江西省住院病历内涵质量评估标准
住院病历内涵质量(1111)
各家医院制定的病历评分标准
3
二级综合医院病历评价标准
• 适用于终末病历和运行病例质量评价 • 终末病历总评价总分100分，甲级>90分，乙级76
分-90分，丙级≦75分。
• 运行病历总分85分，甲级病历>77分，乙级病历
65分-77分，丙级病历≦ 65分。
30
日常病程记录（16分）
• 可作为日常病程记录的内容很多，但其主 要内容是围绕病情变化的观察、分析和处 理。好的病程记录能反映病人住院诊
疗的全过程，能体现医疗组的诊 疗思路和决策。
31
日常病程记录（16分）
•
•
（1）能较晰反映病人住院诊疗的全过程。
通过复习全部病程记录，能较清晰了解病人自 入院至出院，病情演变和诊疗的全过程，并且 能较清晰体现诊疗思路和决策过程；对各项诊 疗措施的实施及各项辅助检查结果记录及时并 有对异常结果的分析。
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8、会诊记录（5分）
（3）会诊医生按时会诊，并形成最后意见
•
•
为保证会诊质量，急会诊时会诊医生有困 难应立即请上级医生共同讨论，形成最后 意见；普通会诊时一次会诊不能形成最后 意见的（如仅提出补充相关检查的建议）， 应有随访，以求尽早形成最后意见。 若未形成针对会诊目的的最后意见或会诊 意见不正确，扣3分。
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日常病程记录（16分）
• 若明显的病情变化或重要的诊疗措施一次 未记录扣2分；缺少抗生素使用适应证或更 换原因的记录每次扣2分；主要辅助检查结 果异常，一次未记录扣2分，未作分析扣1 分。
33
日常病程记录（16分）
（2）对每次病情变化的发现、分析、处理 记录及时、有针对性、连续性，并能体 现三级医师负责制。 • 若病情变化记录的及时性、针对性、连续 性有缺陷，每次、每项缺陷扣1分。
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准医院住院病历书写质量评估标准（100分）说明（一）住院病历质量设百分制进行评价。
（二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。
（三）用于病历终末质量评估时：1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评分。
2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。
3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。
如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。
4、总分值为100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历； 89～70分为乙级病历； 69分以下为丙级病历。
处方点评细则及评分标准项目点评内容备注扣分及原因处方规格处方规格正确、各类处方区分明确（5分）内容完整规范1、处方楣栏填写齐全（10分）患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一项不完整扣2分）。
2、临床诊断（5分）无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。
3、药名正规，字迹清楚（5分）处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等代替）。
4、药物剂型清楚（5分）中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。
5、药物剂量、数量准确、清楚（5分）剂量应当使用公制单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)。
6、用法正确，必要时向患者交待清楚（10分）书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的字句。
处方字迹清楚，不得涂改。
如有修改，必须在修改处签名。
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于评价医疗质量、保障患者权益、促进医疗卫生工作的顺利开展具有重要意义。
因此，对住院病历的质量进行评价和监控是非常必要的。
本文将从完整性、准确性、规范性、及时性等方面，对住院病历的质量评价标准进行探讨。
首先，完整性是评价住院病历质量的重要标准之一。
完整的病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病情观察等内容。
其中，患者的基本信息应当准确无误，各项内容应当齐全，没有遗漏。
在病历书写过程中，医务人员应当严格按照规定的格式和要求进行记录，确保病历的完整性。
其次，准确性是评价住院病历质量的关键指标之一。
病历中的各项内容应当准确反映患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当科学合理。
在书写病历时，医务人员应当认真核实患者的病史资料，确保准确无误地记录在病历中。
同时，医务人员在进行诊断和治疗时，应当严格按照规范操作，确保诊断准确、治疗科学，避免病历中出现错误和遗漏。
其次，规范性是评价住院病历质量的重要内容之一。
规范的病历应当符合相关法律法规和医疗卫生行业的规范要求，书写清晰、字迹工整、内容完整、格式规范。
医务人员在书写病历时，应当按照规定的格式和要求进行书写，不得有涂改和错漏，确保病历的规范性。
最后，及时性是评价住院病历质量的重要标准之一。
病历应当及时记录患者的病情和治疗过程，医生的诊断和治疗方案应当及时更新。
在书写病历时，医务人员应当及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的及时性。
综上所述，完整性、准确性、规范性、及时性是评价住院病历质量的重要标准。
医务人员应当严格按照相关要求，认真负责地书写和管理病历，确保住院病历的质量，为患者提供安全、高效的医疗服务。
住院病历记录质量评估标准(2023版)
住院病历记录质量评估标准(2023版)住院病历记录质量评估标准 (2023版)简介本文档旨在制定住院病历记录质量评估标准，以确保病历记录的准确性、完整性和规范性。
本标准适用于所有医疗机构的住院患者病历记录评估，并将于2023年起生效。
目标本评估标准的目标是提高住院病历记录的质量，确保记录内容清晰、具体，减少错误和遗漏，为医疗质量评价与疾病诊断提供可靠依据。
评估要点1. 病历记录完整性：- 病历资料齐全，包含个人信息、住院患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果等重要信息。
- 相关医嘱、治疗方案、手术记录等必要内容完整准确。
- 有关会诊、转诊、出院等医疗行为的记录完整。
2. 病历记录准确性：- 所有记录准确客观，确保信息与实际情况一致。
- 医学术语使用准确，避免模糊、不明确的表达。
- 药物、剂量、用法使用准确明确。
3. 病历记录规范性：- 结构完整，包括首次病程记录、日常病程记录、手术记录、抢救记录等。
- 使用统一、规范的记录格式和标识，便于查阅和理解。
- 包括必要的签名、日期和时间，确保记录的可追溯性。
4. 病历记录保密性：- 严格遵守患者隐私和个人信息保护法律法规。
评估方法1. 委派专业人员进行住院病历记录质量评估。
2. 根据评估要点，对病历记录进行抽样评估。
3. 评估分为定性评估和定量评估两个层面，通过评分系统对记录质量进行评估。
4. 每个评估周期后，形成评估报告，包括评估结果和改进建议。
评估频率住院病历记录质量评估应每季度进行一次，以确保评估结果及时运用于医疗管理与改进。
改进措施根据评估结果，医疗机构应制定改进措施，并定期跟进改进情况。
定期组织培训、宣贯标准，提高医务人员的病历记录意识和能力。
总结住院病历记录是医疗质量评价和疾病诊断的重要依据，合格的记录质量对于医疗安全和医患沟通至关重要。
本评估标准的实施将有助于提高住院病历记录的质量和标准化水平，为医疗机构的健康发展提供有力保障。
以上为住院病历记录质量评估标准 (2023版) 的内容要点，请医疗机构在实施时综合考虑相关法规和具体情况做出适当调整和完善。
(4)住院病历内涵质量(5.5)
三、本次重修的主要内容
• 1 增加麻醉科医疗文书的评估。 • 2 将介入诊治的病历按外科系统的病历要求
纳入评估。 • 3 删去了“手术风险评估表”的评分。 • 4 分值调整。 • 5 “专科情况”的书写问题。 • 6 “修正诊断”的时限问题。
3
四、第Ⅱ评分系统内容诠释 1.主诉（5分）
内涵质量要点：
16
谢谢
17
4、“重要”或“次要”的症状或体征依据具体病 7
4.入院诊断（8分）
诊断正确
对病因学、临床病理学、解剖学或功能学 三方面表述均正确。
若：缺少一方面或一方面错误，扣2分； 若：一方面表述欠准确，扣1分。
书写疾病诊断
若书写症状学诊断，没有下加可能的疾病名 称，扣5分
修正诊断应尽早完成。 8
5.拟诊讨论（8分）
（探查的顺序、结果记录详细）
“手术处理步骤”记录具体、正确
（切除范围、修复重建方法记录详细）
△ “手术安全核查表”填写正确 、不漏项
15
12.麻醉记录及访视记录（10分）
一、麻醉记录单 麻醉方式选择正确 麻醉记录工整、正确 术中麻醉处理及时、正确
二、访视记录 术前、术后麻醉访视记录全面、正确 术前访视ASA分级正确 正确评估麻醉风险并有防范措施
有针对性 主要诊疗措施有可操作性
10
7.日常病程记录（15分）
总体要求：能反映患者诊疗全过程，以及医 疗组诊疗的思路和决策
具体要求： 对所施行的各项诊疗措施，包括各项辅助检
查的结果记录及时，并对异常结果有分析 对每次病情变化的发现、分析、处理记录及
时、有针对性、连续性 “上级医师查房记录”有上级医生的分析和
13ห้องสมุดไป่ตู้
住院病历质量评价标准
住院病历质量评价标准（试行）1说明一、本评价标准仅用于对医疗机构的住院病历质量评价，包括对环节和终末病历质量评价(对单份病历质量进行评价时使用一至十一部分评价标准，第十二部分“病案管理质量”只作为医院整体病历质量评分时的扣分项)。
二、对环节病历质量进行评价时，按评价标准查找病历中存在的缺陷，但不评定病历等级。
可先确定统一的病历抽取时间点再进行评价，例如：抽查手术患者手术后三天、非手术患者入院后五天的病历。
三、对终末病历质量进行评价时：（一）总分为800分，单项否决项目（评分表上“*”号注明）直接评为乙级病历或丙级病历，乙级病历每项减80分，丙级病历每项扣240分，扣完为止。
（二）其他项目按照评分标准进行评分。
（三）对每一项目扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。
如病案首页部分，标准分值为80分，在病案首页部分内的扣分累计最高可达80分。
（四）对复杂疑难病人病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的可加24～40分。
（五）病历等级根据所得分数划分确定:≥720分为甲级病历；＜720分、≥560分为乙级病历；＜560分为丙级病历。
2住院病历质量检查评分标准（共计800分）一、病案首页二、入院记录12三、病程记录345四、出院（死亡）记录五、辅助检查6六、知情同意书7七、医嘱单八、护理文书8九、书写基本要求9十、合理用药10十一、合理检查十二、病案管理（注：本部分只作为医院整体病历质量评分时的扣分项）11。
江西省病历质量评分标准1989
10
一项不全扣0.5分
考 入院记录 同住院病历（六大项），但要重点突出，简明扼要
10
评
项
①一般项目:含姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期时刻、记录日期时间、病史叙述者、可靠
目 住院记录 程度；②病史:含主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；③体格检查；④其他检查结果；⑤摘要；⑥初步诊断，签全
15
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
名
病程记录
①病程记录时间（年月日时分）；②首次病程记录包括诊疗计划；③病情变化（含诊断修改补充）；④特殊检查结果，诊疗 措施和效果；⑤上级医生意见；⑥会诊记录；⑦术前后记录；⑧转科记录；⑨交接班记录；⑩死亡记录
20
其他记录
①术前小结；②麻醉记录；③手术记录；④护理记录（特殊护理、重病护理、术后特别护理、出入量记录）；⑤各项检查报 告；⑥医嘱单；⑦三测单
科室:
患者姓名:
病历号:
江西省病历质量评分标准（1989.10）
病案记录人:
住院医师:
主治医师:
考评内容
主（副）任医师: 标准分 扣分
备注
首页
科别、病室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住院次、工作单位、家庭住址、可做随诊联系 亲友
10
一项不全扣0.5分
出院小结
入出院时间、出院情况及出院医嘱、转科日期、入院诊断、出院诊断、并发症、药物过敏反应、诊断日期、特殊登记、手术 情况、诊断符合情况、曾否抢救及输血情况、尸检情况、各级医生签名
10
准确性
①文字、医学术语、标点符号、简写、图案表达准确；②内容归档准确、规范；③诊断准确，完全符合（入出院第一诊断符 合），大致符合（非第一诊断符合），不符合；④治疗合理、大致合理、不合理
住院病历书写质量评估标准
住院病历书写质量评估标准评估住院病历书写质量的标准如下：病案首页：如果主要诊断选择错误，未填写医院感染或药物过敏，或者血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误，则扣10分。
如果没有科主任或主（副主）任医师签字，则也会扣分。
入院记录：如果没有入院记录或由实医师代替住院医师书写入院记录，则视为无入院记录。
如果入院记录未在24小时内完成，无主诉，主诉描述有缺陷，现病史描述有缺陷，或主诉与现病史不符，则会扣分。
如果没有既往史、家族史、个人史，没有体格检查，体格检查记录有缺陷，辅助检查或专科检查未记录，初步诊断或确定诊断书写有缺陷，或缺少住院医师、主治医师签字和确诊日期，则也会扣分。
病程记录：如果首次病程记录中没有病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，则会扣分。
如果患者入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录，则也会扣分。
其他记录：如果医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录，未完成转出、转入记录或无转出、转入记录，对危重症者不按规定时间记录病程，疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录，抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字，中等以上手术无术前讨论记录，新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认，无麻醉记录，手术记录未在术后24小时内完成，无手术记录，植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中，无死亡抢救记录，抢救记录未在抢救后6小时内完成，缺死者家属同意尸检的意见及签字记录，对病情稳定的患者未按规定时间记录病程，无阶段小结，治疗或检查不当，病情变化时无分析、判断、处理及结果，检查结果异常无分析，判断，处理的记录，或重要治疗未做记录或记录有缺陷，则会扣分。
单项否决的情况包括：医疗信息未填写（指空白首页）、传染病漏报、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
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注：1、该评分表宜用于住院时间不少于7天且有科间会诊的病历；外科病历还必须为经手术治疗的病例。
2、每项扣分不超过该项的标准分；
3、会诊记录查科间会诊记录，若有多次科间会诊记录，查其中第一次会诊记录单；
4、若有多名上级医师查房记录，查其中最高职称的上级医师查房记录；
5、病历中若同时有“术前小结”、“术前讨论”记录者，评分项目为“术前讨论”；不需作术前讨论的病例，评分项目为“术前小结”；
6、该病历若为非死亡病例，评分项目为“出院记录”，若为死亡病例则评分项目为“死亡记录”和“死亡讨论记录”；
7、第十、十一、十二项为外科系统病历检查项目，其最后得分为：100分—扣分总和；内科系统病历最后得分为：（100分—扣分总和）÷。