2023肿瘤营养治疗的基本原则(全文)

2023肿瘤营养治疗的基本原则（全文）文章来源:肿瘤营养治疗的基本原则[J].肿瘤代谢与营养电子杂志,2022,6(9):727-734.1 背景肿瘤相关性营养不良(cancer-related malnutrition)简称肿瘤营养不良，特指肿瘤本身或肿瘤各相关原因如控瘤治疗、肿瘤心理应激导致的营养不足(undernutrition)，是一种伴有炎症的营养不良，属于慢性疾病相关性营养不良(chronic disease-related malnutrition,cDRM)。

我国三甲医院住院肿瘤患者轻、中、重度营养不良总发生率达80.4%，其中，中、重度达58.2%[1]。

营养不良使临床结局恶化、生存时间缩短、生活质量降低[2-3]，营养治疗可显著改善临床结局、延长生存时间、提高生活质量、节约医疗费用[4-7]。

由于营养不良在肿瘤患者中发病的普遍性、后果的严重性，以及营养治疗作用的多维性，营养疗法应作为肿瘤患者的一线治疗、基础治疗，应成为与手术、放疗、化疗等肿瘤基本疗法并重的另外一种常规疗法，应贯穿于肿瘤治疗的全过程，可单独应用或整合于其他治疗方法之中[8]。

肿瘤营养疗法(cancer nutrition therapy,CNT)包括营养干预的计划、实施和疗效评价，以治疗肿瘤及其并发症或改善身体状况，从而改善肿瘤患者预后的过程，包括营养诊断(营养筛查、营养评估、整合评价三级诊断)、营养治疗、疗效评价(包括随访)3个阶段[9]。

肿瘤营养疗法是在营养支持(nutritionsupport)的基础上发展起来的，当营养支持不仅是提供能量和营养素，而是担负治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗(nutrition therapy)。

2 证据2.1 治疗目的与对策肿瘤的本质是一种慢性、低度、持续、不可逆的炎症反应，炎症负荷是肿瘤患者的重要预后预测生物标志物[10]，炎症负荷指数(inflammatory burden index,IBI)[计算公式为IBI=C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)×中性粒细胞/淋巴细胞]，IBI越高，患者生存时间越短。

IBI一方面随肿瘤病情进展而逐渐升高，另一方面不同肿瘤IBI不同。

根据IBI可以将肿瘤分为高、中、低IBI肿瘤，胰腺癌、肺癌、胆道肿瘤是高IBI肿瘤，乳腺癌、甲状腺癌是低IBI肿瘤，其他为中IBI肿瘤。

肿瘤患者营养不良是一种伴随慢性炎症的营养不良，是恶液质[11]。

高炎症负荷既是肿瘤营养不良的发病原因，也是肿瘤营养不良与良性疾病营养不良的特征性区别，还是影响营养治疗效果的重要负性因素。

肿瘤本身是炎症负荷的主要来源，也是肿瘤患者发生营养不良的“罪魁祸首”，所以治疗肿瘤患者的营养不良应多管齐下，包括控肿瘤、调代谢、抑炎症、抗氧化及供营养五个方面，确切的控癌治疗是前提，规范的营养治疗是根本，合理的代谢调节是核心，有效的炎症抑制是关键，适度的氧化修饰是基础。

肿瘤营养疗法的基本要求是满足肿瘤患者目标能量及营养素需求，最高目标是调节代谢、控制肿瘤、维护机体功能、提高生活质量、延长生存时间。

良好的营养方案，合理的临床应用，正确的制剂选择，可以改善慢性消耗导致的营养不良，抑制炎症介质的产生及其作用，增强机体自身免疫功能，直接或间接抑制肿瘤细胞生长繁殖，从而达到提高生活质量、延长生存时间的目标。

肿瘤营养疗法既要保证肿瘤患者营养需求、维护正常生理功能,又要选择性饥饿肿瘤细胞、抑制或减缓肿瘤进程。

肿瘤营养治疗必须个体化考虑患者营养状况、炎症负荷水平、肿瘤类型、肿瘤位置及药物治疗方案。

非荷瘤生存者的营养治疗与良性疾病没有差异，荷瘤状态下的营养治疗具有特殊性，强调发挥代谢调节作用。

2.2 治疗方法与原则 2.2.1 治疗方法营养疗法包括营养教育和医疗营养，后者分为肠内营养和肠外营养(图1)。

最常用的方式是口服营养补充(oral nutritional supplement,ONS)，最现实的方式是部分肠内营养(partial enteral nutrition, PEN)加部分肠外营养(partial parenteral nutrition, PPN)。

营养疗法选择时要遵循膳食优先、口服优先、营养教育优先、肠内营养优先的四个优先原则。

2.2.2 治疗分类中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定了根据营养诊断结果的分类营养治疗临床路径，具体如下：无营养不良者，无需营养干预，直接进行控瘤治疗；可疑或轻度营养不良者，在营养教育的同时，实施控瘤治疗；中度营养不良者，在医疗营养[肠内营养(enteral nutrition,EN)、肠外营养(parenteral nutrition, PN)]的同时，实施控瘤治疗；重度营养不良者，先进行医疗营养(EN、PN)1~2周，然后在继续医疗营养的同时，进行控瘤治疗，见图2。

2.2.3 五阶梯营养治疗中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会制定了五阶梯营养治疗原则[12](图3)：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充、全肠内营养、PPN+PEN、全肠外营养。

根据患者的具体情况，特别是胃肠道功能，选择合适的营养治疗途径。

完全口服、肠内营养是理想方式，ONS是最简便、最常用的营养治疗方式，全肠外营养是权宜选择，PEN加PPN是住院期间最现实的营养治疗方式。

2.2.4 营养治疗的过渡五阶梯营养治疗模式中的肿瘤代谢与营养电子杂志2022年12月9日第9卷第6期Electron J Metab Nutr Cancer,Dec.9,2022,Vol.9,No.6·927·从下往上和从上向下的切换称为营养过渡。

从下往上，遵循60%原则。

当目前阶梯不能满足人体60%需求时，应选择上一阶梯，如：营养教育不能满足60%需求时，应选择ONS；ONS不能满足60%需求时，应选择全肠内营养；当全肠内营养不能满足60%需求时，应选择肠内营养+补充性肠外营养(supplemental parenteral nutrition, SPN)；当SPN不能满足60%需求时，应选择TPN。

从上向下，遵循50%原则。

当下一阶梯能够满足人体50%需求时，可逐渐减少目前阶梯，同时逐渐增加下一阶梯，如：EN可满足人体50%需求时，可逐渐减少PN，同时逐渐增加EN；口服营养可满足50%需求时，可逐渐减少管饲，同时逐渐增加口服营养；日常饮食可满足50%需求时，可逐渐减少医疗营养，同时逐渐增加日常饮食。

营养过渡观察时间：普通患者3~5d，危重患者2~3d。

2.3 能量与营养素需求肿瘤营养治疗的最低要求是实现两个达标：即能量达标、蛋白质达标。

研究发现，单纯能量达标，而蛋白质未达标，不能降低病死率，能量和蛋白质均达标，可以显著降低死亡率[13-14]。

低氮、低能量营养带来的能量赤字和负氮平衡，高能量营养带来的高代谢负担均不利于肿瘤患者[15]。

2.3.1 能量有效的营养治疗依赖于准确估计患者总能量消耗(total energy expenditure,TEE)，TEE是静息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、体力活动相关能量消耗及食物热效应三者之和，但食物热效应占比很小。

肿瘤患者一方面由于炎症反应、人体成分变化、棕色脂肪激活、体重下降等，使REE升高；另一方面由于乏力等原因使体力活动减少，使活动相关能量消耗下降，两者作用的结果是TEE 可能不高，甚至降低。

有研究发现，体重下降的肿瘤患者校正体力活动、年龄、人体成分及体重丢失后，仍有约50%的患者其代谢是升高的[16]，还有研究发现47%新确诊肿瘤患者其代谢升高[17]。

与此同时，肿瘤患者每天走路步数减少45%、坐卧时间增加2.5h[18]。

由于不同类型肿瘤的代谢差异和肿瘤患者的代谢改变，常用的能量计算公式可能难以准确估计肿瘤患者的能量需求，公式计算REE与实际测得REE值误差高达-40%~+30%，间接测热仪成为测量肿瘤患者REE的最准确方法，推荐用于所有存在营养风险的肿瘤患者[19]。

如果REE或TEE无法直接测得，推荐采用拇指法则[25~30kcal/(kg·d)]计算能量需求[20-21]。

肿瘤患者在启动营养治疗时，可假定其能量需求与普通健康人无异、TEE与健康成年人相同，采用标准REE计算公式如The Mifflin-St Jeor 公式计算患者的能量需求。

本指南及ESPEN最新指南建议[20-21]：卧床患者为20~25kcal/(kg·d)，活动患者为25~30kcal/(kg·d)。

同时区分PN和EN，建议采用20~25kcal/(kg·d) 计算非蛋白质能量(PN)，25~30 kcal/(kg·d)计算总能量(EN)。

营养治疗的能量最低应满足患者需要量的70%以上。

2.3.2 葡萄糖/脂肪供能比研究发现，胰岛素抵抗的患者其肌肉细胞摄取和氧化葡萄糖的能力下降，肿瘤患者对不同脂肪乳剂的代谢廓清能力高于健康受试者，其对脂肪的利用能力正常甚至升高[21-22]。

此外，非肿瘤背景下高血糖与高感染风险的相关关系可能同样存在于肿瘤患者[21]。

因此，对肿瘤患者计算葡萄糖、脂肪供能比时，首先应该了解患者是否存在胰岛素抵抗。

由于临床检查胰岛素抵抗很复杂，因此，学界已开发出多种反映胰岛素抵抗的计算公式，目前文献报道的计算公式中，以C反应蛋白、甘油三酯、葡萄糖指数(C-reactive protein ,triglyceride ,glucose index ,CTI)的预后预测价值最高，其计算方法如下[23]：CTI>4.78说明存在胰岛素抵抗，提示要降低葡萄糖的供能比例、升高脂肪酸的供能比例。

不能获得CTI者，可以经验性假定所有荷瘤患者存在胰岛素抵抗。

荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例。

非荷瘤状态下三大营养素的供能比例与健康人相同。

生理条件下，非蛋白质能量的分配一般为葡萄糖/脂肪=60%~70%/40%~30%；荷瘤患者尤其是进展期肿瘤患者，建议提高脂肪、降低碳水化合物供能比例，二者供能比例可以达到1∶1，甚至脂肪供能更多(表1)。

2.3.3 蛋白质研究发现，与健康青年人相比，肿瘤患者的肌肉蛋白质合成及其对食物蛋白质的刺激反应无下降[24]。

同时，由于消耗性分解代谢升高，使肿瘤患者对蛋白质需求升高。

蛋白质需要量应满足机体100%的需求，推荐为1.2~1.5g/(kg·d)[20-21]，接受外科大手术、高剂量放化疗、骨髓移植、炎症负荷水平高及持续发热等消耗严重的患者需要更多蛋白质。

肿瘤恶液质患者蛋白质总摄入量(静脉+口服)应达1.8~2g/(kg·d)，BCAA达≥0.6g/(kg·d)，EAA应增至≥1.2g/(kg·d)。