听力语言残疾儿童康复档案
孤独症儿童康复档案.
孤独症儿童康复档案姓名：省市区县（市）街道、乡镇二〇二三年四月十五日说明随着社会文明进步和残疾人事业的发展，越来越多的人开始认识到康复的作用。
特别是本世纪中叶，现代康复从理论到实践都日趋成熟。
残疾人享有参与社会生活的权利和愿望。
只要提供必要的康复，他们就可能改善功能、同健全人一样去实现作为社会一员的人生价值与价值追求，为人类做出贡献。
为实现2015年残疾人"人人享有康复服务"的宏伟目标，2002年，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步加强残疾人康复工作的意见》，提出残疾人康复工作的总体目标，即到2015年，实现残疾人"人人享有康复服务"。
云南省残疾人康复工作办公室组织制定了《孤独症儿童康复档案》，现就对此档案说明如下：一、孤独症儿童康复档案的组成部分孤独症康复档案包括儿童基本情况登记、训练评估、训练计划、训练记录、评估与总结五部分。
二、孤独症儿童康复档案的使用说明（一）孤独症儿童基本情况登记登记表筛选诊断明确、有康复意愿、家庭成员配合的孤独症儿童作为康复训练对象，纳入孤独症儿童康复训练任务，康复员填写“孤独症儿童基本情况登记”表。
（二）训练评估表训练对象的初次评估、中期评估和末期评估均依据“训练评估”表进行，由康复指导人员和康复员共同对训练对象的注意技能、模仿技能、语言技能、认知技能和自理技能五方面的能力逐项评估。
通过初次评估，可掌握训练对象目前的功能障碍和困难情况，为制定训练计划、选择适宜训练项目和判定训练效果提供依据；中期评估（康复训练的第六个月末），由康复指导人员和康复员共同对训练对象再次进行整体评估，掌握训练对象功能障碍和困难的现状，针对存在的问题调整训练计划；末期评估（康复训练的第十二个月末），应总结实现康复目标的情况，提出进一步康复的意见。
“训练评估”表由康复指导人员负责填写。
（三）训练计划表康复指导人员组织康复员、残疾人及其亲友、志愿工作者等人员，依据初次评估结果，结合社区家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练计划。
听力语言残疾儿童康复档案
听力语言残疾儿童康复档案省市康复机构名称康复训练的起止时间年月日开始年月日结束使用说明为做好残疾人事业彩票公益金贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求和项目管理工作的需要，制定了贫困聋儿残疾儿童康复档案，主要用于贫困贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。
档案容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将残疾儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：一、康复档案的使用及填写（一）训练登记筛选6周岁及以下、诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家长配合的贫困贫困聋儿残疾儿童，纳入贫困贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。
（二）训练评估智力残疾儿童康复训练评估共7项，包括：听力、运动、感知、认知、生活自理、言语交流、社会适应能力七个领域。
各康复机构根据实际评估情况及时填写评估结果，原则上要求训练评估至少每季度进行一次。
（三）评估标准评估结果(提高分数)为：本次评估得分－前次评估得分；提高1分以上为“有效”；提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”（四）康复计划根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、贫困聋儿残疾儿童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度年一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。
（五）康复记录由康复训练人员将训练的主要容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次。
（六）年度评估、总结“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等容。
“效果评估”为：本年度末次评估得分－首次评估得分；“家长培训、家长对培训的满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。
残疾儿童基本康复服务登记表
康复服务类别：
□智力康复服务 □孤独症康复服务
康复服务形式：□全日制 □非全日制
康复训练时间：年月日――年月日
康复救助金额：元
康复机构（盖章）
年 月 日
康复服务记录和有效票据
粘贴处
（可附页）
※此表由残疾儿童康复服务机构填写，一式两份，一份作为康复档案台账，一份报县（市、区）残联经费结算用。
XX市残疾儿童基本康复服务登记表
儿童姓名
性别
出生时间
民族
身份证号
监护人姓名
与被监护人关系
监护人
身份证号
户籍地址
常住地址
□同上 □其他：
监护人
联系方式
受助儿童功能障碍基本情况
（按实际情况选填）
经（专业医疗机构）诊断为：（□视力 □听力 □言语 □智力 □肢体）功能障碍、□孤独症谱系障碍。次要障碍为。
经监护人申请，按照国家《残疾人残疾分类和分级》标准，评定为残疾人，残疾等级级。
儿童康复服务档案
残疾儿童康复档案儿童姓名性别年龄身份证号康复机构填表日期残疾儿童咨询表咨询日期：记录者：儿童个人资料：姓名：出生日期：性别：男﹙﹚女﹙﹚诊断：曾接受过治疗：出生地点：家庭资料：监护人姓名：联系电话：儿童之起居生活主要由谁协助照顾：___________________视觉：正常﹙﹚有视障﹙﹚听觉：正常﹙﹚有听障﹙﹚癫痫：有﹙﹚没有﹙﹚有服药﹙﹚家居生活技能：进餐：独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚食物质地：软﹙﹚硬﹙﹚流质﹙﹚喝水：独立﹙﹚少量帮助﹙﹚大量帮助﹙﹚完全协助﹙﹚通常使用：奶瓶（）杯（）勺子（）吸管（）如厕：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）口语表示需要（）手势表示需要（）梳洗：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：穿衣、穿鞋袜：独立（）少量帮助（）大量帮助（）完全协助（）备注：儿童的兴趣：玩具的类型：简单因果关系玩具，例：摇铃（）操作玩具，例：搥床、串珠（）假想玩具，例：扮家家、电话（）最喜欢的玩具：游戏的方式：独自玩耍（）与成人玩耍（）与小朋友玩耍（）观看别人玩耍（）消闲的方式：看电视（）阅读（）画画（）唱歌（）儿童情绪表现：主动表达（）含蓄（）负面行为（）例如：发脾气（）伤害自己（）对儿童的期望：残疾儿童粗大运动功能评估表（GMFM88项）姓名：性别：年龄：临床诊断：注：GMFM量表使用说明一、GMFM 评估分5个能区，包括88项，分为卧位与翻身、坐位、爬与跪、站立位、行走与跑跳5个能区。
卧位与翻身能区总分为51分,坐位能区总分为60分,爬与跪能区总分为42分，站立位能区总分为39分，行走与跑跳能区总分为72分。
二、评分标准0分：指完全不能完成（做）1分：指仅能开始会做（即完成动作<10%）2分：指部分（10%< 完成<100%）3分：指能顺利圆满完成（即100% 完成）三、GMFM 评分结果：包括以下几项: ①原始分:5个能区的原始分；②总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5；③月百分比: (本次总百分比- 前次总百分比)/间隔月数；④月相对百分比:本次月百分比/前次总百分比×100%。
残疾人康复服务档案[1]
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残疾人康复服务档案残疾人康复服务档案
1.服务对象基本信息
1.1 姓名
1.2 性别
1.3 年龄
1.4 住址
1.5 联系方式
2.残疾类型及程度评估
2.1 残疾类型
2.2 残疾程度评估结果
3.康复需求评估
3.1 日常生活能力评估
3.2 社交和沟通能力评估
3.3 动作功能评估
3.4 认知功能评估
3.5 康复设备和辅助工具需求评估
4.康复目标制定
4.1 确定主要康复目标
4.2 制定可量化的目标指标
4.3 设定康复时间表
5.康复服务计划
5.1 康复服务种类选择
5.2 接受康复服务的频率和时长
5.3 康复服务计划的具体内容
6.康复服务执行和跟踪
6.1 定期康复服务的执行记录
6.2 定期评估康复效果
6.3 针对康复进展调整服务计划
7.康复服务终结和后续跟进
7.1 判定康复目标达成或无法达成 7.2 终结康复服务，并记录终结原因 7.3 提供后续康复服务建议
附件：
附件1：残疾类型和程度评估表
附件2：康复需求评估表
附件3：康复服务计划表
附件4：康复服务执行记录表
附件5：康复服务终结报告
法律名词及注释：
1.残疾人保障法：《中华人民共和国残疾人保障法》是中华人民共和国的一部法律，旨在保障残疾人的基本权益，并促进残疾人康复、教育、就业等领域的发展。
2.社会福利机构：指为提供养老、康复、社会救助、福利、教育、培训、就业等服务而设立的非营利性组织或机构。
3.残疾程度评估：通过对残疾人进行身体、认知、精神和社交等方面的评估，确定其残疾程度的程度标准。
孤独症康复训练档案
河北省自闭症儿童康复救助中心贫困孤独症儿童康复救助申请审批表填表人：审核人：填表日期：1、此表由贫困孤独症儿童的法定监护人填写，一式三份，一份存入定点康复机构受助儿童档案，一份由项目地区残联留存备查，一份交省残联备案。
受助儿童监护人身份证复印件、家庭收入证明及诊断机构诊断证明由项目地区残联留存备查。
2、项目地区残联是指承担项目任务的康复机构所在地残联。
附表5-3贫困孤独症儿童康复救助登记表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：构留存备查，一份上报项目地区残联。
附表5-4贫困孤独症儿童康复救助项目统计汇总表填表单位（公章）：年度：年填表人：审核人：填表日期：填表说明：此表每年度填写一次，由定点康复机构填写，一式两份，一份由定点康复机构存档备查，一份逐级上报至省残联，由省残联汇总后上报中国残联康复部。
附表5-5救助卡封面：救封二：救助卡使用范围救助对象及救助原则：1.经卫生部门认定的诊断机构确诊的孤独症儿童；2.年龄3-6周岁；3.资助对象为符合条件的城乡有康复需求的贫困孤独症儿童，其中优先资助城乡低保家庭的贫困孤独症儿童。
救助标准：每人每年12000元康复训练经费。
第一页：省市县编号：第二——八页：封三：注意事项1．本卡仅限本人使用，不得转借；2．本卡仅用于到指定的定点康复训练机构接受训练；3．如需变更定点康复机构，需受训满半年并提前1个月告知项目地区残联，经项目地区残联确认备案后才能变更；4．本卡请妥善保管，一旦遗失请及时向定点康复训练机构挂失，凡原卡遗失期间发生的康复训练费用，原则上由本人自付。
封底：附件4贫困智力残疾儿童筛查和康复救助审批表填表说明：1.由社区（村）委会组织填写；项目地区残联留存，定点康复机构复印备案。
2.项目地区残联是指承担项目任务的定点康复机构所在市残联。
附件5残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封面：贫困智力残疾儿童抢救性康复项目救助卡封二：救助卡使用说明1、本救助卡为城乡贫困智力残疾儿童接受《残疾人事业专项彩票公益金贫困智力残疾儿童抢救性康复项目》救助的证明材料。
听力残疾康复训练档案
0-10岁贫困残疾儿童听力残疾康复训练档案姓名省市县（市、区）乡镇（街道）康复治疗同意书尊敬的患儿家长：您好|！康复训练是为了帮助患儿最大程度地恢复身体、社会生活能力。
为保证治疗正常开展，提高治疗效果，我们需要您积极配合遵从如下规定：1、如患儿患有先天性心脏病、癫痫、传染病、重度智力障碍等疾病，家长应事先告知，经协调可采用家庭康复，如未告知的话后果自负。
2、需要按康复训练计划在约定的时间接受康复训练。
3、因身体或者其它原因不能按时进行康复训练，需要提前通知经治医生。
4、康复训练时需要遵守康复训练计划，在专业人员指导下开展康复训练，以免发生不必要的损伤，避免康复秩序混乱。
5、非康复训练时间希望不要在康复训练区内逗留，也不要未经允许自行进行康复锻炼。
我们对非治疗时间所发发生的意外事件不承担责任。
6、康复训练时间可有一名家长陪同。
根据您的病情，患儿在康复训练时可能出现主要合并症包括：1、不慎跌倒发生骨折和撞伤；2、运动时出现体位性低血压、低血糖或高血糖反应；3、潜在心血管疾病发作；4、骨折内固额定患者的内固定钢板或螺钉松动脱落；5、训练后出现肌肉酸痛，关节肿胀，疲劳，痉挛等；其它：如果您对康复训练有疑问，想要拒绝或终止医生开立的康复训练项目，请务必与经治医生和治疗师充分沟通，以免造成不必要的治疗差错，贻误您的病情。
为了不影响您在住院期间的康复治疗和我们对您的服务，请您认真阅读了解上述情况，积极配合我们的工作，并签署康复训练同意书。
家长姓名：与委托人关系：委托训练项目：训练机构：训练登记2.“需要说明的情况”栏，填写表中需要进一步详细说明或未涉及到的与康复训练服务相关的内容。
训练评估训练评估续表2. 训练对象的初次、中期、末期三次评估，均需对三个领域13个项目进行整体评估计分。
3. 在进行训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等辅助器具。
训练计划训练记录情况填写一次。
评估与总结注：此表由康复医师在相应的栏目填写文字或在“□”中打√。
听觉言语及智力残疾少儿社区康复服务档案样表
表5编号：2272残疾人康复服务档案（2013年）姓名高xx安徽省xx市x县xx特殊教育学校全国残疾人康复工作办公室编制目录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使用说明残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求。
在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。
依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。
为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2006年-2010年）。
该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。
填写人员根据残疾人的实际情况在相应的□中划√或填写文字。
“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。
二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。
“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。
服务人员于每次服务后签名，并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。
内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。
“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应□划√并签名；“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应□划√和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。
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听力语言残疾儿童康复档案
姓名 ____________
省 _______________ 市___________________
康复机构名称 ______________________________________
康复训练的起止时间 _________ 年______ 月—日开始
________ 年 _____ 月____ 日结束
使用说明
为做好残疾人事业彩票公益金贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目的组织实施和业务管理，在总结以往康复训练档案基础上，根据新的任务要求
和项目管理工作的需要，制定了贫困聋儿残疾儿童康复档案，主要用于贫困贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目实施的监测、检查和督导。
档案内容涉及功能和效果评估、康复计划制定、康复服务记录等康复流程中的重要环节，对规范康复训练与服务，保质保量完成任务具有重要的意义，此将残疾儿童康复档案使用有关事宜作如下说明：
一、康复档案的使用及填写
（一）训练登记
筛选6周岁及以下、诊断明确、有康复潜力、有康复意愿、家长配合的贫困贫困聋儿残疾儿童，纳入贫困贫困聋儿残疾儿童抢救性康复项目任务，由具体负责的康复专业人员填写“训练登记”。
（二）训练评估
智力残疾儿童康复训练评估共7项，包括：听力、运动、感知、认知、生活自理、言语交流、社会适应能力七个领域。
各康复机构根据实际评估情况及时填写评估结果，原则上要求训练评估至少每季度进行一次。
（三）评估标准
评估结果（提高分数）为：本次评估得分-前次评估得分；
提高1分以上为“有效”；
提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”
（四）康复计划
根据功能和效果评估结果，由各类康复专业人员、贫困聋儿残疾儿
童家长、志愿者等组成康复小组，针对当前的主要障碍制定和调整康复计划，原则上要求康复计划制定、调整至少每季度年一次，由具体负责的专业人员作简要的记录。
（五）康复记录
由康复训练人员将训练的主要内容、训练中出现的问题及解决的办法等情况进行记录，原则上要求至少每月填写一次。
（六）年度评估、总结
“年度评估、总结”包括：效果评估、家长培训、家长对孩子康复的满意度等内容。
“效果评估”为：本年度末次评估得分-首次评估得分；“家长培训、家长对培训的满意度和对孩子康复的满意度”须有家长签名，由具体负责的专业人员将年度评估、总结情况及进一步康复的意见等及时填入档案。
二、康复训练档案使用的注意事项
（一）使用贫困聋儿残疾儿童康复档案是项目实施监测管理重要的措施，有利于促进康复服务的规范化开展，各定点康复机构要掌握档案的内容和使用方法，省残疾人康复工作办公室要指导定点机构统一使用。
（二）康复档案的填写要求及时、客观、准确，并妥善保管。
（三）希望各地在使用中注意收集有关的意见，并反馈至中国残联社会服务指导中心，以便进一步改进工作。
发现耳聋月龄：___ 是否有家族耳聋史：
□无
□有 与儿童关系 ______
平均听力损失：左耳 ___________ dB HL 右耳 dB HL
助听器配戴：□否 □是（开始配戴时间： —岁 个月）配戴耳：□左 □右 目前康复状
态：□机构康复 □家庭康复
□未接受康复
接受救助后家庭中有无专人陪伴康复 ：□无 □有 与儿童关系
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难
存在的主要问 题和困难
康复训练人员 签名:
年 月曰
训练登记
训练评估
听力损失及 康复情况 家庭经济状况
享受医疗保险
情况
□享受城镇居民基本医疗 □享受医疗救助 □无医疗保险
□享受农村合作医疗 □享受其他保险
户口 □农业户 类别 □非农业户
注：、各康复单位根据本单位使用的评估内容和方法进行评估，按实际得分填写
2 、评估标准
(1)提高分数=本次评估得分-前次评估得分。
(2)提高1分以上为“有效”提高分数占评估项目满分总分的15%以上为“显效”
康复计划
当前主要针对的问题 ：
康复训练计划（训练方案）:
负责人签名： 家长签名：
当前主要针对的问题 其他参加人员签名
康复训练计划（训练方案）:
当前主要针对的问题
康复训练计划（训练方案）:
当前主要针对的问题
康复训练计划（训练方案）:
康复计划（续）
负责人签名: 家长签名：
其他参加人员签名
日期：
年 月 日
日期： 年 月 日
负责人签名: 家长签名：
其他参加人员签名
日期：
年 月 日
负责人签名: 家长签名：
其他参加人员签名
日期:
当前主要针对的问题
康复训练计划（训练方案）:
负责人签名：其他参加人员签名：
家长签名：日期：年月
日
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）:
负责人签名：其他参加人员签名：
家长签名：日期：年月
日
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）:
负责人签名：其他参加人员签名
家长签名：
当前主要针对的问题：
康复训练计划（训练方案）：
日期：年月日
负责人签名: 家长签名：其他参加人员签名：
日期:
康复计划（续）
当前主要针对的问题 ：
康复训练计划（训练方案）:
康 复 记 录
负责人签名： 家长签名：
当前主要针对的问题
其他参加人员签名
日期：
年 月 日
康复训练计划（训练方案）:
负责人签名： 家长签名：
当前主要针对的问题
其他参加人员签名
日期：
年 月 日
康复训练计划（训练方案）:
负责人签名： 家长签名：
当前主要针对的问题
其他参加人员签名
日期：
年 月 日
康复训练计划（训练方案）:
负责人签名: 家长签名：
其他参加人员签名
日期：
年 月 日
注：可自行续加页
康复记录
评估与总结
1. 本年初次至末次评估提高分数
2. 儿童康复训练：□显效
□有效 3•参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次 4. 家长培训： □集中授课
5. 家长对培训工作的满意度：
□亲子冋训 □个别指导 □家庭辅导 □满意 □基本满意 □不满意 6.家长对儿童康复的满意度：
□满意 □基本满意 □不满意 7.进一步的建议和意见:
1. 本年初次至末次评估提高分数
2. 儿童康复训练：□显效 □有效
3•参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次
4. 家长培训： □集中授课
5. 家长对培训工作的满意度：
□亲子冋训 □个别指导 □家庭辅导 □满意 □基本满意 □不满意 6.家长对儿童康复的满意度：
□满意 □基本满意 □不满意 7.进一步的建议和意见:
1. 本年初次至末次评估提高分数 分
2. 儿童康复训练：□显效 □有效 □无效
3•参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动： 次
□亲子同训 □个别指导 □家庭辅导 □满意 □基本满意 □不满意
□满意 □基本满意 □不满意
年 月至 年 月
年度评估总结 家长签名: 负责人员签名: 评估总结日期:
分 □无效 家长签名:
负责人员签名: 评估日期: 年 月至 年 月 年度评估总结
分 □无效 家长签名:
负责人员签名: 评估日期: 年 月至 年 月 年度评估总结 4家长培训： □集中授课 5. 家长对培训工作的满意度： 6. 家长对儿童康复的满意度：
7. 进一步的建议和意见：。