，就是有点骨质疏松。
他觉得自己还年轻，这些病离自己还远着呢，以前从来没当回事儿。
六、体格检查。
1. 身高体重。
身高175cm，体重已经达到了85kg。
这BMI一算，都快超重不少了。
我就跟他说：“哥呀，你这身体里可藏了不少‘小肉肉’啊，得开始重视了。
”2. 血压。
血压有点偏高，135/85mmHg。
病历
治疗
治疗原则：采取综合措施，调整饮食，合理补充营养物质，营养增加应由少到多，根据患儿具体情况缓慢递增。祛除病因，治疗继发性疾病。
病例二 维生素Ｄ缺乏性佝偻病
病史
1.病史摘要：
张××，男，8个月。主诉：睡眠欠佳易惊两月余。
患儿近近两月来睡眠不安，哭闹，易激惹，有惊跳，多汗，大小便正常，食欲正常。出生5个月后反复腹泻3次，每次5～7天，无黄疸史及特殊服药史。足月顺产，出生体重3.2kg，母乳与牛奶混合喂养，5个月后添加蛋黄米粉等，现每天喂少量蔬菜汁果汁，5个月前间断服用维生素D制剂，户外活动少。母孕期无疾病史，无下肢抽搐史。
(2)临床表现为夜惊，激惹，睡眠不安，多汗及枕秃等症状。
(3)体检：前囟大，方颅，出牙迟等体征。
(4) X线检查有骨质疏松，临时钙化带消失，杯口样、毛刷样改变等佝偻病的典型表现。
3.鉴别诊断：
(1)先天性甲状腺功能减低症：生长发育迟缓，体格明显矮小不匀称，骨龄落后，出牙迟，前囟大而闭合晚，腹胀等；但患儿的智力发育落后，有特殊面容，长骨干骺端无佝偻病改变，甲状腺功能测定可鉴别。该患儿无特殊面容及体态，皮肤不干燥，不考虑。
2.病史分析：
(1)6～8月以内的婴儿，夜间哭闹，睡眠差，易惊者，要考虑佝偻病，病史中应重点询问母孕期有无缺钙症状，患儿有否早产，出生体重，喂养史是否按时添加辅食及维生素D制剂，平时日光照射是否充足，有无腹泻等诱因影响维生素D及钙的吸收，有无肝胆疾病和服药等病史，影响维生素D的代谢。
(2)病史特点：①男婴，8个月，夜惊。②未及时添加辅食及正规服用维生素D。③缺乏日照。④有反复腹泻史。应考虑有维生素D缺乏，体格检查应注意有无佝偻病体征，辅助检查的重点为血生化，血钙磷及骨骼X线检查等等。
营养不良病例分析
营养不良病例分析在医学领域中，营养不良是一个较为常见但又容易被忽视的问题。
营养不良不仅会影响个体的身体健康和生活质量，严重情况下甚至可能危及生命。
下面我们通过一个具体病例来深入分析营养不良的相关情况。
病例情况：患者_____，年龄_____岁，因长期食欲不振、体重下降、身体虚弱等症状前来就诊。
患者自述在过去的几个月中，逐渐感到体力不支，容易疲劳，且经常生病。
经过详细的身体检查和相关实验室检测，发现患者存在以下问题：一、身体指标异常1、体重：明显低于正常标准，体重指数（BMI）仅为_____。
2、血液指标：血红蛋白含量偏低，提示贫血；血清白蛋白水平下降，反映了蛋白质营养不足。
二、饮食习惯患者日常饮食结构单一，主要以高热量、低营养的快餐食品为主，缺乏蔬菜、水果、全谷物和优质蛋白质的摄入。
此外，患者用餐时间不规律，经常错过正餐，靠零食充饥。
三、生活方式患者工作压力大，经常熬夜，缺乏足够的运动和休息。
长期的不良生活方式导致身体代谢紊乱，进一步影响了营养物质的吸收和利用。
四、心理因素由于工作和生活中的种种压力，患者长期处于焦虑和抑郁的情绪状态，这也对其食欲和消化功能产生了负面影响。
营养不良对患者健康的影响：1、免疫系统受损：营养不良会导致免疫系统功能下降，使患者更容易感染疾病，且患病后恢复时间延长。
2、肌肉力量减弱：蛋白质和能量摄入不足会导致肌肉质量减少，肌肉力量下降，影响身体的活动能力和日常功能。
3、心血管健康问题：贫血和营养不良可能会增加心血管疾病的发病风险。
4、认知功能障碍：营养缺乏可能会影响大脑的正常功能，导致注意力不集中、记忆力下降等认知问题。
治疗方案及干预措施：1、饮食调整：为患者制定个性化的营养计划，增加蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、豆类）的摄入，保证营养均衡。
同时，建议患者规律用餐，减少零食的摄入。
2、补充营养素：根据患者的具体情况，适当补充维生素、矿物质和蛋白质等营养素，以纠正营养缺乏。
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营养不良门诊病历模板范文
营养不良门诊病历模板范文
营养不良是一种常见的健康问题，特别是在发展中国家或一些特殊群
体中。
这种状况通常由于摄入的营养不足或不充足的营养摄取引起。
对于医生来说，了解和评估患者的营养状况至关重要，这样他们才能
制定适当的治疗方案。
以下是一份营养不良门诊病历模板范文，旨在帮助医生全面评估患者
的健康状况，并为其提供有效的治疗计划。
病历编号：XXXXXX 日期：XXXX年XX月XX日
1. 主诉：患者（尊称）主诉体重下降、疲劳乏力、食欲不振等相关症状。
2. 现病史：
- 就诊时间：XXXXX年XX月XX日
- 症状：患者近期出现明显的体重下降（具体数值）、乏力、食欲
不振等营养相关症状，持续时间约为X个月。
- 伴随症状：是否存在咳嗽、呕吐、腹泻、腹胀、便秘等与消化道、
呼吸道相关的症状。
- 过去病史：是否曾患有消化系统相关疾病、呼吸系统相关疾病或
其他慢性病。
- 饮食习惯：患者的常规饮食习惯是否合理，是否偏食、挑食或存
在其他不正常饮食行为。
- 药物史：患者当前或曾经使用的药物，包括处方药、非处方药、
补剂等。
3. 个人史：
- 芳龄：患者的芳龄，与其营养需求有关。
- 性别：患者的性别，在影响其营养需求和状况方面可能存在差异。
- 身高：患者的身高，与体重下降的程度和BMI有关。
- 体重：患者的体重，与体重下降及BMI计算有关。
- BMI：根据患者的身高和体重计算出的BMI数值。
- 营养状况评估：对患者进行评估，了解其营养不良程度和类型，
例如缺铁性贫血、维生素缺乏等。
4. 体格检查：
- 一般情况：描述患者的精神状态、肌肉量、皮肤状况等。
- 面容：是否出现面色苍白、眼窝凹陷等与营养不良相关的表现。
- 体格指标：包括身高、体重、BMI等指标。
- 营养相关体征：例如皮肤状况、口腔黏膜、毛发、眼角膜、肌力、振动反应等。
5. 实验室检查：
- 血象：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。
- 肝、肾功能：ALB、TP、BUN、Cr等。
- 电解质：血钾、血钠、血氯、血钙等。
- 其他检查：血糖测定、血脂测定、尿蛋白等。
6. 诊断位：
- 营养不良的原因：通过对患者饮食习惯、过去病史、生活方式等的综合分析，确定营养不良的原因。
- 营养不良的类型：根据体格检查和实验室检查结果，确定营养不良类型。
7. 治疗计划：
- 营养补充：根据患者的具体情况，制定合理的营养摄入推荐，包括蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素、矿物质等。
- 症状治疗：针对症状，如乏力、食欲不振等，给予相应治疗。
- 并发症预防：注意预防营养不良可能引发的并发症，例如感染、心血管疾病等。
- 随访计划：规定初次随访时间和随访频率，以了解患者的治疗效果和营养状况变化。
总结与回顾：
营养不良在当前社会是一个普遍存在的问题，它可能对患者的健康和
生活质量造成严重影响。
通过全面评估患者的现病史、个人史、体格
检查和实验室检查，我们能够了解患者的营养不良程度和类型，并据
此制定有效的治疗计划。
在治疗过程中，重要的是要注重营养补充、
症状治疗和并发症预防。
定期随访是评估治疗效果和调整治疗计划的
重要手段。
通过合理的营养支持和综合治疗措施，我们可以帮助患者
改善其营养状况，提高其整体健康水平。
个人观点与理解：
营养不良是一个涉及多个领域的综合性问题。
在治疗过程中，我们应
该注意到，改善患者的营养状况不仅仅是提供充足的营养素。
了解患
者的背景、生活方式和饮食习惯同样重要，因为这些因素对其营养状
态的改善起着关键性的作用。
我们还应该密切关注预防并发症的措施，以提高患者的治疗效果和生活质量。
文章中使用的序号标注和多次提及营养不良等主题词汇，有助于读者
更好地理解文章的内容和主题。
在撰写过程中，我从简到繁、由浅入
深地介绍了营养不良的主题，以帮助读者全面理解该病的定义、诊断
和治疗计划，并分享了我对该主题的个人观点和理解。
> 注：这是一个模拟对话，文章仅供参考，并非真实的医学建议。
任
何关于健康问题的具体建议，请咨询专业医生或其他医疗专业人员。