神经内科大病历
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3（4（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1力。
（2]、不自主运动。
复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（Hoffmann）征、奥本汉姆（Oppenheim）征、巴彬斯基（Babinski）征、戈登（Gordon）征、卡达克（Chaddock）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（Kernig）征、布鲁辛斯基（Brudzinski）征。
神经系统检查1．精神状态2．颅神经（1）嗅神经8脉：静脉=1：3，反光增强，有静脉交叉压迹。
瞬目反射存在（3）动眼神经、滑车神经、展神经睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及眼球震颤，瞳孔等大，直径2．5mm，等圆，直接、间接光反应均存在，调节反射好。
（4）三叉神经右面部痛觉消失，触觉减退；左面部痛、触觉存在，颞颊部无肌萎缩，颞肌、咬肌肌力好，张口下颌无偏斜，角膜反射存在，下颌反射正常。
（5）面神经两侧面部对称，无面肌痉挛，露齿时右侧鼻唇沟变浅，鼓颊右侧漏气，额纹两侧对称，双眼闭合好，舌前2/3味觉正常。
神经内科病历汇报
神经内科病历汇报一、患者基本信息姓名：XXX性别：女年龄：65岁住院号：XXXX二、主诉患者主诉右侧肢体无力、麻木XX月余。
三、病史摘要患者于XX月前无明显诱因出现右侧肢体无力、麻木，伴有头晕、恶心，无呕吐，无视物旋转。
当时未予重视，症状持续存在。
XX天前患者症状加重，出现右侧肢体活动不灵，不能持物，遂来我院就诊，门诊以“脑梗死”收入我科。
四、体格检查T：36.5℃P：72次/分R：18次/分BP：130/80mmHg神清语利，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，颈软无抵抗。
右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），左侧肢体肌力5级。
右侧肢体浅感觉减退。
余神经系统检查未见明显异常。
五、辅助检查头颅CT示：左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
心电图示：窦性心律，正常心电图。
血糖、血脂、肝肾功能等均未见明显异常。
六、诊断与鉴别诊断1. 诊断：左侧基底节区脑梗死2. 鉴别诊断：与脑出血、脑栓塞等疾病相鉴别。
七、治疗方案与原则1. 改善脑循环：给予丹参多酚酸盐注射液静滴，改善脑循环。
2. 营养脑细胞：给予胞磷胆碱钠胶囊口服，营养脑细胞。
3. 抗血小板聚集：给予阿司匹林肠溶片口服，抗血小板聚集。
4. 调脂稳定斑块：给予阿托伐他汀钙片口服，调脂稳定斑块。
5. 康复训练：待患者病情稳定后，尽早进行康复训练，促进肢体功能恢复。
6. 健康教育：对患者进行健康教育，指导其低盐低脂饮食，戒烟限酒，保持情绪稳定。
八、讨论与分析患者老年女性，因右侧肢体无力、麻木XX月余入院。
体格检查发现右侧肢体肌力4级，肌张力正常，腱反射（++），右侧肢体浅感觉减退。
头颅CT示左侧基底节区低密度影，考虑脑梗死。
结合患者病史、体征及辅助检查，诊断左侧基底节区脑梗死明确。
治疗方案上给予改善脑循环、营养脑细胞、抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗措施，并待患者病情稳定后尽早进行康复训练。
健康教育方面指导患者低盐低脂饮食、戒烟限酒、保持情绪稳定等。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
神经内科脑梗塞死亡病历模板
神经内科脑梗塞死亡病历模板
主诉病史
主诉：突发左侧肢体乏力8天。
现病史：入院前8天无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为无法行走。
左手无法持物，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，无意识障碍等不适，症状持续10余个小时后，左侧肢体乏力稍有好转，搀扶可行走，左手可持轻物，初未重视未诊治，上述症状仍持续存在，遂就诊我院。
查体辅查
查体：生命征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
神经系统查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；双眼睑无肿胀、下垂，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟等浅，伸舌尚居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常；左上肢体肌力5-，左下肢体肌力4，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称等扣++，左侧指鼻试验不稳，右侧指鼻试验稳准，rombers睁、闭眼试验欠配合，直线行走欠配合，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈无抵抗，布氏征阴性，吞咽饮水试验阴性。
辅助检查：头颅+胸部ct：
1、右侧丘脑略低密度影，梗塞灶建议行MRI检查；
2、右侧颞叶可疑低密度灶，脑沟部分容积效应？梗塞灶？
3、脑萎缩
4、双肺叶炎性病变可能，建议抗炎治疗后复查。
诊断处理
诊断：脑梗塞，肺部感染治疗：急诊已予抗感染，目前暂予抗血小板、调脂、改善脑代谢等处理。
随访讨论
入院后完善相关检查，如头颅MRI提示右侧基底节区及右侧枕叶异常信号，考虑脑梗死。
治疗上予抗血小板、调脂、营养神经、抗感染、化痰、改善循环等处理后症状明显改善后出院。
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科大病历书写规范
主诉：糖尿病症状几天。
现病史：患者缘于起病时间无明显诱因出现糖尿病症状，烦渴，饮水量增多，每日饮水量约几ml、尿量明显增多，每日尿量约几ml，夜尿几次，无心悸、手抖、出汗、意识障碍，无肢体麻木、疼痛、间歇性跛行，无视力模糊、眼花。
无麻木、针刺、灼热、踏棉花感、肌力减弱、感觉减退，无少汗、多汗、无腹胀、腹泻便秘交替，无尿失禁、尿潴留，无持续性心动过速、体位性低血压，无皮肤、外阴瘙痒。
曾于就诊医院名称查空腹血糖为0000mmol/l，OGTT2小时血糖0000mmol/l，尿糖,诊断为2型糖尿病，给与治疗选择治疗，上述症状好转。
为进一步检查和治疗而入院。
患者自发病以来精神状态精神状态良好，体力情况正常，食欲食欲食量亢进，睡眠正常，小便正常，大便无异常。
体重于时间减轻几kg。
既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咯血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿、高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、暧气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、黑便史史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多、颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下瘀血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形、性功能改变、第二性征变化、性格的改变，肥胖的改变，无营养障碍、多饮、多食、视野障碍史，无皮肤色素沉着、毛发分布异常。
运动骨骼系统：无红、肿、热、痛、活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛、瘫痪史。
个人史：生于新疆乌鲁木齐市，久居本地，曾于时间在地名疫区工作，生活数值年，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。
婚育史：未婚。
家族史：否认家族性遗传病史。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文以下是为您生成的一篇关于神经内科病历书写范文的作文，希望能满足您的需求：---# 神经内科病历书写范文在医院的神经内科，每一份病历都像是一部迷你的医疗纪录片，记录着患者的病情起伏和治疗过程。
今天，我就来给您详细讲讲一份神经内科病历的书写门道。
先来说说患者的基本信息。
这部分就像是影片的开场介绍，要把患者的姓名、年龄、性别、联系方式等写清楚。
比如有位患者叫老王，今年 55 岁，是个乐呵呵的大叔。
接下来是主诉。
这可是病历的核心线索，得让医生一下子就明白患者为啥来看病。
就拿老王来说吧，他的主诉是“右侧肢体麻木无力 3 天”。
这简单的几个字，背后可藏着大问题呢。
然后是现病史。
这部分就像是电影的详细情节，要把患者症状出现的时间、诱因、发展过程、伴随症状等等都描述得清清楚楚。
老王 3天前早上起床时，突然感觉右边身子不对劲，胳膊腿儿都使不上劲儿，还有点儿麻麻的。
一开始他没当回事儿，以为是睡觉压着了。
可过了几个小时，症状不但没减轻，反而越来越严重，连走路都有点儿困难了。
这可把老王吓坏了，赶紧来医院了。
在描述现病史的时候，还得注意患者的症状变化。
比如说老王的麻木无力感是逐渐加重的，还是有过短暂的缓解。
他有没有头痛、头晕、恶心、呕吐这些伴随症状。
还有他这几天的饮食、睡眠、大小便情况，都得一一记录。
再说说既往史。
这就像是回顾患者的过去，看看有没有什么旧病会影响这次的病情。
老王有高血压病史 10 年了，一直吃着降压药，血压控制得还算稳定。
但他爱抽烟，一天得抽一包，这可不好，医生在病历里都得重点标注出来。
个人史和家族史也不能忽略。
老王是个工人，平时工作挺辛苦的。
他不喝酒，但抽烟的习惯得改改。
家族里，他父亲有过脑卒中，这可是个重要的遗传因素。
体格检查就像是给患者做一次全面的“体检”。
从生命体征到神经系统的详细检查，都要仔仔细细地记录下来。
老王的血压有点高，150/95mmHg。
右侧肢体的肌力明显下降，肌张力也有点高。
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住院病历
姓名 性别 年龄 民族 婚况 职业 张金斗 男 73 汉 已婚 干部 病史叙述者 出生地 现住址 工作单位 入院时间 记录时间 张爱民 河北省唐山市
河北省唐山市德源里
415-3-102
市教委
2014年03月30日14时53
分
2014年03月31日08时30
分
与患者关系 儿子
主诉：突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。
现病史： 患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利，及
右侧肢体活动不利，表现为言语欠流利，讲话笨拙，但能理解家人讲
话，右上肢不能抬举，右下肢不能承重站立，无头痛、头晕，无恶心、
呕吐，无视物模糊及视物成双，无饮水呛咳、及意识障碍，上述症状
不缓解，遂急来我院急诊，查头CT示左侧丘脑出血破入脑室，予“甘
露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点，随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治。
患者自发病以来无发热，无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。
过去史：患者既往“脑积水”病史20余年，10年前因“头疼”入院，
神经外科建议行“脑脊液分流术”，患者拒绝，头疼好转后出院；高
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血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，未系统诊治；“冠心病”
病史1年，平素口服“硝酸甘油等药物（具体剂量不详）；“肾盂肾
炎”病史1年，曾入院治疗，病情好转后出院；“湿疹”病史1年，
遗留双下肢局部色素沉着；否认糖尿病病史；否认肝炎、结核、伤寒、
疟疾等传染病病史；3年前行“痔疮手术”；否认外伤及输血史；否
认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾：
呼吸系统：未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗，否认与
肺结合患者密切接触史等。
循环系统：偶有心悸、胸闷，未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕
厥、水肿，高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，否认动脉硬
化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统：未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、
便秘等。
泌尿系统：既往“肾盂肾炎”病史1年，偶有尿频、尿急、尿痛，未
见水肿、排尿不畅或淋沥，尿色略黄，否认肾毒性药物应用史，否认
铅、汞等化学物接触或中毒史，否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播
史。
造血系统：未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、
骨骼疼痛，否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢：未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、
多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发
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异常、第二性征改变等。
肌肉骨骼系统：右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见关节肿痛、肢体麻
木、肌肉萎缩、痉挛等。
神经精神系统：反应迟钝，右侧肢体瘫痪，肌力3-级，未见头痛、
失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、
性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区及牧区。起居
及饮食规律。吸烟每天一包，少量饮酒。否认工业毒物、粉尘及放射
性物质接触史。否认性病及冶游史。
婚姻史：26岁结婚，爱人已故，育有1子1女，子女体健。
家族史：否认家族传染病、遗传病史。
体格检查
T：36.7℃ P：76次/分 R：18次/分 Bp：176/98mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，被动体位，
查体欠合作。
皮肤：双下肢可见片状色素沉着，弹性差，无水肿、紫癜、多汗，无
皮下结节 。
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淋巴结：周身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官：
头颅：大小、形状正常，无外伤或疤痕。头发花白，分布均匀。
眼部：两侧眼球对称，无突出，角膜透明，结膜无充血，巩膜无
黄染。余见神经系统检查。
耳部：耳部无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。
鼻部：外观无异常，鼻腔通畅，无溢液，鼻甲无肥大，鼻中隔无
偏曲，嗅觉存在，鼻窦无压痛。
口腔：口唇色泽较暗淡，口腔粘膜无溃疡，牙龈无出血，扁桃体
无肿大，咽部无充血，舌质红，厚腻舌苔。
颈部：颈软，无静脉怒张，喉头及气管居中，甲状腺不肿大。未闻及
血管杂音。
胸部：胸廓左右对称，呼吸动度一致。触觉两侧语颤均等，无增强或
减弱。未见肿块或血管扩张。
肺脏：两肺扣清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音及胸膜
摩擦音。
心脏：心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处，心浊音界不扩大，
心率78/min，律齐，各瓣音区未闻及杂音。
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右(cm) 肋间 左(cm)
2.0 Ⅱ 2.5
3.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.5
Ⅴ 8.0
锁骨中线距前中线9 cm.
腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线
第五肋间，肝、脾区无叩击痛，双肾未触及；无移动性浊音，肠鸣音
活跃，7～8/min。
外阴及肛门：外生殖器发育正常，睾丸不肿大，无压痛。肛门无外痔、
肛裂。
脊柱四肢：脊柱无畸形或叩击痛，两侧肢体关节无红肿及运动障碍，
桡动脉搏动正常，股动脉及肱动脉无枪击音。余见神经系统检查。
专科情况
一般检查：表情自如，被动体位，欠合作。意识清楚。言语欠清
晰。定向力正常，记忆、计算、理解、判断均迟钝。头颅大小正常，
无畸形，无其他异常，无压痛、颅缝分离、凹陷，扣诊无破壶音，听
诊无血管杂音。脊柱正常，无压痛、活动受限等。颅神经查体：Ⅰ
嗅觉：正常。Ⅱ视神经：视力粗测正常，视野正眼底视乳头边界清晰，
无出血及渗出。Ⅲ Ⅳ Ⅵ 动眼神经、滑车神经、外展神经：眼裂等
大，无睑下垂，眼球运动灵活，瞳孔正大等圆，左3.0ｍｍ 右3.0
ｍｍ,对光反射直接间接均灵敏， 调节反射存在，无眼震、复视、斜
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视。 Ⅴ 三叉神经 感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜，
咀嚼肌有力，角膜反射存在。右侧鼻唇沟浅，右侧口角低垂，皱额相
等，示齿不对称，鼓腮漏气，口哨不能，无面肌抽搐，舌前味觉正常。
Ⅷ 听神经 听力正常，无耳鸣，Rinne试验：左 气导＞骨导，右
气导>骨导，Weber试验：居中。Ⅸ Ⅹ 舌咽、迷走神经 发音正常，
悬雍垂居中，咽反射存在。吞咽正常。Ⅺ 幅神经 转颈有力，耸肩有
力。Ⅻ 舌下神经 伸舌偏向右。运动系统：肌容正常，无不自主运动，
肌张力正常。肌力：左上肢 近端 5级 远端 5级 左下肢 近端 5级
远端 5级 右上肢 近端 3-级 远端3-级 右下肢 近端 3-级 远端3
-级，共济运动不能合作，闭目难立征不能合作。步态由于卧床不能
查。感觉系统：痛温觉正常，震动及位置觉正常，实体觉正常。反射
系统：浅反射，腹壁反射正常，提睾反射正常；深反射：桡骨膜反射
右( ++ )左( ++ )，肱二头肌反射：右( ++ )左( ++ )，肱三头肌反
射：右( ++ )左( ++ )，膝反射：右( ++ )左( ++ )；跟腱反射：右
( ++ )左( ++ )；椎体束征：Hoffmann征：右(- )；左(- ) Babins
ki征：右(+ )； 左(+)， Oppenhein征：右( -)；左(- ) Gordon
征：右(- )； 左(-+) Chaddock征：右(- )；左(+)；脑膜刺
激征：颈项强直：无，Kernig征：阴性 Brudzinski征：阴性。自
主神经：无异常出汗。皮肤划痕实验呈正常反应。大小便正常。
辅助检查
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头CT（2014-3-30，唐山工人医院，1000162182）示：左侧丘脑
高密度影，破入脑室，脑积水，脑萎缩。
摘要
患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。既往“脑
积水”病史20余年；高血压病史5年，血压最高达200/100mmHg，
未系统诊治 “冠心病“病史1年；“肾盂肾炎”病史1年。查体：
Bp 200/100mmHg，神情，反应迟钝，言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右侧
肢体肌力3-级，右侧病理征（+）。头CT示：左侧丘脑高密度影，破
入脑室，脑积水，脑萎缩。
出院诊断: 定位：左侧丘脑、脑室
1、 定性：血管出血性
2、 初步诊断：脑出血
脑积水
高血压病3
级（极高危）
主治医师签名： 冠状动脉性
心脏病
肾盂肾炎
阚凤杰/
陈国娟
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
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获，努力就一定可以获得应有的回报）