神经内科大病历模版

住院病历

姓名籍贯

性别现住址

年龄工作单位

民族入院日期

婚否病史采集日期

职业陈述者

主诉:

现病史:

既往史:平素健康状况:良好一般较差

曾患疾病与传染病史

预防接种史

过敏史无有过敏原: 临床表现:

外伤史

手术史

系统回顾:

呼吸系统: 反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗

循环系统: 心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥

黑便 便血 黄疸

泌尿系统:腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿

造血系统:乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛

代谢及内分泌系统:食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能改变 闭经

肌肉骨骼系统:游走性关节痛 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩

神经系统:头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常

个人史 出生地:

从事工作:

地方病地区居住情况:

性生活史:

嗜烟(无 有)约_____年,平均_____支／日。戒烟(未 已)约_____年

嗜酒(无偶有 经常) 约_____年,平均_____两／日

其她:

婚姻史:结婚年龄

配偶情况

月经史:初潮年龄月经周期（天）

行经期（天）末次月经时间(LMP)或绝经年龄 初潮___岁 每次持续____ 天 末次月经日期________ 绝经年龄___岁 周期

_____天

经量(少 一般 多) 痛经(无 有) 经期(规则 不规则)

生育史:(有／无)子 个 女 个

妊娠_____次 顺产____胎 流产____胎 早产____胎 死产____胎 难产及病情:

家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)

父:健在患病已故死因

母:健在患病已故死因

兄弟姐妹: 子女及其她:

体格检查

T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg

一般情况:发育:正常不良超常营养:良好中等不良恶病质

体型:消瘦肥胖

面容:无病容急性慢性病容其她:

表情:自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋

体位:自主被动强迫( ) 步态:正常不正常( )

神志:清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄

配合检查:合作不合作

皮肤黏膜:色泽:正常潮红苍白发绀黄染色素沉着

皮疹:无有(类型及分布)

皮下出血:无有(类型及分布)

毛发分布:正常多毛稀疏脱落(部位)

温度与湿度:正常冷干湿弹性:正常减退

水肿:无有(部位及程度) 肝掌:无有

蜘蛛痣:无有(部位数目) 其她:

全身浅表淋巴结:全身浅表淋巴结:无肿大肿大(部位及特征)

头部:

头颅:大小:正常大小畸形:无有(尖颅方颅变形颅)

其她异常:压痛包块凹陷(部位)

眼:眉毛:稀疏(无有) 脱落(无有) 倒睫(无有)

眼睑:正常水肿下垂挛缩结膜:正常充血水肿出血

角膜:正常异常(左右)

眼球:正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)

巩膜:无黄染有黄染角膜:正常异常(左右)

瞳孔:等圆等大不等左_____mm,右_____mm

对光反射:正常迟钝(左右) 消失(左右)

耳:耳廓:正常畸形耳前瘘管其她: (左右)

外耳道分泌物:无有(左右性质)

乳突压痛:无有(左右) 听力粗试障碍:无有(左右)

鼻:外形:正常异常( ) 其她异常:无有(鼻翼扇动分泌物) 鼻窦压痛:无有(部位: )

口:口唇:红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜:正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口:正常异常(肿胀脓性分泌物)

舌:正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)

齿龈:正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线

齿列:齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—

扁桃体:无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物)

咽:(无充血充血淋巴滤泡增生) 声音:正常嘶哑

颈部:抵抗感:无有气管:正中偏移(向左向右)

颈静脉:正常充盈怒张肝颈静脉回流征:(阴性阳性)

颈动脉搏动:正常增强一侧减弱(左右)

甲状腺:正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬

其她异常:压痛震颤血管杂音

胸部:胸廓:正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸

膨隆或凹陷(左右) 心前区膨隆胸骨叩痛

乳房:正常对称异常:左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)

肺脏:视诊:呼吸运动正常异常:左右(增强减弱)

肋间隙:正常增宽变窄(部位: )

触诊:语颤正常异常:左右(增强减弱)

胸膜摩擦感: 无有(部位: )

皮下捻发感: 无有(部位: )

叩诊:正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图) 过清音鼓音

肺下界肩胛线:右_____肋间,左_____肋闻

锁骨中线:右______肋间,左_____肋间

腋中线:右______肋间,左_______肋间

移动度:右______cm, 左_____cm

听诊:呼吸规整不规整

呼吸音正常异常(性质、部位描写: ) 啰音无有干性:鼾音哨笛音

湿性:粗中细湿啰音捻发音

语音传导正常异常:减弱增强(部位: )