特种设备典型事故案例分析资料共26页
最新特种设备典型事故案例分析资料
案例一2013年6月21日江苏常州嬉戏谷“环形过山车”游客高空滞留事故（一）事故概况2013年6月21日12时30分左右，江苏省常州市武进区嬉戏谷，环形过山车游乐项目。
载有11名游客的列车在回站前最后一次冲上提升塔架刹车段时，未按正常流程回站、滞留在刹车段，同时主控面板报356号故障。
在此情况下，操作人员立即按下急停开关，并启动了应急救援措施。
第一套救援方案为采用链条放车，由于在操作台尝试进入特殊模式失败，进行了第二套救援方案：采用绞车放车，但尝试下来绞车也未能提起列车，第二套救援方案也失败，于是园方正式请求消防支援。
在等待消防支援的过程中，操作人员尝试切断设备电源后重新上电，并采用手动模式提升列车，可以上提但不能下降；再试，在提升一段距离，仍不能下降，此时列车位置已经接近螺旋段，由于担心再提会进入螺旋段更难于救援，于是只有放弃尝试等待消防到来。
接事故报告后，武进区立即启动突发事件应急救援预案，公安、消防、卫生、质监、旅游、安监等部门和太湖湾度假区管委会等部门立即组织抢险救援和应急处置，紧急调来大型云梯车和救护车。
14时55分，第一名女性乘客被消防云梯车安全转移至地面，至16时53分，乘客全部安全返回地面。
（二）事故原因分析经查，造成列车滞留的直接原因是：传感器故障导致控制系统无法判断车行方向，系统保护将车停在提升塔架顶部刹车段。
而江苏嬉戏族有限公司虽建立了紧急救援预案，平时也进行了应急演练，但是预案中对紧急情况预估不足，紧急救援操作不当造成自救不能正常进行，致使乘客滞留时间过长，也是致使此次故障被扩大为事故的重要原因。
（三）预防同类事故的措施1.制造厂家应立即分析导致该传感器发生故障的原因，并评估今后发生故障的概率，根据评估结果制定相应对策。
对于特别重要的几个传感器（尤其是传感器本身一旦发生故障可能会导致列车悬停空中的）应增设传感器自诊断模块，主控系统在每次发车前需确认这几个传感器的健康状况。
特种设备典型事故案例
二、典型事故案例剖析
1. 4.6漳州PX项目爆炸事故 2. 重庆天原化工总厂液氯贮罐爆炸事故 3. 广西柳州某化工气体公司高压干燥爆炸 4. 金港钢铁有限公司制氧车间压力管道爆燃事故 5. 3.10北仑港发电厂锅炉爆炸事故 6. 温州市鹿城泰豪皮革厂“7.30”锅炉爆炸事故
2019/10/18
2019/10/18
间接原因 压力容器日常管理差，设备更新投入不足。该设备 技术档案资料不齐全，近两年无维修、保养、检查记 录，压力容器设备管理混乱，尤其是两台氯液气分离 器未见任何技术和法定检验报告。
冷凝器在1996年3月投入使用后，一直到2001年1月 才进行首检，且两次检验都未提出耐压试验要求，也 没做耐压试验，致使设备腐蚀现象未能在明显腐蚀和 腐蚀穿孔前及时发现
事故发生过程 气动调节阀经常发生阀芯内漏故障，投产以来至少更 换过3次。 按照计划安排，4月14日上午，该公司有关人员(总调 度、机动科长、仪表负责人、生产维修工人)8人进入 调压站进行气动调节阀更换作业。
金港钢铁有限公司制氧车间压力管道爆燃事故
作业人员首先关闭了管线两端阀门隔断气源，作 业人员拆卸掉故障气动调节阀，换上新气动调节 阀。
相关要求
《特种设备安全法》
第二十三条 特种设备安装、改造、修理的施工单位应当在施 工前将拟进行的特种设备安装、改造、修理情况书面告知直 辖市或者设区的市级人民政府负责特种设备安全监督管理的 部门。
第二十四条 特种设备安装、改造、修理竣工后，安装、改造、 修理的施工单位应当在验收后三十日内将相关技术资料和文 件移交特种设备使用单位。特种设备使用单位应当将其存入 该特种设备的安全技术档案。
温州市鹿城泰豪皮革厂 “7.30”锅炉爆炸事故
特种设备典型事故案例分析
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特种设备典型事故案例分析案例四十五 2011年12月29日浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司氩气储罐爆炸事故（一）事故概况2011年12月29日,浙江省嘉兴其昌不锈钢有限公司发生一起压力容器爆炸事故，未造成人员伤亡，直接经济损失30万元.事发当天凌晨3点，嘉兴其昌不锈钢有限公司气体站内30m3低温液氩储罐（编号A3号）新进液氩28t。
正常情况下，炼钢时需要氩气工作压力为2.5MPa，氧气工作压力为2.0MPa。
凌晨5点左右,气体站值班人员（持有压力容器作业人员证）接到车间电话，反应车间供气压力低，影响正常炼钢.当时两个人值班(其中一个无压力容器作业人员证），由持证人查看当时各压力容器的运行状况，氩气贮罐（编号B3号)压力不足1。
4MPa,氧气贮罐（编号B2号）压力不足1.6MPa，当时未采取处理措施。
凌晨5点25分左右，未持证人再次接到车间反应供气压力偏低的电话后于是将低温液体泵转速从原先400r/min调高至800r/min。
凌晨5时40分，氩气贮罐发生爆炸,爆炸后形成多块碎片坠落于气体站周围;氩气贮罐下半部以碎片状破裂坠落于气体站周围（见图1），上半部分整体倾翻在原基础的北侧（见图2）。
爆炸造成另一台氩气贮罐（编号B4号)下部三只地脚螺栓断裂后倾翻，在外侧的B1和B5贮罐也收到碎片的打击而局部变形。
三台空温式汽化器和两台低温液体泵变形损坏,连接管道大都已经损坏变形。
特种设备安全事故案例分析
某酒店电梯事故，造成1人死亡，2人 受伤。事故原因是电梯控制系统出现 故障，导致电梯突然停止并困住乘客 。
特种设备安全监管与对策建议
03
加强特种设备安全监管的必要性
01
保障人民群众生命财产安全
特种设备涉及到人们的生产生活各个方面，一旦发生事 故，后果严重，加强监管是保障人民生命财产安全的必 要措施。
安全培训的内容与对象
内容
特种设备的基本知识、安全操作规程、应急处理措施等。
对象
特种设备的操作人员、管理人员、维护保养人员等。
安全培训的方法与途径
理论教学
通过讲解、演示、图解等方式传授特种设备 的安全知识和操作技能。
在线培训
实践教学
通过实际操作、模拟演练等方式提高操作人 员的实际操作能力和应急处理能力。
压力容器爆炸事故
案例一
某化工厂压力容器爆炸事故，造成3人死亡，10人受伤。经调查发现，该压力 容器存在严重缺陷，操作人员未按规定进行巡检和操作，导致事故发生。
案例二
某炼油厂压力容器爆炸事故，造成2人死亡，5人受伤。事故原因是压力容器内 部介质温度过高，导致压力迅速上升，引发爆炸。
起重机械伤害事故
03
完善应急救援物资储备和调配体系，确保应急救援所需 的物资能够及时、充足地供应。
应急救援预案的制定与演练
根据特种设备的种类、数量和分 布情况，制定相应的应急救援预 案，明确应急救援流程和责任分
工。
定期组织应急演练，提高应急救 援人员的实战能力和应对突发事
件的反应速度。
对演练过程中发现的问题和不足 进行总结和改进，不断完善应急
案例一
某建筑工地起重机械伤害事故， 造成3人死亡，5人受伤。经调查 发现，操作人员未按规定操作起 重机械，导致吊装物失控坠落。
特种设备事故与检验案例分析资料
2018年11月11日
山东特检
1
青岛碱业股份有限公司热电分公司 “6.29”锅炉爆管事故
2018年11月11日
山东特检
2008年6月29日凌晨2时20分，青岛碱业股份公司热电 分公司锅炉车间5号锅炉联络管发生爆裂，造成当场死 亡3人、伤2人的较大生产安全事故，受伤人员中一人经 抢救无效于29日下午4点死亡，1人伤势较轻住院治疗。
2018年11月11日
山东特检
2、事故起重机勘察 事故起重机是一台80/20t通用桥式起重机，主钩额定 起重量80t，副钩额定起重量20t，跨度19.5m，起升 高度20 m，起升速度7.00m/min。主钩由一台 YZR355M-10电动机驱动，通过制动器、联轴器、 减速器、开式齿轮、卷筒、钢丝绳实现升降，属一 套驱动系统。在电动机及减速器中间有两个制动轮 直径为φ500mm的交流电磁铁制动器。 1）主起升电动机 主起升电动机由大连黄海起重电动机有限责任公司 制造，外观及定子、转子接线端子无异常，
2018年11月11日
山东特检
4、事故起重机检测检验情况调查 事故单位提供了由辽宁省铁岭市特种设备监督检验 所出具的事故起重机的两份检测检验报告，结论均 为“合格”。一是2006年3月29日出具给制造厂家 的“产品监督检验报告”，报告编号为QY2006-110； 二是2006年11月23日出具给使用单位的“验收检验 报告”，报告编号为QQAZ2006-402-0031。
2018年11月11日
山东特检
发生事故的5号锅炉由北京锅炉厂制造（锅炉型号 BG-65/39-M），1988年9月投入运行，累计运行超过8万 小时。
2018年11月11日
山东特检
2018年11月11日
山东特检
特种设备典型事故案例分析
特种设备典型事故案例分析案例九2012年10月1日江苏省盐城市阜宁宝翔特钢铸造有限公司煤气发生炉爆炸事故（一）事故概况2012年12月1日，江苏省盐城市阜宁宝翔特钢铸造有限公司煤气发生炉爆炸事故，造成了1人死亡，3人重伤，经济损失300万元。
事发当天晚9点半左右，该公司1号煤气发生炉使用过程中（产品编号R11—061）炉体发生爆炸事故。
爆炸冲击波致使一名加煤工从2层平台跌落，送往医院途中死亡。
煤气发生炉炉体中的高温蒸汽和炉内的燃烧煤块导致在一层工作的3名出渣工受到不同程度烫伤。
炉体爆破口位于炉体东北方位，高压气体冲出，导致炉体反方向向操作平台西南方向冲出，砸坏临近主车间厂房的北部、顶部后，坠落到煤气发生炉原位置的西南角约20m处，将配电柜和墙体撞坏，并将水泥地面上砸出一个坑。
冲击波使临近的煤气发生炉仪表操作间损坏、扶梯严重变形。
经现场勘查，爆炸的1号煤气发生炉爆破口位于炉体下封头最底部内筒体进水管（DN100mm进水口）附近，周围未发现腐蚀减薄等使用缺陷，未发现结垢等现象。
结合爆炸碎片观察发现，炉体的内筒体明显向内鼓包变形，鼓包高度约300mm，变形量较大；炉体的外筒体也明显向外鼓包变形，鼓包高度约300mm。
该煤气发生炉由淄博义丰机械工程有限公司制造，淄博工业搪瓷厂设计，产品制造经山东省特种设备检验研究院监督检验合格，容器出场资料齐全，但未进行安装安全监督检验和办理使用登记手续。
煤气发生炉是单层夹套容器。
其设计参数如下，设计压力：壳程为0.02MPa，夹套为0.25MPa；设计温度：壳程为250℃，夹套为138℃；介质：壳程为炉煤气和水煤气，夹套:为水和蒸汽。
（二）事故原因分析1.直接原因作业人员违反操作规程，在煤气发生炉高温缺水的情况下，贸然向炉体内注水；水在瞬间汽化，体积急剧膨胀，使炉体内部压力迅速增大，超过起所能承受的最大压力，发生爆炸。
2.间接原因①作业人员数量配备严重不足，3台煤气发生炉仅配备1名操作人员，其余为无证人员，日常安全巡查流于形式，对当班工人无证串岗操作等违规违章行为未能及时采取有效防范措施。
特种设备事故案例(举例)
重庆天原化工总厂压力容器爆炸氯气泄漏事故2004年4月15日21：00，重庆天原化工总厂氯氢分厂1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，造成含铵的盐水泄漏到液氯系统，生成大量三氯化氮。
4月16日凌晨发生排污罐爆炸，1：33全厂停车；2：15左右，排完盐水4h后的1号盐水泵在停止状态下发生粉碎性爆炸。
16日17：57，在抢险过程中，突然听到连续2声爆响，经查是5号、6号液氯储罐内的三氯化氮发生了爆炸。
爆炸使5号、6号液氯储罐罐体破裂解体，并将地面炸出1个长9m、宽4m、深2m的坑。
以坑为中心半径200m范围内的地面与建筑物上散落着大量爆炸碎片。
此次事故造成9人死亡，3人受伤，15万名群众疏散，直接经济损失277万元。
事故分析经调查分析确认，事故爆炸直接因素的关系链是：氯冷凝器列管腐蚀穿孔→盐水泄漏进入液氯系统→氯气与盐水中的铵反应生成三氯化氮→三氯化氮富集达到爆炸浓度→启动事故氯处理装置因震动引爆三氯化氮。
事故直接原因：1、设备腐蚀穿孔导致盐水泄漏，是造成三氯化氮形成和富集的原因。
根据重庆大学的技术鉴定和专家分析，造成氯气泄漏和含铵盐水流失是1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔。
列管腐蚀穿孔的主要原因是：1）氯气、液氯、氯化钙冷却盐水对氯气冷凝器存在的腐蚀作用；2）列管内氯气中的水分对碳钢的腐蚀；3）列管外盐水中由于离子电位差对管材产生电化学腐蚀和点腐蚀；4）列管和管板焊接处的应力腐蚀；5）使用时间较长，并未进行耐压试验，对腐蚀现象未能在明显腐蚀和穿孔前及时发现。
1992年和2004年1月该液氯冷冻岗位的氨蒸发系统曾发生过泄漏，造成氨进入盐水，生成了含高浓度铵的氯化钙盐水。
1号氯冷凝器列管腐蚀穿孔，导致含高浓度铵的氯化钙盐水进入液氯系统，生成并大量富集具有极具危险的三氯化氮，演变成16日的三氯化氮大爆炸。
2、三氯化氮富集达到爆炸浓度和启动事故氯处理装置造成振动引起三氯化氮爆炸。
调查证实，厂方现场处理人员未经指挥部同意，为加快氯气处理速度，在对三氯化氮富集爆炸危险性认识不足情况下，急于求成，判断失误，凭借以前操作处理经验，自行启动了事故氯处理装置，对4号、5号、6号液氯储罐（计量槽）及1号、2号、3号气化器进行抽吸处理。
特种设备事故反面案例剖析材料
特种设备事故反面案例剖析材料一、案例概述1.1 案件背景本案例涉及的特种设备事故发生在某化工企业，该企业使用了一台老化严重的锅炉进行生产，由于长期使用未进行定期检修和维护，导致了锅炉在生产过程中突然发生爆炸，造成了严重的人员伤亡和环境污染。
1.2 案件影响该特种设备事故不仅给企业带来了巨大的经济损失，同时也对企业的声誉和形象造成了严重的影响，更重要的是造成了不可挽回的人员伤亡和环境污染。
二、问题分析2.1 未进行定期检修和维护该企业使用的锅炉长期未进行定期检修和维护，导致设备老化严重，存在安全隐患。
在特种设备使用过程中，必须定期进行安全检查和维护保养，以确保设备的正常运行和安全生产。
2.2 管理不善企业在特种设备管理方面存在着严重的管理漏洞，未能建立健全的设备管理制度和安全管理体系，对特种设备的使用和维护监管不到位，对现场人员进行安全教育和培训不充分。
2.3 缺乏应急预案特种设备事故发生后，企业未能有效地进行应急处置，缺乏完善的应急预案和紧急救援措施，导致事故造成了严重后果。
三、反思与启示3.1 加强特种设备维护管理企业应该加强特种设备的维护管理，建立健全的设备维护保养制度，确保设备的安全运行和有效使用。
3.2 建立完善的安全管理体系企业需要建立完善的安全管理体系，包括设备的日常巡检和定期检修计划，加强安全管理和技术培训，确保人员具备安全操作技能。
3.3 制定应急预案企业应该制定完善的应急预案，并进行定期演练，以应对特种设备事故可能发生的情况，保障人员生命安全和环境保护。
3.4 加强监管和法律意识政府部门应该加强对特种设备的监管，强化安全生产法律法规的宣传和执行，提高企业对特种设备安全管理的法律意识和责任意识，促进企业正规经营和安全生产。
结语特种设备事故反面案例的剖析为我们提供了宝贵的教训和经验，希望各企业能够引以为戒，加强特种设备的管理和维护，确保安全生产，共同建设一个安全稳定的社会环境。
四、改进措施4.1 强化设备维护管理为了避免类似特种设备事故的再次发生，企业需要加强设备维护管理。
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1、 舟掇其 英。 3、 日 月 掷 人 去，有 志不获 骋。 4、 未 言 心 相 醉，不 再接杯 酒。 5、 黄 发 垂 髫 ，并怡 然自乐 。
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71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外相应，言行相称。——韩非